針刀松解椎間孔臨床研究熊濤

1、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家教授： 上午好！,,項(xiàng) 目 名 稱CT下腰椎間孔針刀松解加膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥臨床研究  完 成 單 位：湖北省丹江口市第一醫(yī)院起 止 時(shí) 間：2001.1 — 2003.12項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：熊 濤    二OO四年九月二十日,CT下腰椎間孔針刀松解加膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突

2、出癥臨床研究主 要 工 作 人 員 熊 濤 沈玉杰 瞿群威 梅小寒 陳學(xué)珍楊明煜 李海豐 胡永均 寧 兵  完 成 單 位湖北省丹江口市第一醫(yī)院,本項(xiàng)目立論依據(jù),技 術(shù) 報(bào) 告,腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，青壯年多發(fā)，男性多于女性。目前普遍傾向于認(rèn)為該病是由于突出的腰椎間盤機(jī)械性因素(如壓迫、畸形等)和化學(xué)性因素(包括炎癥和免疫)刺激其神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)

3、，導(dǎo)致其異常放電，最終引起疼痛所造成的腰腿痛綜合征，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。因此尋求該病的最佳治療方法，減少不良后果的發(fā)生，是目前醫(yī)學(xué)界研究該病的熱點(diǎn)問(wèn)題。其治療方法較多，主要分為手術(shù)治療、介入治療和保守治療3大類。,直視下開(kāi)放性手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的行之有效的治療方法，在技術(shù)上已相當(dāng)成熟，但是由于該方法有較高的手術(shù)并發(fā)癥。有報(bào)道可高達(dá)14%，此類并發(fā)癥主要表現(xiàn)為椎間盤感染、血管神經(jīng)損傷、臟器損傷、脊膜假性囊腫、脊柱失穩(wěn)及

4、其繼發(fā)改變、手術(shù)后腰背綜合癥等。因此對(duì)于LDP手術(shù)治療必須嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。無(wú)論過(guò)去還是現(xiàn)在，學(xué)術(shù)界均認(rèn)為只有約10％的LDP患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療一般不超過(guò)3個(gè)月，無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。因此，非手術(shù)治療是本病的基本療法。,保守治療主要包括臥床休息、藥物、牽引、理療、針灸、推拿、針刀、神經(jīng)阻滯等治療，通過(guò)改善局部血液循環(huán)、消除神經(jīng)根水腫和無(wú)菌性炎癥及改變突出物與神經(jīng)根相對(duì)位置關(guān)系達(dá)到治療目的。針刀療法可以松解椎管外緊張的肌肉、韌帶，切

5、開(kāi)肥厚和粘連的關(guān)節(jié)囊，并在椎間孔周圍松解，從而調(diào)整外部肌肉、關(guān)節(jié)的平衡來(lái)逐步達(dá)到改善椎間盤內(nèi)部的平衡，促進(jìn)椎間盤的還納，減輕神經(jīng)根的卡壓；對(duì)于以下肢放射性麻木疼痛為主，直腿抬高受限明顯，或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有椎間盤向患側(cè)突出或膨出，或有側(cè)隱窩狹窄者，可行椎間孔針刀松解。但在盲視下行針刀椎間孔松解，首先是具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性；其次是只能對(duì)椎間孔的外口和內(nèi)口等神經(jīng)根進(jìn)出點(diǎn)進(jìn)刀點(diǎn)，一般離椎體旁開(kāi)只,有3—4cm的距離，受小關(guān)節(jié)突的阻擋一般不可能到達(dá)硬膜

6、外前間隙，也就不可能對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行切削磨平治療了，這一點(diǎn)筆者曾多次反復(fù)在CT掃描下穿刺試驗(yàn)過(guò)及CT片上測(cè)量過(guò)，在盲視下幾乎不可能做到。我科在CT介入下進(jìn)行椎間孔松解治療LDP引起的腰腿痛二百余例，確實(shí)具有立竿見(jiàn)影的效果；由于在CT介入下操作，也更加安全準(zhǔn)確；對(duì)大部分LDP患者甚至可以做到由椎間孔內(nèi)口貫通外口的全椎間管松解治療，從椎旁旁開(kāi)7~11cm進(jìn)針時(shí)針刀可以直達(dá)硬膜外前間隙，對(duì)突出的椎間盤或骨刺進(jìn)行切削磨平治療。但與其它保守療法

7、一樣，缺點(diǎn)就是不能消除突出的椎間盤，因而不能從根本上解除該病病因，容易引起反復(fù)發(fā)作，對(duì)于突出物較大，神經(jīng)受壓嚴(yán)重的患者治療無(wú)效。,所以不少醫(yī)學(xué)專家逐漸求助于既能不同程度上清除突出物，從根本上消除病因，又能最大限度的減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療。這類治療方法的共同特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常結(jié)構(gòu)．并發(fā)癥少，只要適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，治療效果好，病人痛苦少，恢復(fù)快．花費(fèi)小。目前流行的主要有膠原酶溶解術(shù)(CCN)、經(jīng)皮椎間盤臭氧注射

8、、射頻消融椎間盤成形術(shù)、椎間盤激光汽化術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切除、經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療。除CCN外的其它幾種介入治療有些受適應(yīng)癥限制，有些技術(shù)操作要求太高，也有些費(fèi)用較高、病人經(jīng)濟(jì)難以承受，還有一些可能會(huì)出現(xiàn)感染機(jī)會(huì)增加、神經(jīng)根損傷、血腫等等并發(fā)癥的影響，因而其應(yīng)用均有不同程度的限制，影響了對(duì)LDP介入治療水平的提高和普及。,化學(xué)酶治療是最早興起的腰椎間盤突出癥微創(chuàng)療法，大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)其有效性。Sussman

9、在1969年首先使用膠原酶椎間盤內(nèi)注射治療椎間盤突出癥，取得了滿意的效果。我國(guó)朱克聞、張曉陽(yáng)、董宏謀等于1975年首先開(kāi)始膠原酶溶解術(shù)治療LDP的臨床應(yīng)用研究，已有近30年的歷史，與國(guó)外基本同步。均證明了膠原酶溶解術(shù)治療椎間盤突出癥是一種安全、有效的方法之一，與上述其它微創(chuàng)介入治療方法相比，膠原酶溶解術(shù)無(wú)需昂貴的設(shè)備，降低了治療成本，操作較簡(jiǎn)單，甚至在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能開(kāi)展，所以成為我國(guó)目前應(yīng)用最應(yīng)泛、療效理想的介入療法之一，目前國(guó)內(nèi)正呈

10、現(xiàn)出方興未艾的勢(shì)頭，許多學(xué)者對(duì)膠原酶的注射方法學(xué)進(jìn)行了大量有益的探索，單純照搬國(guó)外的“盤內(nèi)注射法”已經(jīng)很少了，在注射方法,上相繼探索出了椎間盤內(nèi)注射、椎間盤外注射、經(jīng)骶裂孔穿刺插管注射、經(jīng)椎板外切跡穿刺注射、經(jīng)腰5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺注射、經(jīng)椎間孔穿刺注射、經(jīng)后正中穿刺硬膜外間隙注射、B超引導(dǎo)下注射等10多種膠原酶注射途徑，尤其近兩年，采用突出物內(nèi)注射的比例呈明顯上升趨勢(shì)。我科自2000年開(kāi)始膠原酶溶解術(shù)的治療。但是我科在應(yīng)用膠原酶治療LD

11、P過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些伴有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄、但其它方面均符合膠原酶溶解術(shù)適應(yīng)癥的患者（主要是神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥），往往術(shù)后患者訴腰痛明顯減輕，但仍殘留有下肢麻木疼痛，后經(jīng)過(guò)配合針刀椎間孔松解治療后問(wèn)題得到很好地解決，擴(kuò)大了溶盤術(shù)的適應(yīng)癥。,本課題采用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型LDP，將針刀松解與膠原酶溶解相結(jié)合，針刀能解除神經(jīng)根粘連及椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，膠原酶可溶解部分突出物，二者作用互補(bǔ)，相輔相成，能夠克

12、服針刀和膠原酶所出現(xiàn)的上述局限，顯著提高了臨床療效，擴(kuò)大了治療的適應(yīng)癥，為L(zhǎng)DP的治療提供了一種新的思路和方法，對(duì)提高LDP的治療水平具有巨大的意義。,國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀,1 針灸治療 劉傲霜[1]用溫針灸治療腰椎間盤突出癥。取穴：病變節(jié)段的雙側(cè)腰夾脊穴。用2寸針垂直皮膚進(jìn)針后針尖稍向內(nèi)上方刺入橫突下，患者可有明顯的脹麻感。然后，剪取長(zhǎng)1.5～2cm的市售藥艾條，點(diǎn)燃一端并在此端中心截一小孔(注意勿穿過(guò)另端)，將點(diǎn)燃端套置于針柄尾

13、部?；疾科つw鋪?zhàn)枞嘉镆苑阑鸹业袈錉C傷。風(fēng)寒濕阻型加毫針刺雙側(cè)風(fēng)市、委中；氣滯血瘀型加毫針刺雙側(cè)血海、陽(yáng)陵泉；肝腎不足型加毫針刺雙側(cè)肝俞、腎俞、委中。1日1次，留針20～30min。共治112例，痊愈72例，好轉(zhuǎn)28例，無(wú)效12例。,2 手法治療 胡延民等[10]用點(diǎn)揉肘壓斜扳法治療腰椎間盤突出癥。①循經(jīng)點(diǎn)揉法：沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，醫(yī)者雙手大拇指由上至下，點(diǎn)揉彈撥，遇有結(jié)節(jié)或條索狀物時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)彈撥。然后行肘壓法。②俯臥肘壓法：

14、患者俯臥位，全身放松，醫(yī)者站于患側(cè)，沉肩，屈肘，以尺骨鷹嘴突為著力點(diǎn)，按壓患處兩棘突間及腰部?jī)蓚?cè)，聚力于肩，發(fā)力于肘，時(shí)輕時(shí)重對(duì)上述部位按壓。連續(xù)施法3～5分鐘。再行臥位斜扳法。③臥位斜扳法：病人側(cè)臥位，囑病人位于上面的大腿盡量彎曲，下面的大腿伸直，醫(yī)者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快有利的推壓，可聽(tīng)到“咔嚓”聲。隔日1次，10次為1個(gè)療程。共治57例，治愈50例，好轉(zhuǎn)5例，未愈2例。孫海潮等[11]用一點(diǎn)二牽三扳

15、四固定法治療腰椎間盤突出癥。,(1)點(diǎn)穴：患者俯臥在按摩床上，不枕枕頭，臉側(cè)向一側(cè)，雙上肢自然放與身體雙側(cè)，自然放松。醫(yī)者站于床邊，調(diào)神靜氣，手隨意轉(zhuǎn)，用大小魚際或掌根部，自風(fēng)門向下至腰陽(yáng)關(guān)穴由輕到重按推脊柱兩側(cè)肌肉，手不離開(kāi)皮膚，不能有搓皮動(dòng)作，連續(xù)3～5遍，以皮膚潮紅為度。然后，患者體位同上，醫(yī)者用拇指或肘部點(diǎn)按背部膀胱經(jīng)穴位，如風(fēng)門、肺俞、肝俞、膽俞、胃俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖等穴，點(diǎn)按至局部酸脹感為度

16、。(2)牽引：患者體位同上，助手站于床頭，雙手放在患者兩腋下，固定患者上身，醫(yī)者立于另一頭，站于床腿的橫梁上，雙手,緊握患者雙小腿，并使患者下肢抬高30°左右，后傾身牽拉，并左右小幅度擺動(dòng)約20°左右，持續(xù)1～2分鐘，與點(diǎn)穴交替進(jìn)行3～5遍。(3)扳法：①斜扳法：患者側(cè)臥，下側(cè)肢伸直，上側(cè)肢屈曲，醫(yī)者一手或肘抵住患者肩前，另一手或肘按髂嵴后方，雙手同時(shí)用力推肩向后，推骨盆向前，使脊柱發(fā)生旋轉(zhuǎn)，聽(tīng)到椎關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)的“咔嗒”

17、聲音即止。然后讓患者轉(zhuǎn)向另一側(cè)，行上法治療。②按腰單扳腿法：患者俯臥，術(shù)者一手按在椎間盤突出部位，另一手托起膝關(guān)節(jié)，雙手同時(shí)用力，使該下肢盡量后伸，左右各1次。③按腰雙扳腿法：術(shù)者一手托起雙腿膝關(guān)節(jié)，另一手按在椎間盤突出部位，雙手同時(shí)用力，使雙下肢帶動(dòng)腰部盡量后伸。,(4)固定：做整理手法并用腰圍固定，硬板床平臥。共治42例，治愈32例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，總有效率92.86%。王紹山[12]用斜搬法治療腰椎間盤突出癥。①俯臥位點(diǎn)按承山

18、、萎中、環(huán)跳、大腸俞關(guān)元俞各一分鐘，以達(dá)舒通經(jīng)絡(luò)作用。②沿骶棘肌用右食，中指自上而下點(diǎn)揉三遍。③側(cè)推牽引：病人俯臥位，將病人右腿放于左腿上，醫(yī)者一手放于患者右腰背部，一手放于右腿上，兩手同時(shí)向上，向下推動(dòng)用力牽引，反過(guò)來(lái)做對(duì)側(cè)。④腰背部斜搬法：患者左側(cè)臥位，醫(yī)者一肘關(guān)節(jié)放在右臀上，一肘關(guān)節(jié)放于右肩關(guān)節(jié)前方，首先用兩肘關(guān)節(jié)緩慢向上，向下用力牽引，同時(shí)兩肘關(guān)節(jié)向前，向后方向用力斜搬，反復(fù)三次，最后用力斜搬一次，可聽(tīng)到“咔、咔”響聲，反過(guò)來(lái)做

19、對(duì)側(cè)斜搬。共治45例，優(yōu)28例，良14例，差3例。,3 針刀治療 葉忠[17]以針刀為主治療腰椎間盤突出癥?；颊呷⊙雠P位，在牽引床上骨盆大劑量牽引50～100kg，牽引15min進(jìn)行針刀治療。定點(diǎn)：①罹患椎間盤棘間點(diǎn)及橫突間點(diǎn)(上位椎體橫突上，脊柱正中左右各旁開(kāi)1.5-2.5cm)，②腰臀部軟組織損傷之壓痛點(diǎn)(可不同時(shí)進(jìn)行治療)。各定點(diǎn)行局部麻醉，皮膚常規(guī)消毒。針刀操作：①棘間點(diǎn)，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體與皮面垂直刺入達(dá)下

20、位棘突頂骨面，調(diào)整針刀到棘突上緣，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線90°，行棘間韌帶切開(kāi)剝離3～4刀。②橫突間點(diǎn)，在罹患椎間盤上位椎體患側(cè)橫突上進(jìn)針刀，針體與橫突背面垂直，刀口線與人體縱軸平行，當(dāng)?shù)斗宓竭_(dá)骨面后，調(diào)整針刀到橫突下緣并調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，使刀口線平行于橫突長(zhǎng)軸，并緊貼橫突下緣骨面,，由外向內(nèi)切開(kāi)橫突間韌帶和橫突間肌直到橫突根部和椎弓根部，刀下有松動(dòng)感為止。如神經(jīng)根粘連明顯、直腿抬高嚴(yán)重受限者，將針刀與橫突下緣平行移動(dòng)到橫突根部

21、神經(jīng)孔上外側(cè)，此時(shí)將針體向肢體下側(cè)傾斜，與神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的骨性邊緣平行，針刀沿神經(jīng)孔的內(nèi)側(cè)邊緣轉(zhuǎn)動(dòng)式前進(jìn)，隨旋轉(zhuǎn)將針體向人體上段傾斜，當(dāng)針體與人體的上段約成30°時(shí)，如患者下肢坐骨神經(jīng)有酸脹感，說(shuō)明此時(shí)刀峰已經(jīng)到達(dá)逸出的瘢痕組織與神經(jīng)根之間， 則沿神經(jīng)根方向切開(kāi)2-3刀出針。如雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，兩側(cè)操作相同，如單側(cè)坐骨神經(jīng)痛，對(duì)側(cè)橫突間只切開(kāi)橫突間肌和橫突間韌帶。③腰臀部其他軟組織損傷點(diǎn)，按各種腰臀部損傷針刀治療。每次針刀術(shù)間隔5d

22、，治療6次后統(tǒng)計(jì)療效。共治30例，痊愈19例，顯效11例。,4 膠原酶注射治療 譚紹平等[23]在CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥。患者平俯臥于CT床上，墊高腹部，使腰椎生理前凸消失或稍后凸，CT下確定病變間隙，并找出椎間盤突出最顯著的層面，將該平面突出側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣做為進(jìn)針內(nèi)在投影，同時(shí)在CT顯示屏上做兩條平行線，即小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至體表連線及椎管到體表后正中線連線，測(cè)出兩線之間垂直距離。啟動(dòng)CT激光定位光環(huán)，沿光

23、環(huán)在體表畫一橫線，沿后正中線畫一直線，按CT測(cè)得距離在突出病變側(cè)畫一條與后正中線平行線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。當(dāng)穿刺進(jìn)入椎管后，阻力消失，空氣擠壓試驗(yàn)無(wú)阻力，回抽試驗(yàn)無(wú)腦脊液及血液。CT掃描斷面與穿刺針完全重合掃一斷面，證實(shí)穿刺針進(jìn)入椎管，充分利用穿刺針尖端角度，使針尖準(zhǔn)確抵達(dá)突出椎間盤上方。緩慢刺入盤內(nèi)注射針，當(dāng)盤內(nèi)注射針出現(xiàn)摩擦感時(shí)，表明注射針尖已到達(dá)外套管針尖端，此時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)入，嚴(yán)密觀察病人情況，如病人出現(xiàn)下肢放,射樣疼痛應(yīng)立即停止

24、，并再做一次腦脊液回抽試驗(yàn)，無(wú)腦脊液與血液，退出盤內(nèi)注射針，旋轉(zhuǎn)穿刺針，重新置入。盤內(nèi)注射針抵達(dá)纖維環(huán)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)彈性阻力感，同時(shí)病人出現(xiàn)酸脹感，屬于正常反應(yīng)。繼續(xù)進(jìn)針約0.8～1.0cm，并經(jīng)CT證實(shí)進(jìn)入椎間盤內(nèi)。此時(shí)將膠原酶600Ｕ溶于生理鹽水1ml，邊推注邊退針，每退針0.2cm，推入膠原酶0.2ml。拔出盤內(nèi)注射針，置入麻醉導(dǎo)管，推1%利多卡因4ml，觀察15min，無(wú)脊髓麻醉，固定導(dǎo)管返回病房。用輸液泵緩慢推入膠原酶1200Ｕ，

25、注入時(shí)間不宜小于30min。并繼續(xù)平俯臥6ｈ。屬中央型突出則采用雙側(cè)注入。注意事項(xiàng)：①穿刺針進(jìn)入椎間盤內(nèi)不能過(guò)深，不宜超過(guò)1.2cm；②穿刺進(jìn)入椎管及椎間盤均應(yīng)CT引導(dǎo)下進(jìn)行；③盤內(nèi)注藥前禁止任何方式將局麻藥注入到椎管，以防脊髓神經(jīng)敏感度下降而造成誤傷；④盤內(nèi)注射針不宜過(guò)粗，一般以6#針為宜。共治132例，優(yōu)58例，良62例，有效7例，無(wú)效5例，優(yōu)良率為91%。,5 綜合治療 蔣學(xué)余[28]用針灸加推拿治療腰椎間盤突出癥。(1

26、)針灸：將氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞命名為“腰突腰穴”，將環(huán)跳、委中、承扶、陽(yáng)陵泉四穴命名為“腰突肢穴”。每次從上述2組中各取兩穴，共四穴，針刺得氣后，灸“腰突腰穴”，并接G6805-1電針儀，腰穴接一輸出，肢穴接一輸出，予連續(xù)波型，中等刺激強(qiáng)度，每次30min，每日1次，10次為1療程。(2)推拿：以點(diǎn)按推拿揉扌袞 等手法，進(jìn)行循經(jīng)按摩，爾后行三扳法。①側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)扳法：以左側(cè)為例，令患者右側(cè)臥，伸直右下肢，屈左髖左膝，術(shù)者左手肘關(guān)節(jié)推患者

27、左肩關(guān)節(jié)，右手拇指按在病變椎體束突，右肘關(guān)節(jié)按左髂后上棘，兩手向相反方向用力旋轉(zhuǎn),腰椎至最大范圍，并用一閃動(dòng)力，聽(tīng)右手拇指所按腰椎發(fā)作“喀嗒”一聲后，手法成功。②俯臥位牽扳法：以L4、L5左側(cè)突出為例，患者俯臥位，術(shù)者立于患側(cè)，囑助手牽引患肢，術(shù)者左手拇指按定L4棘突向右下用力推，左手握右下肢膝關(guān)節(jié)上部。左手和右手向相反方向用力，在聽(tīng)到L4推間關(guān)節(jié)處發(fā)出“喀嗒”聲則手法成功。③坐位旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐于治療床一端，術(shù)者立于患者背后，以左側(cè)為

28、例。囑患者雙手交叉向后抱頭，術(shù)者左手從患者腋下扶住患者右肩膀，右手拇指按定病變腰椎棘頭左側(cè)，雙手反向用力旋轉(zhuǎn)腰椎，聽(tīng)“喀嗒”聲后，手法成功。上述針灸和推拿扳法均每日1次，10日為1療程。共治46例，痊愈27例，好轉(zhuǎn)19例。,6 評(píng)價(jià)與展望 腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)疾病，以腰腿疼痛、腰部活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，有的甚至生活不能自理，究其原因，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧損，氣滯血瘀或感受風(fēng)寒濕邪是腰椎間盤突出癥的病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突

29、出癥發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)為腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡，同時(shí)腰椎間盤的退變。通過(guò)研究表明，腰背部的椎旁肌肉由于急性或慢性勞損造成局部組織缺血痙攣，最后發(fā)生損害性無(wú)菌炎癥。這些炎癥可作為病因引起疼痛和肌肉痙攣；另一方面，突出的髓核等組織刺激和壓迫鄰近的神經(jīng)根引起椎旁肌肉的反射性痙攣，它們共同加重了肌肉充血，水腫等炎性改變，造成局部微循環(huán),障礙并轉(zhuǎn)向炎性粘連，組織增生的病理過(guò)程發(fā)展。增生的炎性組織進(jìn)一步壓迫周圍神經(jīng)并使其缺血、缺氧、造成神經(jīng)根內(nèi)外微

30、循環(huán)障礙，痛覺(jué)感受器受到刺激處于激惹狀態(tài)。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)取得良好效果，他們不僅可以改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)水腫及肌肉痙攣，還可增強(qiáng)人體免疫，較之西藥治療可免除手術(shù)的痛苦，使用安全，病人樂(lè)于接受。隨著現(xiàn)代人的體質(zhì)下降，重體力勞動(dòng)較少，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高，故應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，如X線、CT、MRI等，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對(duì)于治療腰椎間盤突出癥有較大幫助。,主要研究?jī)?nèi)容及研究方法,一、研究?jī)?nèi)容 采用CT介入腰椎間

31、孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解對(duì)神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者臨床療效進(jìn)行了對(duì)比觀察，并對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)。 1 治療前后CT影像學(xué)的變化 2 治療前后肌電圖的影響 3 治療前后肢體血流圖的影響 4 治療前后甲襞微循環(huán)的影響 5 治療前后免疫功能的影響 6 治療前后血漿SOD、LPO含量的影響 7 治療前后血漿β-內(nèi)啡肽與P物質(zhì)的影響 8 治療前后外周血單胺類物質(zhì)的

32、影響,二、研究方法 1      治療方法 1.1觀察組 1.1.1 治療部位 所有病例均根據(jù)CT片結(jié)果結(jié)合患者癥狀體征確定病變椎間盤，有2個(gè)或2個(gè)以上椎間盤病變時(shí)以引起癥狀可能性最大的椎間盤為治療對(duì)象。單側(cè)腿痛治療單側(cè)，雙側(cè)腿痛兩側(cè)均施術(shù)。 1.1.2 CT介入腰椎間孔針刀松解術(shù)： （1）勺形孔針刀的制備：將帶針芯的16號(hào)腰穿針的弧形尖端磨成扁平

33、，并對(duì)針尖斜面稍加打磨，使其背側(cè)仍保留光滑的弧形，腹側(cè)成為扁平的刀口狀斜面，刀口寬約1.1mm。,（2）椎間孔內(nèi)口松解術(shù)：讓患者俯臥于CT床上，腹部墊薄枕，在CT掃描的側(cè)位像上確定欲松解的椎間孔，并從椎間孔的中下1/3處行橫斷面掃描，如圖1所示，運(yùn)用CT的測(cè)量功能測(cè)量由椎間孔O點(diǎn)緊貼上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣至皮膚A點(diǎn)的距離以及A點(diǎn)至正中線的水平距離AM，計(jì)算出OA線與皮膚表面的夾角度數(shù)(一般為80°左右)，打開(kāi)激光定位燈，確定A點(diǎn)在皮膚上

34、的位置。局部常規(guī)消毒后用7號(hào)長(zhǎng)針頭從A點(diǎn)按比計(jì)算的角度數(shù),大5°斜向患側(cè)進(jìn)針到達(dá)上關(guān)節(jié)突內(nèi)上緣C點(diǎn)后回吸無(wú)血無(wú)液，給予局部浸潤(rùn)麻醉。然后用勺形孔針刀按局麻入路進(jìn)刀，注意使刀口斜面向外，弧面向內(nèi)側(cè)，當(dāng)針刀尖到達(dá)上關(guān)節(jié)突骨面后將針尾向中線頃斜，針尖緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面滑下，此時(shí)針下有落空感，回抽無(wú)血無(wú)液，注氣無(wú)阻力，此時(shí)針尖已穿破黃韌帶進(jìn)入盤黃間隙。行CT掃描，根據(jù)反饋信息將針尖位置調(diào)整到椎間孔內(nèi)口中下1/3處后，行小幅度切割松解3-

35、5刀。,,圖2針刀松解實(shí)例圖,圖1 針刀松解示意圖,（3） 椎間孔外口松解術(shù)：體位擺放及斷面掃描與椎間孔外口松解時(shí)相同，如圖1所示，在CT上測(cè)量由O經(jīng)小關(guān)節(jié)突外下緣到達(dá)皮膚B點(diǎn)的距離OB及B點(diǎn)距正中線的距離BN。打開(kāi)激光定位燈，確定B點(diǎn)在皮膚上的位置，常規(guī)消毒后行局部浸潤(rùn)麻醉，然后用針刀從B點(diǎn)斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針達(dá)上關(guān)節(jié)突后緊貼關(guān)節(jié)突前外緣下滑，達(dá)到OB深度時(shí)，針刀抵住椎體或觸及突出物有澀韌感時(shí)，再次CT掃描，根據(jù)CT反饋信息將針尖調(diào)整至椎間孔

36、的中1/3部，行小幅度提插切割松解3~5刀，如果能達(dá)到突出的椎間盤后緣，則對(duì)突出物行切削處理。,1.1.3 CT介入膠原酶溶解術(shù)： (1)定位置管：病人俯臥于CT臺(tái)上，腹部墊枕，參照腰椎CT或MRI片，對(duì)引起癥狀作用最大的間盤突出間隙行CT掃描，再次確認(rèn)椎間盤突出位置，并顯示間盤突出物最明顯層面作為穿刺層面，在CT監(jiān)視屏上測(cè)量腰背部皮膚至硬膜外腔中線略偏患側(cè)處的距離，作為穿刺時(shí)參考。打開(kāi)激光定位燈，在皮膚上標(biāo)記定位點(diǎn)。常規(guī)消毒

37、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，用16號(hào)硬膜外置管針自定位點(diǎn)向硬膜外腔中線略偏患側(cè)處穿刺，穿破黃韌帶有明顯“脫空感”時(shí),立即停止進(jìn)針，回抽無(wú)血無(wú)液后，推空氣阻力消失，再次掃描，觀察穿刺針尖端是否到達(dá)硬膜外腔中線略偏患側(cè)處；若不滿意則按 CT提供的資訊調(diào)整穿刺針位置，直到滿意為止，并在CT監(jiān)視屏上測(cè)量針尖至間盤突出物的距離，作為置管深度的參考。然后調(diào)整針尖的斜口對(duì)向患側(cè)，從穿刺針中置入盲端2cm無(wú)鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管順著針尖的弧度沿椎管側(cè)壁進(jìn)入患

38、側(cè)硬膜外腔側(cè)前間隙。然后緩慢退出穿刺針及鋼絲，退針和退鋼絲過(guò)程中注意不要將導(dǎo)管帶出。,(2)功能定位及注藥：讓患者保持腰部不動(dòng)的情況下用平板車送回病床，從硬膜外導(dǎo)管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注藥時(shí)無(wú)阻力或稍有阻力，5～10min后，出現(xiàn)預(yù)期的定位硬膜外阻滯效果，而絕無(wú)“脊麻”體征，從功能上判斷已將利地混合液注射到預(yù)定位置，而未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最后從導(dǎo)管中緩慢注射生理鹽水3ml +膠原酶1200u（若突出椎間盤為多節(jié)段，可改用

39、生理鹽水6ml+膠原酶2400u），注射時(shí)間8～12min。注藥后觀察5～10min即可。術(shù)后常規(guī)用抗生素3d預(yù)防感染。 每位患者均在膠原酶溶解治療后第8天行腰椎間孔針刀治療1次，至3個(gè)月評(píng)定療效。,2.1 對(duì)照組 采用直視下開(kāi)放性手術(shù)治療，一般采用椎板間開(kāi)窗，常規(guī)暴露上下椎板，如在一側(cè)開(kāi)窗，僅需暴露一側(cè)椎板，如為兩側(cè)開(kāi)窗，則暴露雙側(cè)椎板，切除椎板間黃韌帶，如果椎間隙狹窄或突出物位于椎間孔及椎間孔外時(shí)，可視情況切除部分上

40、位椎板，顯露神經(jīng)根與硬膜，分離神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根牽向硬脊膜側(cè)，充分暴露腰椎間盤，將突出椎間盤組織盡可能多地切除，對(duì)于伴有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄的患者行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后3個(gè)月評(píng)定療效。,2 指標(biāo)檢測(cè)方法 2.1 CT檢測(cè)方法 CT機(jī)型為日本東芝產(chǎn)TCT-300S全身CT機(jī)，掃描方法：常規(guī)仰臥位，雙膝屈曲位，掃腰椎側(cè)位定位相以決定掃描架傾斜角度，明確掃描部位，對(duì)掃描部位L3～S1椎間盤做連續(xù)薄層掃描，層厚5mm，間距3

41、mm。100例患者均于治療前及治療后6～28月時(shí)進(jìn)行腰椎CT檢查，復(fù)查時(shí)對(duì)照前片，選擇同樣傾斜角度、層厚、間距及其它參數(shù)進(jìn)行掃描拍片。,2.2 肌電圖的觀測(cè)方法 常規(guī)肌電觀察及H反射均采用上海海軍醫(yī)學(xué)研究所、海神醫(yī)療電子儀器廠研制的NDI-F400型肌電圖儀。肌電觀察采用同心針電極，選取患者股直肌、脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)肌、趾短伸肌、股二頭肌腓腸肌及腰椎旁豎脊肌。 檢查時(shí)要求患者體位舒適，肌肉完全放松，針電極垂直插入肌腹部位，依

42、次改變角度，先后在各肌肉中6～8個(gè)不同點(diǎn)探查，取得被測(cè)肌肉各方位、深度的肌電變化。在松馳狀態(tài)下，觀察有無(wú)纖顫波、正相波及自發(fā)電位；在輕收縮狀態(tài)下，有無(wú)多向波及波幅降低情況；在重收縮狀態(tài)下，是單純相還是混合相或干擾相。,作H反射測(cè)定時(shí)，患者俯臥位，用表面電極在比目魚肌記錄誘發(fā)電位，刺激電極置于腘窩，地線置于刺激電極與記錄電極之間，刺激頻率1Hz，掃描速度5ms/D。選擇最佳刺激強(qiáng)度以引出最大波幅H波，記錄此H波潛伏期波形及H波消失的例數(shù)。

43、凡患側(cè)或雙側(cè)不能誘發(fā)出H波，或雙側(cè)潛伏期不等，患側(cè)比健側(cè)延長(zhǎng)1.4ms以上者，為H反射異常，提示L5～S1神經(jīng)根受壓。,2.3肢體血流圖檢測(cè)方法 測(cè)試儀器采用上海醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的RG-2B型血流圖儀。定標(biāo)訊號(hào)0.25歐姆，測(cè)量用環(huán)狀條形銅質(zhì)鍍銀電極，寬1cm，長(zhǎng)30～55cm?；颊呷⊙雠P位，下肢上電極環(huán)置膝眼下3寸（相當(dāng)于足三里穴）處，下電極環(huán)置于外踝上3寸（相當(dāng)于三陰交穴）處。受檢部位先以95%酒精脫脂，再以生理鹽水洗凈。

44、檢查時(shí)，令患者情緒安靜，自然呼吸，肌肉放松。于治療前和治療結(jié)束后各檢測(cè)1次，并同時(shí)檢測(cè)雙下肢以作對(duì)比觀察。,2.4甲襞微循環(huán)的檢測(cè)方法 患者取臥位，足趾與心臟同一水平，在室內(nèi)18℃～28℃平臥20～30min后，采用徐州光學(xué)儀器廠生產(chǎn)的WX—6型微循環(huán)檢測(cè)儀，觀察患足第二趾甲襞微血管的形態(tài)、流態(tài)及袢周狀態(tài)等，觀察指標(biāo)按田氏加權(quán)積分法，由計(jì)算機(jī)統(tǒng)一計(jì)算權(quán)值。數(shù)據(jù)以±S表示，同組治療前后比較及組間比較用t檢驗(yàn)，有關(guān)數(shù)據(jù)采用

45、SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。,2.5免疫功能的檢測(cè)方法 治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)血清免疫球蛋白。IgG、IgM、IgA診斷血清及相應(yīng)參考血清，由上海生物制品研究所提供，用免疫比濁法，采用島津GL-7200全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。,2.6血漿SOD、LPO的檢測(cè)方法 治療前一天清晨

46、空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)SOD、LPO含量。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。紅細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）：采用化學(xué)比色法。血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）：采用熒光分析法。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。,2.7 血漿β-內(nèi)啡肽與P物質(zhì)含量的檢測(cè)方法 治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血2ml注入加有1%肝素20μl、抑肽酶1000單位的塑料管中，混勻，低溫離心(3000r

47、pm，10min)。取血漿置-20℃冰箱中保存待測(cè)。采用放射免疫分析法測(cè)定，試劑盒由第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)生物教研室提供。治療結(jié)束后，復(fù)查上述各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。,2.8外周血單胺類物質(zhì)含量的檢測(cè)方法 入選病例治療前1天及治療后3月時(shí)分別抽患者空腹靜脈血5ml,方法采用反相離子對(duì)色譜-電化學(xué)檢測(cè)法分析測(cè)定血清中兒茶酚胺類物質(zhì)腎上腺素(E)、去

48、甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)；用熒光分光光度法測(cè)定血清5-羥色胺(5-HT)及5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)。采用自身治療前后對(duì)照，對(duì)所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析。,主要研究結(jié)果,一、臨床觀察結(jié)果 本課題共臨床觀察300例神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組200例，用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療；對(duì)照組100例，用直視下開(kāi)放性手術(shù)治療。結(jié)果觀察組治愈率59.0%，總有效率為92.0%；對(duì)照組分別為

49、46.0%，87.0%，經(jīng)X2驗(yàn)證（X2=8.45, P<0.05），具有顯著性差異。觀察組中126例及對(duì)照組中60例患者分別于治療后20天、3月及1年時(shí)獲得隨訪，觀察組近期有效率明顯地高于對(duì)照組,在3個(gè)月時(shí)兩者有效率相近，但在1年時(shí)觀察組有效率再次高于對(duì)照組，對(duì)照組1年時(shí)的復(fù)發(fā)率稍高于觀察組。,觀察組痊愈患者中住院天數(shù)和痊愈天數(shù)分別為14.27±7.86和20.30±11.24，對(duì)照組分別為17.36

50、7;8.12和32.55±12.50，兩組間有顯著性差異。主要癥狀體征積分比較兩組均可非常顯著地改善LDP的各項(xiàng)癥狀和體征，提高患者的生活自理能力（P<0.001）；但觀察組在改善患者下肢痛麻、椎旁壓痛、直腿抬高試驗(yàn)、提高患者步行能力和ADL五個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05~0.001），尤其是在下肢痛麻和直腿抬高試驗(yàn)兩項(xiàng)上，觀察組具有更顯著的療效。表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率更低，尤其是對(duì)患者神經(jīng)根性癥

51、狀的改善更明顯，且住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)治療短，恢復(fù)快。,二、實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,1 治療前后肌電圖的變化 治療后患者出現(xiàn)異常肌電圖的例數(shù)及肌肉數(shù)均非常顯著地降低（P<0.001）； MUP時(shí)限和多相比明顯縮短和減少，趨于正常；腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期較治療前顯著縮短（P<0.001）。治療前MCV、SCV大多數(shù)患者處于正常范圍；治療后，大多數(shù)患者隨著臨床癥狀的減輕，患側(cè)NCV有所提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P<

52、0.05~0.001）。H反射消失的百分比較治療前顯著降低，潛伏期較治療前明顯縮短（P<0.001）。,2       治療前后CT影像的變化分析 兩組間治療前各項(xiàng)CT特征陽(yáng)性率無(wú)顯著性差別（P>0.05）；治療后自身比較，兩組突出物均有非常顯著的縮小，但對(duì)照組較觀察組減小更明顯（P0.05）；兩組之間比較，椎間孔變化差異無(wú)顯著性意義（P> 0.05

53、），但側(cè)隱窩矢徑和椎間隙改變差異有顯著性意義（P< 0.05和0.001）；觀察組突出物消失率低于對(duì)照組，椎間隙變窄高于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組（X2=8.91, P<0.05）。,3 治療前后肢體血流圖的變化 運(yùn)用CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，治療后患肢血流圖有明顯改善，表現(xiàn)在波幅升高，上升時(shí)間縮短，血管阻力指數(shù)降低，兩側(cè)波幅差顯著縮小。與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯

54、著性差異（P<0.05～0.01）。 4   兩組治療前后下肢甲襞微循環(huán)的變化 治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，均有顯著性差異（P<0.05～0.01）；對(duì)照組僅血液流態(tài)積分有顯著改善(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療后積分比較，可見(jiàn)患者管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)積分及總積分均呈下降趨勢(shì)，但觀察組下降幅度更顯著(P<0.05～0.01)。表明觀察組在改善腰椎間盤突

55、出癥患者的微循環(huán)方面比對(duì)照組作用明顯。,5 兩組治療前后血清免疫球蛋白的變化 治療后兩組IgG、IgM、IgA均呈下降趨勢(shì)，但觀察組下降更明顯，且各項(xiàng)指標(biāo)均接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P<0.05）。 6 兩組治療前后SOD、LPO含量的變化 治療后兩組SOD含量均呈上升趨勢(shì)，但觀察組明顯上升，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P<0.05）；治療后兩組L

56、PO含量均呈下降趨勢(shì)，但觀察組下降明顯，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P<0.05）。表明CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥患者，能明顯提高超氧化物歧化酶活性，抑制血漿脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，具有顯著改善自由基代謝紊亂的作用。,7 兩組治療前后血漿β-內(nèi)啡肽與P物質(zhì)含量的變化 治療后兩組β-內(nèi)啡肽含量均呈上升趨勢(shì)，但觀察組明顯上升，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P<

57、0.05）；治療后兩組P物質(zhì)含量均呈下降趨勢(shì)，但觀察組下降明顯，且接近常值水平，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P<0.05）。 8 兩組治療前后外周血單胺類物質(zhì)含量的變化 治療前1天及治療后3月時(shí)分別測(cè)定血清中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、 5-羥色胺(5-HT)及5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量，結(jié)果患者外周血單胺類物質(zhì)治療后均較治療前含量降低，經(jīng)t檢驗(yàn)，其中E、DA無(wú)顯著性差

58、異，NE有顯著性差異（P<0.05）；5-HT有極顯著性差異（P<0.001）；5-HIAA有非常顯著性差異（P<0.01）。,本項(xiàng)目的特色及創(chuàng)新之處,1．首次將CT介入腰椎間孔針刀松解結(jié)合膠原酶溶解治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥（LDP）用于臨床，取得了顯著療效。 2．研制的勺形孔針刀國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)類似產(chǎn)品，正在申請(qǐng)發(fā)明專利。勺形孔針刀除了能回抽外，還可以通過(guò)針孔注藥或空氣，當(dāng)針尖進(jìn)入硬膜外腔后，注入3—5ml空氣可

59、以有效將硬膜囊向中間推移(CT下可見(jiàn))，擴(kuò)大硬膜外腔側(cè)間隙和前間隙空間，更便于施術(shù)。勺形孔針刀除了近1.1mm的扁平刀口具有良好的切割松解功能外，刀口背側(cè)的光滑弧度在進(jìn)入硬膜外腔后可有效推開(kāi)硬脊膜而不致將其劃破或刺穿。,3．在CT介入下對(duì)神經(jīng)根型LDP行椎間孔松解，定位準(zhǔn)確，層次結(jié)構(gòu)清晰，故針刀到位更準(zhǔn)確，提高了治療的安全性和目的性。在CT介入下行腰椎間孔針刀松解更加安全準(zhǔn)確；對(duì)大部分LDP患者甚至可以做到由椎間孔內(nèi)口貫通外口的全椎間管

60、松解治療，從椎旁旁開(kāi)7~11cm進(jìn)針時(shí)針刀可以直達(dá)硬膜外前間隙，對(duì)突出的椎間盤或骨刺進(jìn)行切削磨平治療。 4．本研究將椎間孔中下1/3處作為針刀進(jìn)針和松解的最佳位置，較其它方法將椎間孔內(nèi)上壁作為松解目標(biāo)更加安全，因?yàn)檠股窠?jīng)根從相應(yīng)椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下斜行超過(guò)椎間盤纖維環(huán)時(shí)與下一椎體上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面之間有一無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，椎間盤的后外側(cè)部(也是突出物多見(jiàn)區(qū))即位于此區(qū)間，表面無(wú)骨性結(jié)構(gòu)遮擋，

61、便于針刀切削松解。,5．在CT介入下經(jīng)硬膜外腔向側(cè)隱窩置管注射膠原酶的方法較直接應(yīng)用穿刺針經(jīng)側(cè)隱窩刺入椎管前外側(cè)壁更加安全。因?yàn)榇┐提樰^為鋒利，在透過(guò)側(cè)隱窩間隙時(shí)易刺傷根袖及硬膜，注入膠原酶就易發(fā)生脊髓損傷的危險(xiǎn)性。而應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管置管則可減低刺破硬脊膜的危險(xiǎn)性。 6．運(yùn)用置管法由于去掉鋼絲的導(dǎo)管比較柔軟，能夠順著針尖的弧度向一側(cè)彎曲，再沿著硬膜外腔側(cè)壁推開(kāi)硬脊膜及根袖到達(dá)椎管前側(cè)壁，向突出物接近，更有利于膠原酶集中在突出物周圍

62、，充分溶解突出髓核。,7． 本研究在注射膠原酶過(guò)程中能夠根據(jù)術(shù)前CT所見(jiàn)調(diào)整好患病椎間盤的高度，能保證藥物注入后不會(huì)由高處流向其它部位，使藥物更為集中。 經(jīng)湖北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所于2004年7月20日查新結(jié)論：本課題探討在CT引導(dǎo)下，運(yùn)用自制針刀松解腰椎間孔，結(jié)合膠原酶局部注射溶解突出的椎間盤髓核治療神經(jīng)根型腰椎間盤突出癥，并同時(shí)觀察治療前后的一系列指標(biāo)變化(下肢肌電圖、腰椎CT影像學(xué)變化；肢體血流圖變化；血漿超氧化物歧化酶、脂質(zhì)