頸椎椎間孔韌帶的臨床解剖學(xué)研究.pdf

1、想要更加清楚的了解神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根卡壓的潛在因素，需要有更加深入的解剖學(xué)研究，特別是專門針對頸椎椎間孔區(qū)域的解剖學(xué)研究。
　　隨著脊柱外科頸椎手術(shù)的廣泛開展，人們對手術(shù)的效果、安全性等要求不斷提高，迫切需要脊柱外科醫(yī)生對手術(shù)方式及方法進(jìn)行改進(jìn)。近年來，脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域迅猛發(fā)展，已有內(nèi)窺鏡技術(shù)在頸椎成功應(yīng)用的報道，主要為經(jīng)前、后入路，至今未見頸椎側(cè)方入路椎間孔鏡技術(shù)的報道。臨床上針對頸椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)的病變，能否利用椎間孔鏡技

2、術(shù)從側(cè)方入路進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)？
　　迫切需要臨床解剖學(xué)為頸椎椎間孔提供更為詳實的解剖學(xué)依據(jù)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對頸椎椎間孔的研究主要集中在椎間孔區(qū)域的骨性結(jié)構(gòu)，而對于頸椎椎間孔內(nèi)與神經(jīng)根關(guān)系更為密切的周圍軟組織的解剖研究則非常罕見，這在某種程度上限制了頸椎神經(jīng)根相關(guān)疾病的診斷及治療的發(fā)展和進(jìn)步。
　　目前國內(nèi)外對于頸椎椎間孔韌帶的研究較為罕見，尚缺少深入系統(tǒng)的解剖學(xué)研究。一些學(xué)者觀察了臂叢C5、C6、C7、C8及T1神經(jīng)根的解剖特

3、點，指出臂叢神經(jīng)根存在解剖固定結(jié)構(gòu)。Sunderland報道，頸椎神經(jīng)根在出椎間孔處被周圍纖維附著物固定于橫突溝槽內(nèi)，其中C4、C5、C6神經(jīng)根被固定得最為牢固，將神經(jīng)根向椎體方向牽拉。他們認(rèn)為這些纖維附著物具有保護(hù)神經(jīng)根免受牽拉損傷的作用。但是，他們認(rèn)為在椎間孔內(nèi)部，沒有將神經(jīng)根固定在周圍椎間孔壁的附著結(jié)構(gòu)。2011年，Kraan等對于將頸神經(jīng)連于周圍橫突的附著物進(jìn)行了解剖和組織學(xué)研究。他們認(rèn)為，在頸椎椎間孔外存在韌帶連接結(jié)構(gòu)，這些韌

4、帶由腹側(cè)和背側(cè)兩部分組成，腹側(cè)部分叫做腹側(cè)椎間孔外韌帶，背側(cè)部分叫做背側(cè)椎間孔外韌帶。腹側(cè)和背側(cè)椎間孔外韌帶又各分為上下部分。腹側(cè)上方部分起自橫突前結(jié)節(jié)，止于橫突后結(jié)節(jié)，這些韌帶的腹側(cè)與脊神經(jīng)相連。背側(cè)上方韌帶起自橫突的背側(cè)止于脊神經(jīng)外膜的背側(cè)。脊神經(jīng)在椎間孔外被腹側(cè)和背側(cè)椎間孔外韌帶連于頸椎橫突前結(jié)節(jié)或后結(jié)節(jié)。根據(jù)韌帶的走行方向，他們認(rèn)為在頸椎，這些韌帶的功能是使脊神經(jīng)處于椎間孔中央位置從而保護(hù)脊神經(jīng)免受壓迫和減少縱向牽拉，并認(rèn)為這些

5、韌帶似乎是對抗神經(jīng)痛的有害刺激而不是引起神經(jīng)痛的原因。
　　綜上所述，頸椎椎間孔韌帶具有重要的臨床應(yīng)用價值，對其進(jìn)行深入細(xì)致的研究和探討將極大提高臨床神經(jīng)根型頸椎病的診斷和治療水平。遺憾的是，目前國內(nèi)外對于頸椎椎間孔韌帶的研究還尚未成熟，關(guān)于韌帶的對神經(jīng)根的保護(hù)機(jī)制及其與頸神經(jīng)放射痛的之間的關(guān)系存在較大爭議。國外只有一篇文獻(xiàn)對其進(jìn)行了系統(tǒng)研究，但結(jié)果存在較多疑問。而國內(nèi)文獻(xiàn)書籍尚未見報道，尚缺少國人的相關(guān)解剖學(xué)研究。究其原因，我們

6、認(rèn)為可能是頸椎間孔區(qū)域結(jié)構(gòu)相對腰椎更為復(fù)雜多變，解剖觀測費時費力，研究過程需要更大的耐心和勇氣。
　　針對以上問題，從解剖形態(tài)學(xué)描述到生物力學(xué)特性再到影像學(xué)表現(xiàn)，我們對國人頸椎椎間孔韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入細(xì)致的研究，對其生理、病理及相關(guān)臨床意義進(jìn)行了深入地探討，旨在充分揭示其性狀，為臨床診斷和治療相關(guān)疾病提供詳實的理論依據(jù)。
　　我們的研究主要分為以下四個部分:
　　第一章 頸椎椎間孔外韌帶的解剖學(xué)觀測及其臨床意義

7、　　目的:充分揭示頸椎椎間孔外韌帶的解剖學(xué)特征及組織學(xué)特性，為臨床提供客觀詳實的形態(tài)學(xué)資料。
　　方法:取6具正常成人頸椎完整防腐標(biāo)本，排除頸部畸形、病變或頸椎手術(shù)者，所有標(biāo)本均經(jīng)雙側(cè)頸總動脈灌注紅色乳膠（所有標(biāo)本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供）。常規(guī)剔除椎旁的肌肉，注意保護(hù)頸神經(jīng)根。
　　結(jié)果:頸椎椎間孔外存在正常的韌帶結(jié)構(gòu)，可以分為兩種類型:①輻射狀韌帶，出現(xiàn)較為恒定，自C1-C2椎間孔到C7-T1椎間孔都有出現(xiàn)，大多呈

8、由內(nèi)上向外下走行，將神經(jīng)根向脊髓方向牽拉。幾乎所有的輻射狀韌帶都終止于脊神經(jīng)節(jié)的外側(cè)。根據(jù)附著位點，分為上、下、前、后四部分，分別將頸神經(jīng)根連于周圍的上下椎體的橫突、上下椎弓根、鉤椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，甚至是通過橫突小孔連于相鄰的神經(jīng)根。輻射狀韌帶中下方韌帶所占比例最高(61.5％)，其次為上方韌帶(24.7％)。頸椎兩側(cè)椎間孔輻射狀韌帶各測量值比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異?？v向比較各節(jié)段椎間孔發(fā)現(xiàn)，C5-C6椎間孔輻射狀韌帶發(fā)育相對較好

9、，其次是C6-C7椎間孔，再次是C4-C5椎間孔，其他節(jié)段C7-T1，C1-C4椎間孔外韌帶相對薄弱。②橫孔韌帶，不恒定出現(xiàn)，出現(xiàn)率存在較為明顯的個體差異及椎間孔節(jié)段差異。一般起自神經(jīng)根上位橫突前下緣，止于下位橫突前結(jié)節(jié)上緣近椎體側(cè)，走行方向大致與神經(jīng)根方向交叉垂直，位于頸神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)前上方并有纖維組織與頸神經(jīng)根外膜相連。橫孔韌帶在下頸椎椎間孔（臂叢神經(jīng)根處）出現(xiàn)較多，每個頸椎椎間孔一般只含有一條橫孔韌帶。
　　結(jié)論:在頸椎椎間

10、孔出口處，頸神經(jīng)根與周圍結(jié)構(gòu)之間存在兩種韌帶連接形式，輻射狀韌帶和橫孔韌帶。頸椎椎間孔外韌帶都在臂叢神經(jīng)根處分布較多，根據(jù)它們的形態(tài)特征，輻射狀韌帶很可能是一種避免神經(jīng)根遭受外界牽拉損傷的保護(hù)機(jī)制，而橫孔韌帶極有可能是造成神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)卡壓的潛在因素。
　　第二章 頸椎椎間孔內(nèi)韌帶的解剖學(xué)觀察及其臨床意義
　　目的:通過尸體解剖學(xué)觀察，充分揭示頸椎椎間孔內(nèi)韌帶的性狀及其臨床意義。
　　方法:取6具正常成人完整頸椎防

11、腐標(biāo)本，排除頸部畸形、病變或頸椎手術(shù)者。常規(guī)剔除脊柱椎旁肌肉及軟組織，電鋸切除頸椎后方椎板，除去椎管內(nèi)脊髓及其被膜組織，充分暴露頸神經(jīng)根及椎間孔。
　　結(jié)果:頸椎各節(jié)段椎間孔均存在椎間孔內(nèi)韌帶，呈放射狀將神經(jīng)根向四周連于椎間孔壁周圍的骨膜上，椎間孔內(nèi)韌帶與神經(jīng)根之間的角度幾乎垂直。頸椎椎間孔內(nèi)韌帶出現(xiàn)較為恒定，可以分為入口區(qū)韌帶和中央?yún)^(qū)韌帶。
　　結(jié)論:在頸椎椎間孔入口區(qū)和中央?yún)^(qū)，頸神經(jīng)根與周圍組織之間存在輻射狀椎間孔內(nèi)韌帶

12、。它們可能是作為神經(jīng)根的一種保護(hù)機(jī)制，使神經(jīng)根處于椎間孔內(nèi)的最佳位置，為神經(jīng)根提供支持并保護(hù)神經(jīng)根免受周圍組織的摩擦。另外，椎間孔內(nèi)神經(jīng)根周圍的這些韌帶可能在一定程度上維持神經(jīng)根袖的形態(tài)，有利于根袖內(nèi)神經(jīng)電生理的傳輸，腦脊液及血液循環(huán)的流動。手術(shù)后或有退行性疾病的患者的疼痛或神經(jīng)缺失癥狀可能是由于對椎間孔內(nèi)韌帶的損傷造成的。外科醫(yī)生手術(shù)時應(yīng)謹(jǐn)記這些韌帶，并予以保護(hù)。
　　第三章 頸椎椎間孔外韌帶對神經(jīng)根固定作用的生物力學(xué)研究

13、>　　目的:從生物力學(xué)角度探討頸椎椎間孔外韌帶對臂叢神經(jīng)根的固定作用及其各神經(jīng)根之間的差異。
　　方法:取10具正常成人完整頸椎防腐標(biāo)本，常規(guī)解剖剝離椎旁肌肉，保留神經(jīng)根及椎間孔區(qū)域周圍組織。兩側(cè)頸椎隨機(jī)選取C5、C7或C6、C8神經(jīng)根，行椎板后路開窗暴露神經(jīng)根椎管內(nèi)段。在神經(jīng)根及椎間孔周圍骨性結(jié)構(gòu)上安置定位針，將神經(jīng)根與絲線連接，通過滑輪與托盤相連。對神經(jīng)根逐漸施加重量載荷（在托盤中逐個加入50g砝碼，共60個）。
　　結(jié)

14、果:C5、C6、C7、C8神經(jīng)根位移隨牽拉載荷增加而增大，其中椎管內(nèi)段神經(jīng)根位移變化率較椎間孔外段神經(jīng)干位移變化率小(配對樣本t檢驗，p＜0.05)。椎間孔外韌帶可以吸收神經(jīng)根上的部分牽拉載荷，在一定載荷范圍內(nèi)對抗外界對神經(jīng)根的牽引，其中C5神經(jīng)根的載荷保護(hù)范圍最大。
　　結(jié)論:頸椎椎間孔外輻射狀韌帶，尤其是下方輻射狀韌帶，可以將神經(jīng)根上的牽拉力轉(zhuǎn)移到椎間孔外橫突、小關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)囊以及椎弓根等部位，因此分散了神經(jīng)根上的牽拉載荷

15、，從而起到保護(hù)神經(jīng)根的作用。韌帶對C5神經(jīng)根的保護(hù)作用最強(qiáng)，這可能是C5神經(jīng)根不容易發(fā)生單純根性撕脫傷的解剖學(xué)原因。頸椎椎間孔外橫孔韌帶對神經(jīng)根的保護(hù)作用不明顯，理論上可以行手術(shù)切斷橫孔韌帶以治療相關(guān)韌帶卡壓引起的神經(jīng)根型頸椎病。
　　第四章 頸椎椎間孔外韌帶的解剖與磁共振3D-FIEST序列掃描的對照研究
　　目的:以尸體解剖解剖結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估MR3D-FIESTA序列對頸椎椎間孔外韌帶的成像能力。
　　方法:分

16、為三部分，第一部分:取5具正常成人完整頸椎防腐標(biāo)本，排除頸部畸形、病變或頸椎手術(shù)者，所有標(biāo)本均經(jīng)雙側(cè)頸總動脈灌注紅色乳膠（所有標(biāo)本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供）。對標(biāo)本進(jìn)行編號，選取MR3D-FIESTA序列對標(biāo)本進(jìn)行影像學(xué)掃描。由一名培訓(xùn)過頸椎椎間孔外韌帶知識的放射學(xué)家在MR圖像上辨認(rèn)C4-T1椎間孔處韌帶結(jié)構(gòu)，將結(jié)果在提前設(shè)計好的頸椎椎間孔模式圖上進(jìn)行標(biāo)記。第二部分:標(biāo)本掃描后，對標(biāo)本C4-T1椎間孔進(jìn)行大體及手術(shù)顯微鏡下解剖，仔

17、細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根周圍韌帶結(jié)構(gòu)，記錄結(jié)果，同樣將結(jié)果在提前設(shè)計好的頸椎椎間孔模式圖上進(jìn)行標(biāo)記。第三部分:以尸體解剖學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估MR對頸椎椎間孔外韌帶的顯示效力，計算特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。
　　結(jié)果:C4-T1椎間孔處橫孔韌帶出現(xiàn)率為50％。在MR3D-FIESTA序列掃描圖中，頸椎椎間孔外輻射狀韌帶呈現(xiàn)出與神經(jīng)根相同的高密度信號影，而橫孔韌帶呈低密度信號影。
　　結(jié)論:相對于其他節(jié)段頸椎椎間孔，橫