良性前列腺增生的尿動力學(xué)檢查

1、良性前列腺增生的尿動力學(xué)檢查謝克基廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,,2,目的,明確診斷病理生理逼尿肌功能預(yù)測手術(shù)效果指導(dǎo)治療判斷療效術(shù)后癥狀分析,3,BPH≠BPO≠LUTS,4,下尿路癥狀(LUTS),,BOO,逼尿肌的反應(yīng),BPH,LUTS,非BPH梗阻原因,逼尿肌老化,神經(jīng)原性疾病,原發(fā)性膀胱疾病,多尿,,,,,,,,,5,良性前列腺增生的（BPH）定義,良性前列腺增大(BPE)良性前列腺梗阻(BPO)膀

2、胱出口梗阻(BOO)下尿路癥狀(LUTS),6,膀胱對BOO的反應(yīng),逼尿肌不穩(wěn)定/順應(yīng)性降低尿頻尿急急迫性尿失禁,逼尿肌收縮性受損尿線無力排尿躊躇間斷排尿殘余尿量增加,7,BPH的臨床癥狀,儲尿期癥狀（刺激癥狀） 尿頻 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁排尿期癥狀（梗阻癥狀） 排尿躊躇 排尿費力 尿線變細 尿流無力 射程縮短 尿末滴瀝

3、 尿流時間延長 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁,,,8,國際BPH咨詢委員會建議：良性前列腺梗阻的診斷程序,基本檢查 每個病人均應(yīng)該進行建議性檢查 鼓勵初評時進行：如尿流率、殘余尿量選擇性檢查 由臨床醫(yī)生決定是否進行：如壓力-流率測定非建議性檢查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）,9,尿流率測定(Uroflowmetry),疑BPH者，均作尿流率測定,無創(chuàng)

4、,篩選指標(biāo)Qmax價值大于Qave曲線形狀,10,尿流率測定(Uroflowmetry),影響因素年齡:隨年齡降低 尿量:不少于125~150ml體位:站立位心理環(huán)境重復(fù)性:可能不完全一致,11,尿流率測定(Uroflowmetry),男性正常參考值 年齡(歲) Qmax(ml/s) 22 40~60

5、 >18 >60 >13,12,尿流率測定(Uroflowmetry),判斷梗阻 Qmax(ml/s) BOO >15 無

6、 >10, ?15 可疑 ?10 有,BPH尿流曲線：75歲，Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲線呈多峰狀，尿流率下降緩慢，有尿末滴瀝。,14,尿流率測定(Uroflowmetry),優(yōu)點:簡便、無創(chuàng)、篩選隨診缺點:不能鑒別

7、梗阻與逼尿肌收縮無力 Qmax >15 ml/s 不能排除BOO,15,殘余尿(PVR),評價膀胱排空BPH咨詢委員會建議初診、治療中治療后使用測量方法導(dǎo)尿法 最準(zhǔn)確，但痛苦、醫(yī)源性感染 超聲:?D1?D2 ? D3 ? 0.7 ? BladderScan: 三維,12切面,準(zhǔn)

8、確,快捷, 無創(chuàng),無醫(yī)源性感染,易掌握,16,殘余尿(PVR),正常參考值0.09~2.24 ml,平均0.53 ml男性: 78% ? 5 ml, 100 ? 12 ml缺點重復(fù)檢查結(jié)果差異大與BPH癥狀和體征的相關(guān)性差未經(jīng)證實可以預(yù)測BPH的手術(shù)效果未經(jīng)證實可以提示膀胱和腎功能受損,17,充盈期膀胱壓力容積測定(CMG),非常規(guī)檢查指征疑原發(fā)性膀胱功能損害疑神經(jīng)源性膀胱尿潴留前列腺

9、術(shù)后無改善者,18,充盈期膀胱壓力容積測定(CMG),內(nèi)容感覺（Sensation）穩(wěn)定性： 逼尿肌不穩(wěn)定（Detrusor instablity，DI） *Pdet ? 15 cmH2O（舊） *Pdet任何幅度，只要伴尿急癥狀（新，ICS） *逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia， 神經(jīng)源性）,19,充盈期膀胱壓力容積測定(CMG),內(nèi)容穩(wěn)

10、定性： 逼尿肌不穩(wěn)定（Detrusor instablity，DI） *3/4的BPH存在DI *與儲尿期癥狀（如尿頻、尿急、急迫性尿 失禁）有密切關(guān)系,20,充盈期膀胱壓力容積測定(CMG),內(nèi)容順應(yīng)性（Compliance） *代表膀胱容量與膀胱壓力之間的關(guān)系 *單位：ml/cmH2O *正常值：> 40 ml/cmH2O *大量PVR和持續(xù)Pves

11、 > 40 ml/cmH2O對上尿路有損害 *原因：膀胱壁增厚、纖維增生、僵硬、逼尿肌痙攣,21,充盈期膀胱壓力容積測定(CMG),內(nèi)容膀胱容量（Capacity） CMG檢查過程中測定的最大膀胱容積，即病人感到必須排尿時的膀胱容積。,BPH病人的CMG測定：63歲，灌液55ml時囑病人咳嗽，隨之連續(xù)出現(xiàn)2次強烈的逼尿肌無抑制性收縮，伴劇烈疼痛。,23,壓力-流率測定（Voiding Pressu

12、re-flow Studies）,尿道阻力與逼尿肌收縮性判斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn) ? 21%臨床BPH無BOO（楊勇等，1999） ?5%BPH的Qmax >15ml/s（Gerstenberg等， 1991）,24,壓力-流率測定（Voiding Pressure-flow Studies）,判斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn) ?近30%逼尿肌功能受損而無BOO者尿流率降低 ?排尿量大于150ml時，由最大尿流率預(yù)

13、測排尿情況,25,壓力-流率測定（Voiding Pressure-flow Studies）,指征尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax > 15 ml/s）擬行手術(shù)治療術(shù)后無改善者目的BOO逼尿肌收縮力,26,壓力-流率測定（Voiding Pressure-flow Studies）,BOO的定義： 逼尿肌收縮充分（幅度、持續(xù)時間、速度） 低尿流率正常男性排尿期Pdet 20~

14、35 cmH2O,27,壓力-流率測定（Voiding Pressure-flow Studies）,,28,壓力-流率測定（Voiding Pressure-flow Studies）,經(jīng)驗性診斷標(biāo)準(zhǔn) (Blaivas JG, 1990; Griffiths BA, 1996)BOOPdet > 40 cmH2O；Qmax <12 ml/s逼尿肌收縮性受損Pdet < 30 cmH2O；Qmax

15、<12 ml/s可疑梗阻Pdet 30 ~40 cmH2O；Qmax <12 ml/s,壓力-流率測定：BPH病人典型的“高壓低流曲線” （Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。,30,A-G圖(Abrams-Griffiths Nomogram),分三區(qū)可疑區(qū)的診斷斜率 ?2 + Pmuo ? 40 cmH2O 無梗阻斜率 > 2 梗阻Pmuo >

16、 40 cmH2O 梗阻斜率: (Pdet at Qmax–Pmuo)/Qmax,31,A-G圖(Abrams-Griffiths Nomogram),不能診斷逼尿肌收縮性不能直接了解BOO程度AG數(shù)（現(xiàn)稱BOO index，BOOI） *計算公式:AG數(shù)=Pdet at Qmax–2Qmax *判斷: AG數(shù) BOO

17、 ≥40 有,正比 20~40 可疑 ≤20 無,32,ICS暫定標(biāo)準(zhǔn)壓力-流率圖,33,線性化被動尿道阻力關(guān)系圖(LinPURR),又稱Schäfer圖梗阻程度、收縮力梗阻程度分七區(qū)0 ~Ⅰ區(qū):無BOOⅡ區(qū):輕度BOOⅢ ~ Ⅵ

18、區(qū):與BOO成正比逼尿肌收縮力分6級: VW (很弱),W–（弱減), W+（弱加) N–(正常減), N+(正常加),ST(強烈),,22na男，84歲，排尿困難1年，排不出尿而留置尿管8月。DRE:前列腺III大，質(zhì)中，未捫及硬 節(jié)。箭頭示無抑制性收縮。n男22,,男，68歲，IPSS=27,QoL=5,前列腺39克,BPH。高壓低流，殘余尿量105ml。,36,尿道壓力分布圖(Urethral Pr

19、essure Profilometry,UPP),不能提供有用的資料,37,尿道外括約肌肌電圖（Electromyography，EMG）,不常用與逼尿肌-外括約肌不協(xié)調(diào)鑒別,40,影像尿動力學(xué)檢查（Videourodynamic Studies）,不常用確定梗阻部位（如逼尿肌-內(nèi)括約肌不協(xié)調(diào)）BPH術(shù)后尿失禁,41,BPH術(shù)后癥狀分析,儲尿期癥狀術(shù)后3/4的DI消失，1/4不能逆轉(zhuǎn)膀胱過度敏感尿失禁（見后）排尿期癥狀

20、逼尿肌收縮無力 殘余梗阻,CMG,,壓力-流率測定,,42,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),發(fā)生率：5%原因腦血管功能障礙Parkinson氏病前列腺切除不徹底繼發(fā)性尿道或膀胱頸狹窄DI,43,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因外括約肌損傷慢性尿潴留低順應(yīng)性膀胱高敏感性膀胱,44,前列

21、腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因外括約肌損傷慢性尿潴留低順應(yīng)性膀胱高敏感性膀胱,分類急迫性尿失禁壓力性尿失禁混合性尿失禁,45,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿動力學(xué)必須回答的問題逼尿肌無抑制性收縮？功能性膀胱容量足夠？膀胱順應(yīng)性正常？壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度（腹腔漏尿點壓力）發(fā)作與壓力誘

22、發(fā)的逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)？排尿時逼尿肌收縮力足夠？如為充溢性尿失禁，有無出口梗阻證據(jù)？,46,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿動力學(xué)檢查項目膀胱壓力容積測定無抑制性收縮順應(yīng)性膀胱漏尿點壓力,47,前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿動力學(xué)檢查項目中斷尿流試驗(stop-flow test)了解外括約