2016年版重癥心力衰竭的藥物

1、重癥心力衰竭的藥物治療,循環(huán)系統(tǒng)示意圖,,,心力衰竭的分期,A期：器質(zhì)性心血管病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭 B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常 C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗

2、心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù) D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院,心力衰竭發(fā)生 發(fā)展臨床過程,,,,A期,B期,C期,D期,心臟功能恢復(fù)臨床過程,,,,A期,B期,C期,D期,心力衰竭的三種臨床表現(xiàn)形態(tài),慢性心力衰竭：心力衰竭B期, C期，門診治療重癥心力衰竭：心力衰竭D期，住院強(qiáng)化治療急性心力衰竭：急性左心衰：突發(fā)呼吸困難，大汗，肺部濕羅音，嚴(yán)重者有粉紅色泡沫痰急性右心衰：因肺灌注減少表現(xiàn)為低血壓心源性休克：低

3、血壓，低灌注，代謝性酸中毒,重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn)形態(tài),各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫 左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷 急性前壁，廣泛前壁心肌梗死 累及廣泛心肌受損的急性心肌炎 盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，心肌損傷標(biāo)記物（TNI及心肌酶）升高,重癥心衰和急性心衰的異同,急性心力衰竭 如急性左心衰 急性右心衰

4、 心源性休克 血壓 血?dú)獾壬w征不穩(wěn)定 救治要迅速 以盡快改善并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 穩(wěn)定生命體征為救治要求 重癥心力衰竭 血壓 血?dú)獾壬w征相對(duì)穩(wěn)定 給臨床大夫較寬裕時(shí)間調(diào)節(jié)異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),A期 各種（慢性 急性）器質(zhì)性心臟病 ↙ ↓ ↘ B期→ C期 → D期 →

5、 D期 慢性心力衰竭 重癥心力衰竭 急性心力衰竭,心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換,,,,,重癥心力衰竭的藥物治療(現(xiàn)在）,利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑及竇房結(jié)抑制劑（伊伐布雷定）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 依普利酮血管緊張素受體阻滯劑（ARB）正性肌力藥物：洋地黃類 米力農(nóng) 左西孟旦 芪藶強(qiáng)心膠囊常用血管活性藥物：多巴胺 硝普鈉 硝酸酯類注意多臟器功

6、能監(jiān)測(cè)和保護(hù),重癥心力衰竭的綜合藥物治療（將來）,利尿劑LCZ696 ( 纈沙坦+腦啡肽酶抑制劑）β受體阻滯劑及竇房結(jié)抑制劑（伊伐布雷定）醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 依普利酮正性肌力藥物：洋地黃類 米力農(nóng) 左西孟旦 芪藶強(qiáng)心膠囊常用血管活性藥物：多巴胺 硝普鈉 硝酸酯類注意多臟器功能監(jiān)測(cè)和保護(hù),一、利尿劑,,利尿劑在心力衰竭治療中的地位,慢性心力衰竭：無現(xiàn)代循證觀察的一線藥物（歷史和客觀）重癥心力衰竭：一線藥

7、物急性左心衰：一線藥物,治療重癥心力衰竭的利尿劑種類,攀利尿劑呋塞米 托拉塞米 布美他尼新型利尿劑重組人腦利鈉肽（新活素） 托伐普坦 攀利尿劑是治療重癥心力衰竭的一線用藥,攀利尿劑的應(yīng)用方法,有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法 呋噻咪20-40mg /小時(shí) 靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效

8、應(yīng)。給藥方法 （1）：0.9% 氯化鈉 50ml， 多巴胺 100mg 3ml/小時(shí)持續(xù)泵入（用深靜脈） （2）：0.9% 氯化鈉 100ml 多巴胺 20mg /8-10滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,使用攀利尿劑的注意事項(xiàng),電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度

9、貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過渡利尿,預(yù)防及糾正低鉀血癥,利尿治療過程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥 預(yù)防：使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀 糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀 及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì),糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

10、 在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用,,心源性稀釋性低鈉血癥的定義,稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景,連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿≥60mg低鹽飲食或進(jìn)食量少,對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米

11、靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）,對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí),對(duì)！但不全面！,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公

12、認(rèn)的心衰預(yù)后不良指標(biāo)之一,袢利尿劑治療重癥心衰合并稀釋性低鈉血癥的生理及藥理基礎(chǔ),腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,低鹽飲食鈉攝入,低鈉血癥,心源性水腫,,,,稀釋性

13、低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的形成過程,稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng),糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,預(yù)防糾正低鈉血癥,血鈉正常,袢利尿劑持續(xù)有效,,心臟

14、功能持續(xù)改善,預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用,,,,阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過程,自上世紀(jì)90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到：在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過程中合并的低鈉血癥。在本世紀(jì)初，我們又認(rèn)識(shí)到稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的。并且，在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全

15、有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下,預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法,對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L）

16、消化道補(bǔ)充：10%氯化鈉20ml/次 2-3次/天2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度<125mmol/L）（1）消化道補(bǔ)充（2）靜脈補(bǔ)充高滲鹽：3%NaCl 每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限,靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng),靜脈泵入高滲鹽的濃度較高，速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過我們推薦的濃度和速度邊

17、泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限絕對(duì)不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰 所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量,糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效,目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是我院重癥心衰治療中較常見的并發(fā)癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后，為他們爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后 （中華心血管病雜志2012年9

18、月）,討論及思考,問題一：心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽？取決于病人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療A期、B期：低鹽飲食有助控制高血壓，有助延緩結(jié)構(gòu)性心臟病心衰病程進(jìn)展C期、D期：適度補(bǔ)充氯化鈉使血清鈉保持或接近正常范圍低限，有助攀利尿劑持續(xù)穩(wěn)定發(fā)揮利尿效應(yīng),討論及思考,問題二：適度補(bǔ)鹽的途徑？在控制液體入量的基礎(chǔ)上，消化道補(bǔ)充最安全（普食 吃咸菜，臨時(shí)醫(yī)囑：10%NaCl 20ml ） ；靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入，

19、靜脈點(diǎn)滴高滲鹽有誘發(fā)急性左心衰的巨大風(fēng)險(xiǎn) 問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài)，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限,討論及思考,問題四： 適度補(bǔ)充氯化鈉的量化進(jìn)普通飲食：氯化鈉攝入量6.0g/天進(jìn)食咸菜 口服高滲鹽及3%氯化鈉 10ml/小時(shí)，持續(xù)靜脈泵入，氯化鈉攝入量>6.0g/天個(gè)體化適度補(bǔ)充氯化鈉量化的要求是使

20、血鈉濃度維持或接近正常范圍低限，以避免攀利尿劑因低鈉血癥而療效降低以血鈉濃度能否維持或接近正常范圍低限為適度補(bǔ)充氯化鈉的量化標(biāo)準(zhǔn)，利于臨床觀察，也使用方便，安全性好,討論及思考,問題五：適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方法的比較保留合理部分：控制液體入量 適當(dāng)增加靜脈利尿劑劑量 同時(shí)應(yīng)用小劑量多巴胺改進(jìn)治療部分

21、：適度補(bǔ)充氯化鈉，適度是安全性的基礎(chǔ)。適度的具體體現(xiàn)：在規(guī)范重癥心衰治療基礎(chǔ)上，以消化道補(bǔ)充為主；需靜脈補(bǔ)充時(shí)緩慢泵入；補(bǔ)充血清鈉濃度到正常范圍低限,討論及思考,問題六：適度補(bǔ)充氯化鈉與國(guó)外報(bào)道類似方法的比較,討論及思考,問題七：頑固，難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽？取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法，在適度糾正了

22、低鈉血癥的基礎(chǔ)上，再用靜脈利尿劑，同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽，才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。,討論及思考,問題八： 其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優(yōu)點(diǎn)是見效快，限制是設(shè)備技術(shù)要求較高 凍干重組人腦利鈉肽：優(yōu)點(diǎn)是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同，是生物制劑，利尿機(jī)制更類同于生理應(yīng)激性排尿，利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響，發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，缺點(diǎn)是價(jià)格貴 尤其適用于低鈉血癥合并重癥左心衰的治療加壓素受

23、體拮抗劑：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥。7.5-15mg/天 價(jià)格貴 關(guān)注安全性,討論及思考,問題九：糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法：靜脈點(diǎn)滴生理鹽水—無效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽—誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素—加重鈉水潴留，加重心衰。誘發(fā)感染,病例1（90年代中后期）,患者女性，40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30 °-40°高枕臥位，胸悶氣短，血

24、鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應(yīng)差 主要治療： ⒈ 3%氯化鈉 每小時(shí)10ml持續(xù)泵入 ⒉ 5小時(shí)后速尿 40mg 靜脈入壺 ⒊ 同時(shí)繼續(xù)每小時(shí)３%氯化鈉10ml持續(xù)泵入 療效：約12小時(shí)后負(fù)平衡1000ml，左心衰明顯改善,病例2（會(huì)診病人）,患者男性，80歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰（譫妄，不能平臥，高度浮腫，腹水）血鈉120ｍｍｏｌ/ｄｌ，對(duì)利尿劑反應(yīng)差 處理：停用口服利尿劑，ACEI，硝酸脂類

25、多巴胺100μg/min 持續(xù)泵人硝普鈉6.25-12.5μg/min持續(xù)泵人,病例2（續(xù)）,3%氯化鈉 每小時(shí)10ｍl 持續(xù)泵人速尿40ｍｇ靜脈入壺 bid×1-2周 速尿20ｍｇ靜脈入壺 bid×1-2周 速尿20ｍｇ靜脈入壺 qd×2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無鈉水儲(chǔ)留體征，停

26、用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mg qd，螺內(nèi)酯，緩釋鉀 開博通，消心痛等,病例3(在無微量泵的基層醫(yī)院）,患者女性，65歲，高血壓，陳舊心梗，全心衰，血鈉111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反應(yīng)差 處理：分次飲淡鹽水。約24小時(shí)后血清鈉130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿劑利尿效應(yīng)明顯改善,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正代謝性酸中毒,糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝

27、性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正中、重度貧血,中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低糾正：及時(shí)輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過程中注意心功能

28、狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正低蛋白血癥,重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充（蛋白粉，嬰兒奶粉糊等），靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防左心衰,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——控制合并的急性感

29、染,多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正低血壓,在重癥心衰治療過程中，注意避免并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會(huì)使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓：動(dòng)脈血壓<8

30、0mmHg，有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率減少，動(dòng)脈血壓<40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率將降到零，因而無尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓：長(zhǎng)期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過率而導(dǎo)致少尿,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——注意避免過渡利尿,重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要

31、適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡 C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡,心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別,有近期過度利尿的治療過程：出入量，體重同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象：不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過程中，血肌酐升高口

32、渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過程中，血清鈉高于正常高限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)或相對(duì)減小中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低,心衰合并低容量、低血壓的糾正,糾正方法：首先用多巴胺提升血壓≥90/60mmHg減少靜脈利尿劑劑量，強(qiáng)度少量、多次增加消化道飲水在嚴(yán)密觀察下，選用等滲晶體液，如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格氏液，以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容

33、，同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿，以預(yù)防可能發(fā)生的左心衰心衰病人即使發(fā)生低容量，也不應(yīng)該用容量負(fù)荷試驗(yàn)的方式補(bǔ)充容量,新型利尿劑：凍干重組人腦利鈉肽,作用機(jī)制：擴(kuò)張血管；對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮使用方法：1 負(fù)荷量+維持量 2 僅用維持量 與袢利尿劑的比較作用機(jī)制不同。生物制劑，更類同于生理性排尿，利尿?qū)﹄娊赓|(zhì)無影響尤其適用于合并低鈉血癥的重癥左心衰價(jià)格貴,新型利尿劑：托伐普坦,作用機(jī)制：選擇性血管加壓素受體V2拮抗劑，抑

34、制血管加壓素與腎集合管V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對(duì)水的重吸收，發(fā)揮水利尿作用使用方法：口服7.5-15mg/天（15mg/片）與攀利尿劑的比較：與攀利尿劑合用于治療合并低鈉血癥的心衰，付作用包括高鈉血癥，粒細(xì)胞減少（中華心血管病雜志2011年10月）；此外，價(jià)格貴高度關(guān)注安全性,二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，主要改善重癥心衰病人的長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)不合并血壓高的重癥心衰患者，建議選用短效制劑，可

35、起效快，劑量易調(diào)節(jié)控制從小劑量開始，根據(jù)血壓增減劑量血壓偏低的重癥心衰患者，可暫不用ACEI，待重癥心衰治療緩解，換用口服袢利尿劑時(shí)，從小劑量開始，逐漸增量ACEI,三、β受體阻滯劑,對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)： β受體阻滯劑引人心力衰竭的治療，是心衰治療理念里程碑式的進(jìn)步。但是，在應(yīng)用中要全面理解首先不應(yīng)以偏慨全：因?yàn)橐驭率荏w阻滯劑為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療是原有血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)治療理念的進(jìn)步和完善，但不是對(duì)原有治療理

36、念的全盤否定其次應(yīng)用要細(xì)化：用同一個(gè)使用模式治療不同病因、不同狀態(tài)的心力衰竭，顯然不合理即使有竇房結(jié)抑制劑，也要重視β受體阻滯劑,使用β受體阻滯劑治療重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問題,不忘禁忌癥：沒有糾正的低血壓或心源性休克狀態(tài)合并沒有起搏器保障的緩慢性心律失常選用有循證醫(yī)學(xué)支持的β受體阻滯劑：倍他樂克（緩釋片、平片），比索洛爾，卡維地洛根據(jù)不同病因、不同病情，個(gè)體化安全用藥因心肌病變導(dǎo)致的心衰，在心臟功能和形態(tài)恢復(fù)后仍應(yīng)終

37、身服用β受體阻滯劑，以阻止基礎(chǔ)心臟病再次導(dǎo)致心力衰竭,β受體阻滯劑在不同病因的 重癥心力衰竭中的應(yīng)用,急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭高血壓病合并重癥心力衰竭擴(kuò)張型心肌病合并重癥心力衰竭肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭限制型心肌病合并重癥心力衰竭二尖瓣病變合并重癥心力衰竭主動(dòng)脈瓣病變合并重癥心力衰竭心包疾病合并重癥心力衰竭,1、β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥 合并重癥左心衰中應(yīng)用,ACS合并重癥心力衰竭的基本病變是冠

38、狀動(dòng)脈急性血栓性堵塞或狹窄，導(dǎo)致心肌梗死及缺血，使得心臟收縮功能顯著受損。及時(shí)的血管重建是改善這部分患者預(yù)后的重要措施 對(duì)急性期未能及時(shí)或成功血管重建的ACS合并重癥心力衰竭患者，在強(qiáng)化抗缺血，必要的抗心衰治療的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)使用β受體阻滯劑β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng) 減慢心率=降低耗氧量+增加冠脈灌注時(shí)間=改善缺血心肌功能=改善心功能,ACS合并重癥左心衰使用β受體阻滯的注意事項(xiàng),ACS合并嚴(yán)重左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提

39、是保障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定和動(dòng)脈血壓可滿足重要臟器的灌注 從小劑量開始，按照個(gè)體化的原則，逐日根據(jù)患者血壓，心率的反應(yīng)增加劑量達(dá)到充分的β1受體阻滯效應(yīng)，控制靜息竇性心律60次/分鐘左右 為避免低血壓，應(yīng)選用無α受體阻滯效應(yīng)的倍他樂克，比索洛爾；當(dāng)需大劑量β受體阻滯劑治療時(shí)，應(yīng)選用不通過血腦屏障的比索洛爾,β受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭血壓穩(wěn)定病人中的應(yīng)用,對(duì)血壓穩(wěn)定（不合并低血壓）的ACS合并重癥心力衰竭患者，

40、在強(qiáng)化抗缺血，必要抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予初始小劑量的β受體阻滯劑，并根據(jù)患者的血壓，心率對(duì)治療的反應(yīng)，逐日增量。隨著β受體阻滯劑劑量的增加，患者心率趨于下降，隨著缺血心肌功能的改善，血壓趨于升高或穩(wěn)定，心臟超聲可見LVEF改善或穩(wěn)定,β受體阻滯劑在ACS合并低心排，低血壓時(shí)的應(yīng)用,治療ACS導(dǎo)致的缺血性低心排，低血壓患者，首先要用多巴胺或多巴胺+IABP提升動(dòng)脈血壓至能穩(wěn)定維持重要臟器灌注的水平；同時(shí)給予強(qiáng)化抗缺血，抗心衰的其他藥物

41、治療，在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑（嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)慎應(yīng)用）,病例4（2008年底）,男，60歲。因“反復(fù)胸痛11年，加重1月”于2008-10-30以冠心病，陳舊性前壁心肌梗死收入院。曾做冠狀動(dòng)脈造影：前降支完全閉塞，未做血管重建。入院時(shí)心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)QS波形入院第6天查心臟磁共振成像：左室橫徑68mm， 左室射血分?jǐn)?shù)16.4%，心排血量2.48L/min。當(dāng)日晚餐后患者出現(xiàn)胸部壓迫感，心率70次/分增至90次/分、血壓110/

42、70mmHg降至85/60mmHg，心電圖STV1-V4抬高0.1mv，STⅡ、Ⅲ、aVF壓低0.1mv,病例4（續(xù)）,當(dāng)即給予硝酸甘油0.5mg舌下含化，硝酸異山梨酯注射液50ug/分、多巴胺注射液500ug/分、持續(xù)靜脈泵入。治療后血壓維持在110/70mmHg, 心率90次/分。次日轉(zhuǎn)入HFCU。發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)TNI和肌酸激酶同工酶均正常；在持續(xù)靜脈泵入多巴胺400ug/分，穩(wěn)定維持血壓100-110/60-70mmHg前提下

43、；在皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、辛伐他汀及呋塞米、地高辛、螺內(nèi)酯、硝酸異山梨酯等治療的同時(shí)，給予美托洛爾6.25mg/次，每天兩次，逐日增加,病例4（續(xù)）,在HFCU治療第4天：美托洛爾25mg/次，每天三次，血壓124/80mmHg，心率78次/分；停用多巴胺，加用卡托普利6.25mg/次，每天二次在HFCU治療第6天：美托洛爾37.5 mg/次，每天三次，患者血壓115/70mmHg，心率78次/分鐘

44、在HFCU治療2周后：病情穩(wěn)定出院，出院時(shí)血壓110/65mmHg，心率70次/分鐘,2、β受體阻滯劑在高血壓合并心力衰竭中的應(yīng)用,病理生理機(jī)制是高血壓使左心室收縮期后負(fù)荷增加，左室心肌細(xì)胞代償性肥厚，晚期心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。其繼發(fā)性心肌病變和擴(kuò)張型心肌病的原發(fā)性心肌細(xì)胞變性、壞死及纖維化有本質(zhì)區(qū)別β受體阻滯劑是治療高血壓合并重癥心力衰竭的主要藥物之一，但初次用藥劑量及增加劑量的節(jié)奏要視病人基礎(chǔ)血壓，心率及其他心功能指標(biāo)而

45、個(gè)體化掌握高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好，隨著心功能改善，患者血壓會(huì)逐步增高，這不僅有助于明確高血壓病的診斷，也是β受體阻滯劑個(gè)體化增加劑量的基礎(chǔ),3、β受體阻滯劑在擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用,準(zhǔn)確了解近期β受體阻滯劑的使用品種，劑量，盡可能保持原有劑量，以避免β受體阻滯劑劑量的突然減少導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力反射性增強(qiáng)，加重心衰初次使用時(shí)要選用心衰治療指南推薦的β受體阻滯劑，從小劑量開始原發(fā)病變?cè)谛募?，加量?jié)奏每?jī)芍芤淮危荒芸?/p>

46、 治療心衰，抑制交感系統(tǒng)過渡增強(qiáng)的張力更重要，β受體阻滯劑的作用重于ACEI類，所以，當(dāng)兩類藥增量時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑,4、 β受體阻滯劑在肥厚型心肌病 合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞異常增生和排列，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，β受體阻滯劑是主要治療藥物之一。在肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的病程中，絕大多數(shù)病人的左心室收縮功能基本不受影響，β受體阻滯劑可以在血壓可耐受的前提下，較快增加劑量，控制平均心率至60次/分

47、鐘肥厚型心肌病合并重癥心衰如合并持續(xù)房顫，建議選用美托洛爾緩釋片、比索洛爾，控制房顫心室率相對(duì)穩(wěn)定,5、β受體阻滯劑在限制型心肌病合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,病理基礎(chǔ)是心內(nèi)膜彈力纖維增生或異形物質(zhì)在心肌層的浸潤(rùn)。首先損傷的是心臟的舒張功能；部分病人晚期心臟收縮功能受損。β受體阻滯劑是主要治療藥物之一如病人心臟收縮功能基本未受損傷，在血壓可耐受的前提下，可較快增加β受體阻滯劑劑量，控制平均竇性心率至60次/分鐘,6、（1） β受體阻滯

48、劑在二尖瓣狹窄合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)的異常改變是狹窄的二尖瓣口阻礙了左心室在舒張期的充盈，使左心房擴(kuò)大，肺循環(huán)容量負(fù)荷增加；導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，晚期合并右心衰。左室心肌無病變?chǔ)率荏w阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，改善上述異常的血流動(dòng)力學(xué)，是主要的治療藥物之一。應(yīng)早用，并較快增加劑量控制房顫平均心室率70-80次/分鐘左右，或平均竇性心律60次/分鐘,6、（2）β受體阻滯劑在二尖瓣關(guān)閉不全 合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,異常血流動(dòng)力學(xué)改變是

49、：收縮期左心房接受左心室返流血液，左房前負(fù)荷增加，導(dǎo)致下個(gè)心動(dòng)周期舒張期左室前負(fù)荷增加，左房、左室擴(kuò)大。超聲的LVEF不能反映體循環(huán)的心輸出量。心肌細(xì)胞沒有原發(fā)性損傷晚期重度的心臟擴(kuò)大，可能導(dǎo)致左室心肌繼發(fā)性病變?chǔ)率荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用可減少二尖瓣返流，減輕上述異常血流動(dòng)力學(xué)改變；β受體阻滯劑可有效控制合并的室性心律失常，是二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的主要治療藥物之一。應(yīng)早期應(yīng)用；在血壓能耐受前提下較快增加劑量，控制平均竇性心率6

50、0次/分、或房顫平均心室率70-80次/分,7、（1）β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣狹窄合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)異常改變是：狹窄的主動(dòng)脈瓣口使左室收縮期射血阻力增加，左室心肌代償性增厚，晚期心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，易發(fā)生低血壓。所以，要謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑,7、(2)β受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,血流動(dòng)力學(xué)異常改變是：舒張期左室接受了從主動(dòng)脈瓣返流的血液，左室前負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室擴(kuò)大。隨著病程進(jìn)展，LV

51、EF從代償性增加，到相對(duì)降低至絕對(duì)降低。心臟超聲顯示的LVEF不能反映到體循環(huán)的心輸出量β受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，增加舒張期主動(dòng)脈瓣的返流，謹(jǐn)慎應(yīng)用,8、β受體阻滯劑在心包疾病合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用,心包疾病限制了心臟舒張，左心室舒張期充盈不足，每搏輸出量降低，機(jī)體通過交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，增加心率以代償每分心輸出量滿足機(jī)體代謝需要 β受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期，改善上述異常血流動(dòng)力學(xué)，是心包疾病合并重癥心力衰竭的主要治療藥物之一 基本病

52、變不在心肌，應(yīng)較快增加劑量至平均竇性心率60次/分鐘，或房顫平均心室率70-80次/分鐘,四、醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯 依普利酮,螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性而改善重癥心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后。推薦劑量20mg/天在重癥心衰強(qiáng)化治療階段，在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥，從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴(yán)重室性心律失常螺內(nèi)酯的生物利用度>90%，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥

53、時(shí)，臨時(shí)加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法需及時(shí)復(fù)查電解質(zhì),五、正性肌力藥物,1、洋地黃類 地高辛及西地蘭2、磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)3、鈣離子增敏劑 左西孟旦4、中成藥 芪藶強(qiáng)心膠囊,地高辛及西地蘭,洋地黃類藥物治療重癥收縮性心力衰竭不能改善也不惡化長(zhǎng)期預(yù)后任何病因?qū)е碌穆允湛s性心力衰竭都應(yīng)給予維持量地高辛。以改善活動(dòng)耐量并對(duì)抗β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用除外了急性冠脈綜合癥的心肌病變導(dǎo)致的低

54、心排，低血壓應(yīng)使用西地蘭，并洋地黃化合并快速房顫，房撲的重癥收縮性心力衰竭，如能除外ACS，都可考慮使用西地蘭控制心室率,六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),替代治療：因咳嗽而不能耐受ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用ARB類藥 ARB類藥均為長(zhǎng)效制劑，對(duì)不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始,七、常用血管活性藥,多巴胺：小劑量100-200ug/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而改善

55、靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 中-大劑量，有ɑ受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭(zhēng)取時(shí)間,常用血管活性藥,硝普鈉：降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力 常用劑量：6.25-25ug/分鐘 持續(xù)靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭 0.9%氯化鈉 50ml 硝普鈉 12.5mg / 3ml/小時(shí)持續(xù)泵人,常用血管活性藥,靜脈硝酸酯類 硝酸

56、甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉）用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強(qiáng)化治療 可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用,八、注意多臟器功能監(jiān)測(cè)及保護(hù),腎功能保護(hù)---保護(hù)重癥心衰治療的綠色通道治療高尿酸 適度控制血糖調(diào)控血壓 血容量肝功能保護(hù) ---使重癥心衰藥物治療有較大回旋余地盡可能減少使用可能導(dǎo)致肝功能損害的藥物肝功能異常要及時(shí)用保肝藥：靜脈易善復(fù)，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保護(hù)---注意過渡肥胖對(duì)呼吸功能

57、的影響糾正阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥血液系統(tǒng)---影響重癥心衰的誘因及病因治療改善、糾正中重度貧血注意血小板功能,重癥心力衰竭的綜合藥物治療(現(xiàn)在）,利尿劑（使用率100% 2011-11 12，2012-1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI+ARB 使用率85% ) 依普利酮血管緊張素受體阻滯劑（ARB）正性肌力藥物：洋地黃類( 使用率近50%）米力農(nóng) 左西孟旦 芪藶強(qiáng)心膠囊常用血管活性藥物：多

58、巴胺 硝普鈉 硝酸酯類注意多臟器功能監(jiān)測(cè)和保護(hù),重癥心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸,絕大多數(shù)患者經(jīng)過強(qiáng)化抗心衰治療病情緩解，進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心衰治療階段，并接受相應(yīng)病因治療部分符合條件患者，CRT/CRTD+終身抗心衰藥物治療少數(shù)終末期心衰患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療治療失敗者死于重癥心衰導(dǎo)致的多臟器衰竭（死亡通道）或猝死,思考題,1、重癥心力衰竭的病程是否可逆？ 是 ，否 。2、重

59、癥心力衰竭的藥物治療包括 ： 。3、重癥心衰患者合并低鉀血癥的原因是 ，危害是 ，預(yù)防低鉀血癥的措施是 ，注意事項(xiàng)是 。4、心源性稀釋性低鈉血癥的形成原因是 ，預(yù)防措施是 ，糾正措施是 ，適度補(bǔ)充氯化鈉的安全性注意事項(xiàng)是

60、 ，個(gè)體化補(bǔ)充氯化鈉的量化標(biāo)準(zhǔn)是 。,思考題,5、使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)包括 。6、對(duì)β受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí)要思考 。使用中要注意的共性問題包括 。7、重癥心衰治療過程中，注意其他重要臟器的功能檢測(cè)及保護(hù)是否重要：是 ，否 。8、重癥心衰患者的治療轉(zhuǎn)歸是