腰椎骨折伴不全癱患者的護(hù)理chafang

1、病例分析,23床張水香，女，47歲，因“高處墜落致雙下肢疼痛、畸形、破口流血2小時(shí)余”于1月17日入院。神志清楚，重度貧血貌，腰背部疼痛，雙踝可見(jiàn)多處破口流血伴骨質(zhì)外露，雙下肢肌力感覺(jué)減退，末梢血供欠佳，指測(cè)血糖24mmol/L。DR示：雙側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折，腰2、3壓縮性骨折，右3/5后肋骨折。診斷為：1、多發(fā)傷①雙脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折②L2、3椎體爆裂性骨折伴不全癱；2、精神分裂癥；3、糖尿病。急診在全麻下行雙脛腓骨中

2、下段開放性粉碎性骨折清創(chuàng)復(fù)位支架外固定+植骨術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、預(yù)防感染、消腫止血、監(jiān)，,病例分析,控血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。1月19日患者生命體征平穩(wěn)，血糖相對(duì)穩(wěn)定，腰背部疼痛仍明顯左下肢淺感覺(jué)仍消失，活動(dòng)減弱，醫(yī)囑予以拔除留置尿管、切口引流管，雙小腿敷料干燥，支架外固定持續(xù)，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。CT示：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，右側(cè)肋骨骨折，腰2、3椎體爆裂性骨折伴椎管狹窄及左側(cè)椎板

3、骨折。患者于1月28日在局麻下行左胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體約350ml，水柱波動(dòng)明顯。患者血糖控制不佳，1月30日加用口服藥控制血糖。2月2日醫(yī)囑予拔除胸引管，敷料干燥，雙下肢支架固定中，腰背部活動(dòng)受限。,病例分析,病情相對(duì)穩(wěn)定后于2月7日在全麻下行L2、3爆裂性骨折伴椎管狹窄釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定+椎管減壓+植骨術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、止血、脫水、輸血等對(duì)癥治療，患者腰背部敷料干燥，引流管及尿管在位通暢，雙下肢肌力一

4、級(jí)。術(shù)后第二天吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給于護(hù)胃、止血、消腫、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理?；颊攥F(xiàn)重度貧血貌，恢復(fù)較慢，加強(qiáng)護(hù)理，以康復(fù)治療為主。,護(hù)理問(wèn)題：,1，疼痛2，有發(fā)生氣胸的可能3，有引流失效的危險(xiǎn)4，有感染的危險(xiǎn)5，排尿模式改變6，潛在并發(fā)癥：低血糖、腦脊液漏7，體溫過(guò)高,護(hù)理問(wèn)題：,8，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9，軀體移動(dòng)障礙10，潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、廢用性綜合征11，有便秘的可能12，知識(shí)

5、缺乏13, 自理能力缺陷14，不依從行為,P1：疼痛（1月17日）I1：1、密切觀察患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、為患者創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境，取舒適的體位，分散患者的注意力，如聽音樂(lè)看電視等。3、保持情緒穩(wěn)定，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，注意觀察療效和有無(wú)不良反應(yīng)。5、移動(dòng)患者和進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免加重病人的疼痛。O1：1月

6、21日患者訴疼痛癥狀緩解。,P2：有發(fā)生氣胸的可能（1月28日）I2：1、保持引流管通暢，外出檢查時(shí)應(yīng)夾管并妥善固定，嚴(yán)格按照無(wú)菌要求更換水封瓶。2、提供舒適的休息環(huán)境，以臥床休息為主。3、給予高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，以免大便用力使胸膜腔內(nèi)壓力升高。4、一般無(wú)明顯呼吸困難時(shí)不需吸氧，呼困明顯者給予吸氧，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰深呼吸。4、必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。O2：患者1月27日CT檢查

7、示兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，會(huì)診后于28日行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，抽出血性液體約350ml，水柱波動(dòng)明顯。2月1日換水封瓶后未引出明顯液體，2月2日遵醫(yī)囑拔除胸引管，敷料干燥，未訴不適。,P3：有引流失效的危險(xiǎn)（1月17日）I3：1、保持引流管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時(shí)的擠壓引流管，防止堵塞。密切觀察引流液的顏色性質(zhì)量并記錄。術(shù)后24小時(shí)仍有新鮮血或大量無(wú)色液體流出，提示有活動(dòng)性出血或腦脊液漏的可能

8、，告知醫(yī)生及時(shí)處理。3、根據(jù)引流液的量決定拔管時(shí)間，搬動(dòng)病人時(shí),應(yīng)先夾住引流管，以免牽拉脫落。4、按無(wú)菌要求定期更換引流裝置。O3：患者于1月19日拔除切口引流管。,P4：有切口感染的危險(xiǎn)（1月17日）I4：1、術(shù)后酌情使用抗生素，必要時(shí)使用白蛋白，注意用藥后的毒副作用。2、嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求換藥和定期更換引流袋。術(shù)后密切觀察切口敷料情況,如有滲濕應(yīng)及時(shí)給予更換，保持敷料的清潔干燥，防止切口感染。3、監(jiān)測(cè)體溫變化，密切關(guān)

9、注感染征象。4、控制探視，減少外源性感染因素。O4：1月21日患者未發(fā)生感染。,P5：排尿模式改變（1月17日）I5：1、保持尿管通暢，妥善固定，防止折疊受壓、扭曲，防止逆流。2、不定時(shí)的擠壓尿管，防止堵塞。密切觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)。3、鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量達(dá)到2000ＭＬ以上。4、給予一天兩次的會(huì)陰擦洗。按無(wú)菌要求定期更換引流裝置。O5：患者于2月19日拔除尿管，小便自解。,P6：潛在并發(fā)癥：低血糖（1月17

10、日）I6：1、密切監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察有無(wú)低血糖癥狀如心悸、出汗、軟弱無(wú)力、饑餓感、抽搐、昏迷。2、發(fā)生低血糖應(yīng)立即補(bǔ)充糖分。輕癥神清者，可給予糖水、含糖飲料或餅干、面包等。病情重、神志不清者，應(yīng)立即給予靜脈注射50%葡萄糖40~60ml，或靜滴10%葡萄糖液。清醒后改為進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷。3、告知病人家屬不能隨意更改或增加藥物劑量，告知發(fā)生低血糖的誘因、癥狀及應(yīng)對(duì)措施。病人應(yīng)隨身攜帶餅干、糖塊以及時(shí)食用。飲食要定時(shí)定量

11、。O6：2月10日患者現(xiàn)未發(fā)生低血糖。,P7：潛在并發(fā)癥：腦脊液漏（2月7日）I7：1、術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)。手術(shù)當(dāng)日盡量減少搬動(dòng)病人，以利于壓迫止血。2、 密切觀察生命體征及病情變化，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并做好記錄。3、保持各種管道通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，如有大量無(wú)色液體流出提示有腦脊液漏,通知醫(yī)生及時(shí)處理。取頭低足高位、解除引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)、避免增加負(fù)壓等因素、預(yù)防感染。O7：2月13日患者現(xiàn)未發(fā)生腦脊

12、液漏，切口引流管已拔除。,P8：體溫過(guò)高（1月18日）I8：1、注意保暖，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予以降溫措施。2、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般每天三次，高熱患者每天六次，連續(xù)測(cè)量三天正常后改為每天一次。3、患者臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)加床欄或保護(hù)性約束，高熱驚厥時(shí)防舌咬傷，及時(shí)配合醫(yī)生處理，注意安全。4、保持床單元和皮膚的清潔干燥，提供舒適的休息環(huán)境，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分。O8：1月23日患者現(xiàn)體溫正常。,P9：有皮膚完整性受損的危

13、險(xiǎn)（1月17日）I9：1、保持床單位清潔干燥平整，q2h軸線翻身。 2、保持皮膚清潔干燥完整，避免用力擦、搓，避免物理、化學(xué)刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、向家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。4、指導(dǎo)正確使用便器，要抬高病人臀部，不可強(qiáng)行塞入、拖出。放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止皮膚擦傷。 6、長(zhǎng)期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。O9：1月21日患者皮膚完好無(wú)破損。,P10：軀

14、體移動(dòng)障礙（1月17日）I10：1、提供舒適的休息環(huán)境，保持病人舒適體位。2、注意軸線翻身，每2小時(shí)1次。移動(dòng)患者時(shí)注意安全，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確。 3、做好生活護(hù)理，指導(dǎo)家屬正確使用便盆。 4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 5、保持肢體功能位置，指導(dǎo)家屬行肢體按摩。 6、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘O10：患者2月10日能在家屬協(xié)助下翻身。,P11：潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎（1

15、月17日）I11：1、置空調(diào)房間，保持室溫18~22攝氏度，濕度50~70%，每日通風(fēng)。2、保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背 。 3、指導(dǎo)患者行有效的咳嗽，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸及吹氣球等，以增加呼吸肌的肌力和耐力，增加肺活量。4、做好清潔衛(wèi)生和口腔護(hù)理，多飲水。O11：1月22日患者現(xiàn)未發(fā)生墜積性肺炎。,P12：潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成（1月17日）I12：1、嚴(yán)格交接班，密切觀察雙下肢肌力感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況、末稍血供、肢端顏色

16、溫度脈搏疼痛程度，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、鼓勵(lì)患者足趾多做主動(dòng)活動(dòng)，多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。 3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。O12：1月22日患者現(xiàn)未發(fā)生下肢深靜脈血栓。,P13：潛在并發(fā)癥：廢用性綜合征（1月17日）I13：1、平臥硬板床，注意軸線翻身，保持雙下肢功能位。2、常常翻身檢查受壓部位，預(yù)防長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的褥瘡和幾種畸形。 3、制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持活動(dòng)關(guān)節(jié)與肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。O13：2月

17、10日患者現(xiàn)雙上肢活動(dòng)良好，雙下肢肌力一級(jí)，已發(fā)生廢用性綜合征。,P14：有便秘的可能（1月18日）I14：1、術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。2、術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水、吃水果及粗纖維易消化食物，避免辛辣刺激油膩食品。 3、創(chuàng)造合適環(huán)境，開窗通風(fēng)換氣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4、指導(dǎo)患者進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5、必要時(shí)給予緩瀉劑如開塞露。 O14：患者1月22日自解大便。,P15：知識(shí)缺乏（1月17日）I15：1、根據(jù)患

18、者的焦慮狀況，熱情對(duì)待患者盡快熟悉和適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，讓患者日常生活上能得到滿足，針對(duì)患者的情緒做好心理護(hù)理，使其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。2、向患者及家屬講解疾病相關(guān)的知識(shí)。3、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施。O15：1月21日患者及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定了解。,P16：自理能力缺陷（1月17日）I16：1、做好生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 2、隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。大小便后及時(shí)清潔肛

19、周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3、q2h協(xié)助病人翻身拍背。意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 4、 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。O16：1月21日患者完全依靠家屬完成生活自理。,P17：不依從行為（1月17日）I17：1、加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。2、留陪護(hù)一人，告知家屬要注意患者安全，避免墜床跌倒。 3、加床欄或保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，注意觀察療效和反應(yīng)。

20、O17：2月10日患者能夠配合治療護(hù)理。,功能鍛煉：,腰椎術(shù)后第一天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行被動(dòng)四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸屈鍛煉。可防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，能最大限度的恢復(fù)肌力，幅度以病人能忍受疼痛為限。腰椎術(shù)后第二天即可協(xié)助病人做直腿抬高，抬高從30度開始,維持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可進(jìn)行多次，逐漸增大抬腿幅度和時(shí)間，防止神經(jīng)根的粘連。,功能鍛煉：,腰椎術(shù)后1周指導(dǎo)病人鍛煉腰背肌，以增加腰背肌肌力、預(yù)防肌萎