重癥心力衰竭低鈉血癥處理

1、重癥心衰伴頑固性低鈉血癥的處理和意義,內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,也許，我們面對 這樣的病例,72歲男性。因反復活動后氣促、胸悶7年余，加重3天就診10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PCI慢性心衰病史7年，平時一直服用速尿、螺內(nèi)酯，抗高血壓、心肌缺血藥本次因上感，發(fā)熱后住院，氣促、胸悶加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，體溫37.9℃，聽診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音，全身浮腫呼吸周圍空氣時SpO2 86%,其實

2、，我們經(jīng)常會碰見,血液檢查：Cr 204 umol/LNa+ 124 mmol/LK+ 3.7 mmol/LB超：胸、腹腔積液UCG：EF 0.30X胸片：雙肺浸潤陰影，心影增大，胸腔積液初始的治療效果很差血壓尿量電解質(zhì),怎樣進行評估？ 如何制訂相應的治療方法？ 心衰時水鈉潴留，但此時為什么 腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉,心力衰竭的分期,A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導致心力衰竭的基礎，及時控制原發(fā)

3、心臟病，可預防發(fā)生心力衰竭 B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復正常 C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導致心臟功能失代償，如左心室射血分數(shù)下降。堅持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復 D期：因心臟功能失代償而需反復住院,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.c

4、n,重癥心力衰竭的臨床形態(tài),各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫的體征：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；擴張型心肌病失代償期急性發(fā)作等；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動過速，可伴隨ST段抬高和TNI、心肌酶和BNP的升高,重癥心衰伴低鈉血癥的臨床形態(tài),稀釋性低鈉血癥：有長期使用袢利尿劑病史，有因果關系心源性水腫+低鈉血癥真性低鈉血癥：與使用袢利尿劑無因果關系

5、無心源性水腫 消耗狀態(tài)，合并其他營養(yǎng)要素的缺乏有長期過度限鹽歷史,稀釋性低鈉血癥的定義,中國心衰指南：稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景,連續(xù)使用攀利尿劑：連續(xù)多天使用靜脈利尿劑，或較長時間每天口服速尿≥40mg低鹽飲食或進食量少,對稀釋

6、性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）（Ⅰ類，A級）短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級）,對？不對？,對！,Good enough？,Not enough！,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達到理想的利尿效應，并會加

7、重稀釋性低鈉血癥的程度，并且：形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應減低→心力衰竭進行性加重的惡性循環(huán),稀釋性低鈉血癥的嚴重程度是公認的預后不良指標 OPTIME-CHF（靜脈米力農(nóng)治療失代償性心衰的前瞻性研究）的結(jié)果顯示，血鈉較低的患者（Na<134mmol/L）較血鈉正常者的住院期死亡率明顯為高（5.9% vs. 2.3%）,心衰患者低鈉血癥的發(fā)生機制,HF, CO?,腎血流量?,RAAS激活,醛固酮分泌?,水鈉潴

8、留,血漿血管加壓素（AVP）?,腎遠曲小管水份重吸收?,水潴留>鈉潴留,低鈉血癥，容量負荷增高型,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,低鹽飲食鈉攝入,低鈉血癥,心源性水腫,,,,稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的形成過程,重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥的成因,1、腎臟髓質(zhì)高滲形成的生理機制：腎臟髓袢升 支粗段對Na和Cl的主動重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要動力之一2、袢利尿劑作用的藥理機制：作用于腎臟髓袢升支粗段

9、，故稱袢利尿劑；抑制髓袢升支粗段對Na、Cl的主動重吸收，降低髓質(zhì)高滲，排出大量近于等滲的尿液；排出的陽離子主要是Na、K,稀釋性低鈉血癥導致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎，導致袢利尿劑利尿效應降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加袢利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應進一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應,糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎，可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果,重

10、癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,預防糾正低鈉血癥,血鈉正常,袢利尿劑持續(xù)有效,,心臟功能持續(xù)改善,預防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用,,,,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預防措施的基礎上，對發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L） 消化道補充，鼓勵病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129m

11、mol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道：鼓勵病人吃咸菜（2）靜脈補充高滲鹽：3%NaCl 每小時10ml持續(xù)靜脈泵入，補充血鈉濃度至正常值低限,靜脈泵入高滲鹽的注意事項,靜脈泵入高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰 右心衰 全心衰邊補邊利尿，同時密切觀察心功能狀態(tài)補致血鈉正常低限不可靜脈點滴高滲鹽，避免急性左心衰 控制液體入量,預防稀釋性低鈉血癥

12、的方法,對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，不必過分強調(diào)低鹽飲食，輕度限鹽或普食即可預防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預防低鈉血癥 所有心衰患者要控制入量,糾正和預防稀釋性低鈉血癥的療效,改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預后，為這部分患者爭取到進一步治療的機會，從而改善遠期預后 在北京阜外心血管病醫(yī)院已成為心衰一線治療的常規(guī)方法,討論及思考,問題一：心衰治療應低鹽或適度補鹽？取決于病人

13、所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療 問題二：適度補鹽的途徑？在控制液體入量的基礎上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點滴 問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時間及患者消化道進食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達到正常范圍低限,討論及思考,其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點是見效快，限制是設備技術要求較高

14、 凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機制不同，是生物制劑，利尿機制更類同于生理應激性排尿，利尿效應不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會造成嚴重的電解質(zhì)紊亂，缺點是價格貴加壓素受體拮抗劑：美國FDA已批準托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥,討論及思考,糾正稀釋性低鈉血癥的錯誤方法：靜脈點滴生理鹽水—無效并加重左心衰靜脈點滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感

15、染,討論及思考,問題四：頑固，難治性心衰患者基本對靜脈利尿劑沒有反應時能否適度補鹽？取決于對利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因為在前期治療中合并了中、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補鹽的方法，在適度糾正了低鈉血癥的基礎上，再用靜脈利尿劑，同時持續(xù)適度補鹽，才能改善和恢復靜脈利尿劑的利尿效應。,注意：對于一般的慢性心力衰竭,判斷缺納的標準： 低容量性低鈉血癥：不水腫+低鈉=缺鈉 高容量性低鈉血癥：水腫

16、+低鈉=不缺鈉 正常容量性低鈉血癥：不水腫+低鈉=缺鈉 補鈉與否，對利尿劑的反應狀態(tài)是最重要的決定因素。,規(guī)則中也總有例外，如稀釋性低鈉血癥是否應補鈉？ 稀釋性低鈉=高容量性低鈉=水腫+低鈉 對嚴重的稀釋性低鈉策略應為謹慎補鈉+利尿，可選擇強化利尿劑、RAS抑制劑、多巴胺/多巴酚丁胺+利尿、激素、強心及血濾,慢性心衰合并低鈉血癥總的原則,利尿劑—對抗醛固酮—RAS抑制劑—交感抑制—血管擴張劑—強心—對癥。低鈉血癥的

17、處理原則：1、非水腫性低鈉血癥謹慎補鈉；2、稀釋性低鈉者利尿；3、嚴重稀釋性低鈉者應利尿+謹慎補鈉，需綜合處理。,THANK YOU,WWW.PPTKOREA.COM,Click To Edit Title Style,,1,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit Title Style,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit

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19、bbs.cn,,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit Title Style,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit Title Style,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.cn,Click To Edit Title Style,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：www.rapidbbs.c

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