非內(nèi)分泌患者的血糖管理

1、,,目 錄,糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,糖尿病的認(rèn)識不斷加深——從“消渴癥”到“八重奏 ”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》（公元前500年～公元前400年）最早記載， 漢代《金匱要略》（公元前206年～公元前220年）:“其人消渴，小便反多，一日飲水一斗，小便一斗?！惫?00年，古印度醫(yī)學(xué)文件記載“蜜糖味的尿”羅馬時代（公元130～201）的醫(yī)學(xué)書籍中第一次使用“糖尿病”這個詞,Diabete

2、s （希臘語）“排尿如虹吸管”,Mellitus （拉丁語）“甘甜如蜜”,,,,,,,,,高血糖,腸促進(jìn)胰素分泌減少,神經(jīng)傳導(dǎo)異常,肝糖產(chǎn)生增加,胰島素分泌減少,葡萄糖攝取減少,脂解作用增加,腎臟葡萄糖重吸收增加,糖尿病的認(rèn)識不斷加深——從“消渴癥”到“八重奏 ”,Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture,胰高糖素生成增加,,β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病進(jìn)展的主要原因,多數(shù)常規(guī)治療方法無法改

3、變β細(xì)胞功能,Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58); DeFronzo. Presented at the Banting lecture, ADA 2008,,,,,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,,1994年 21萬 25－

4、64歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 ≥18歲WHO1999,,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國2型糖尿病防治指南，Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,,2007-08年 4.6萬≥20歲WHO1999,9.7%,中國糖尿病發(fā)展迅速最新調(diào)研顯示：中國糖尿病患者的人數(shù)接近1個億,,Sep 4th, 2013…,Presentation

5、title,Date,7,2 型糖尿病自然史和并發(fā)癥風(fēng)險,DeFronzo R. Diabetes Care. 1992;15:318-368. Haffner S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568. Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,在胰島素抵抗的人群中，胰島素信號傳導(dǎo)缺陷和動脈粥樣硬化的加快之間的關(guān)系,Defronzo

6、R. Diabetes 2009, 58: 773,,2 型糖尿病和代謝綜合征,,,胰島素 抵抗,大血管疾病,Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab 2010; 1: 39-45.,2 型糖尿病患者與無糖尿病患者心血管疾病死亡率的比較,Krolewski et al. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):56S-61S.,隨訪年數(shù),女性,,,4–5 x,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,60,50,40,30,20,10,0,0–3,4–7,8–11,12–15,16–19,20–23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,男性,50,40,30,20,10,0,0–3,4–7,8–11,12–15,16–19,20–23,,,,糖尿病,千人死亡率,千人死亡率,隨訪年數(shù),,,無糖尿病,2x,,,隨著HbA1c升高，并發(fā)癥危險明顯增加,DCCT研究：伴隨HbA1C的升高，視網(wǎng)膜病變、

8、腎損害、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿相對風(fēng)險升高,Skyler. Endocrinol Metab Clin.1996;25:243-54.,糖尿病并發(fā)癥令人擔(dān)憂…,糖尿病腎病,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病足,,,,1.International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition. 2.Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139

9、:824–34.3.LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 14–8. 4.Sheetz and King. JAMA 2002;288:2579–88.,,新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn),強(qiáng)化降糖治療對大血管并發(fā)癥的效果各異,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865 Holman RR. N E

10、ngl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;35

11、8:580-591Griffin SJ, et al. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-167,,,,,,,,,,,,,,,,UKPDS的歷史,16,1977,1982,1988,1991,1994,1997,2007,招募,（5個中心）,（15個中心）血糖研究 Ⅰ,血壓研究（1987）,（8個中心）血糖研究 Ⅱ,阿卡波糖研究,隨訪研究（前5年為門診隨訪,后5年為問卷隨訪）,前期由Pro. Rober

12、t Turner領(lǐng)導(dǎo),后期由Rury Holman領(lǐng)導(dǎo),小結(jié),目 錄,糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,應(yīng)激期的血糖管理相對復(fù)雜,胰島素拮抗激素分泌增加應(yīng)激誘因患者的焦慮狀態(tài)糖原分解↑ ，肝糖輸出↑炎癥因子過度釋放血管加壓素↑泌乳素↑蛋白質(zhì)、脂肪分解↑圍手術(shù)期禁食手術(shù)創(chuàng)傷低血糖發(fā)生率高,術(shù)前糖代謝因素評估的重要性,發(fā)現(xiàn)未診斷的DM患者控制高血糖可改善不良預(yù)后24hU-A

13、lb和U-Pro定量預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生DKA高血糖高滲狀態(tài)低血糖乳酸性酸中毒,手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo),擇期手術(shù)者，血糖控制在7-10mmol/L；眼科手術(shù)者，血糖控制在5.8-6.7mmol/L;老年患者、急性心肌梗死患者、腦出血或腦梗死急性期患者應(yīng)適當(dāng)放寬目標(biāo)；FBG>10.0mmol/L或隨機(jī)血糖>13.9mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白>9%的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲；酮癥酸中毒、高滲性高血

14、糖狀態(tài)者禁忌手術(shù),,小結(jié),目 錄,糖尿病病因概述糖尿病患者應(yīng)激期血糖管理心血管疾病住院患者降糖方案,非急診住院患者高血糖的監(jiān)測,建議對所有有糖尿病病史的患者在入院時進(jìn)行評估。無糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/L者監(jiān)測末梢血糖24～48小時。若血糖始終高于7.8 mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并干預(yù)。非糖尿病患者因藥物或治療引發(fā)的高血糖（如接受糖皮質(zhì)激素、奧曲肽，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）建議監(jiān)測末梢血糖24～48小時，若血糖始終高

15、于7.8 mmol/L應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并干預(yù)。建議所有已確診的糖尿病患者和高血糖患者檢測HbA1c。,,,2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南解讀,非急診住院患者的血糖控制目標(biāo),一般來說，血糖目標(biāo)為餐前血糖低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖或餐后兩小時血糖低于10.0mmol/L。根據(jù)具體的臨床情況可適當(dāng)調(diào)整血糖目標(biāo)。在血糖控制穩(wěn)定且不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更低的血糖目標(biāo)值；而對于低血糖風(fēng)險高或預(yù)期壽命有限的患者，可放寬目標(biāo)值（11.1

16、 mmol/L）。當(dāng)血糖水平低于5.6mmol/L時，應(yīng)重新評估降糖方案，而血糖水平＜3.9mmol/L時應(yīng)考慮改變降糖策略。,,2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南解讀,非急診住院患者的血糖控制目標(biāo),非妊娠、非手術(shù)住院患者對于新診斷、病程較短、無并發(fā)癥或嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖治療期間無低血糖及增重等不良反應(yīng)發(fā)生，且有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。 嚴(yán)格控制：

17、FBG 4.4-6.0mmol/L PBG 6.0-8.0mmol/L,,非急診住院患者的血糖控制目標(biāo),對于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)疾?。ㄈ绺文I功能不全或全天血糖波動較大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀）者，已患有心腦血管疾病的患者，超老年（≥80歲）患者，預(yù)期壽命＜5年患者，建議采用寬松目標(biāo) 寬松控制：FBG 8-10mmol/L

18、 PBG 8-13.9mmol/L,,非急診住院患者的血糖控制目標(biāo),低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)住院期間一次血糖水平低于3mmol/L者遠(yuǎn)期死亡的相對危險度增加93%入院時存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加,,非急診住院患者的血糖控制目標(biāo),,對于疑似或確診的ACS患者，首次就診時應(yīng)檢測其血糖水平。血糖水平超過10mmol/L的ACS患者應(yīng)盡快啟動降糖治療，ICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制

19、在5-7.8mmol/L，但應(yīng)注意避免低血糖發(fā)生。,,,冠心病患者合并高血糖診療流程圖,治療原則,,1、飲食控制——醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT） 作為糖尿病及高血糖住院患者血糖管理的一部分，貫穿整個住院期 間的治療措施。2、入院過渡期 可延續(xù)住院前治療方案，根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整劑量或稍作調(diào)整。3、藥物治療4、出院過渡期 若患者住

20、院前血糖控制較好且無禁忌證，出院后可繼續(xù)原方案。 至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該 方案的效果和安全性。 出院后內(nèi)分泌科隨診。,2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南解讀,,,2013版中國糖尿病防治指南初始胰島素治療建議,,應(yīng)用指征1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無效成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿?。阂仍葱蕴悄虿?、肝源性糖尿病等合

21、并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全應(yīng)激情況下，如大型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等,一、胰島素,胰島素的發(fā)展史已有80余年,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,

22、Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,,,,,,S,,S,,,S,,S,,S,S,門冬胰島素類似物,Insulin detemir,注射用制劑口服制劑噴霧劑滴鼻劑栓劑,胰島素制劑種類,包腸溶衣制劑加酶抑制劑或保護(hù)劑加入吸收促進(jìn)劑微球或毫微囊脂質(zhì)體微乳,口服胰島素,,動物胰島素（

23、牛、豬、牛-豬混合胰島素）基因重組的人胰島素基因重組的人胰島素類似物,,超短效胰島素(諾和銳、優(yōu)泌樂)短效胰島素(諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI)中效胰島素(諾和靈N、優(yōu)泌林N、NPH)長效胰島素(甘精胰島素、地特胰島素、PZI) 預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25、 優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R等),按作用時間：,按來源：,,,胰島素制劑分類,每日1次方案(1),適用人群生活方式干預(yù)及兩種或

24、兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者 長效胰島素類似物 - 甘精胰島素 - 地特胰島素預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物,每日1次方案(2),起始劑量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整注意事項若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30分鐘皮下注射

25、，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根據(jù)患者具體情況選擇預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥,每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG*方案,*SMBG：自我血糖監(jiān)測注：“√”表示需測血糖的時間,每日2次方案(1),適用人群新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者

26、口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≥7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物,,每日2次方案(2),起始劑量適用人群前2種，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 適用人群第3種，基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1：1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事項用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時，不建

27、議同時使用胰島素促泌劑 可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物按時、定量進(jìn)餐及規(guī)律運動，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早晚餐前30分鐘皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖＞8 mmol/L，可等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物；或根據(jù)具體情況改為中預(yù)混人胰島素或中預(yù)混胰島素類似物,,每日2次預(yù)混胰島素注射患

28、者的SMBG方案,中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）,每日1-2次預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案,注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo),每日3次方案(1),適用人群預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者 預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混胰島素類似物,每日3次方案(2),起始劑量適用人群第1種，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換

29、，午餐前加2-4u或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4u 適用人群第2種，根據(jù)具體情況決定注意事項如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或

30、餐后立即注射對于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物,每日3次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG方案,注：“○”表示可省去的測血糖時間,(1-2-3次)方案(2),起始劑量,每日1次：10-12u，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量,治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3-6u，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量,如果

31、治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3u或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早午餐前，根據(jù)午餐后（或晚餐前）血糖調(diào)整午餐前劑量,,,注：通常每3－5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1－4u，直至血糖達(dá)標(biāo),預(yù)混胰島素治療流程,**,注：# 表示兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量 * 不建議同時使用胰島素促泌劑 ** 當(dāng)HbA1c≥9.0%時，建議預(yù)混胰島素每日2次起始,預(yù)混胰島素治療的注意事項

32、,T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異 應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)等因素，選擇適合患者的治療方案已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥安全的降糖治療措施和目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生 在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時需隨時測血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖(如3am血糖),胰島素泵和靜脈微泵輸注胰島素控制血糖,閉環(huán)胰島素泵示意圖,,,顯示屏,功能鍵,

33、胰島素,,,,,,,動態(tài)血糖儀,,,,二、口服降糖藥物的分類,,,,,,,,,,,,,,,分類,磺脲類,格列奈,噻唑烷二酮,雙胍類,DPP-4抑制劑,GLP-1類似物,,,去極化,,,,KATP,+,140 Kd,65Kd,磺脲類受體示意圖,,,,,,,ATP 結(jié)合位點,,Kir 6.2,SUR 1,,,,SUR,,,,,,,,,Kir 6.2,?-細(xì)胞鉀通道,4個 SUR-Kir 單位構(gòu)成了 K+ 通

34、道,,,,,,SUR,,,,,,,,,Kir 6.2,?-細(xì)胞鉀通道,4個 SUR-Kir 單位構(gòu)成了 K+ 通道,,磺脲類藥物受體存在的部位,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,1. Diabetes 47:345–351, 1998 2. J.F. Jo

35、urnal of Diabetes and Its Complications 14(2000) 192-196,促泌劑因所含基團(tuán)的差異而與SUR1不同位點結(jié)合情況不同：S——磺脲基團(tuán)結(jié)合位點B——苯胺酸基團(tuán)結(jié)合位點結(jié)合1個位點的促泌劑：具有快速結(jié)合快速解離的特征,,格列本脲 格列美脲 格列吡嗪,格列齊特,β細(xì)胞上的磺脲受體,SUR1/ Kir6.2,S,米格列奈 瑞格列奈,D860,,,,,,,達(dá)美康®緩釋片

36、——不含苯胺酸基團(tuán),高選擇與胰腺磺脲受體結(jié)合,達(dá)美康®緩釋片,甲苯磺丁脲,格列本脲,格列美脲,British Journal of Pharmacology (2001) 133, 193 ± 199,,,無選擇性結(jié)合：如格列本脲和格列美脲高選擇性結(jié)合：如達(dá)美康®緩釋片,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰腺 ?-細(xì)胞,心肌,血管平滑肌,生理刺激,在2型糖尿病關(guān)閉通

37、道,在心肌缺血患者開放通道,在心肌缺血患者開放通道,神經(jīng)遞質(zhì),治療目的,組織,反應(yīng),肌肉松弛,擴(kuò)血管作用,,胰島素分泌,,縮短反應(yīng)預(yù)期,心臟作功,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

38、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,缺氧,缺氧,高血糖,,保護(hù)作用,保護(hù)作用,,當(dāng)心肌和血管平滑肌缺血時，開放通道，起保護(hù)作用，而高血糖時，關(guān)閉通道假如一個藥物沒有高選擇性，都關(guān)閉通道？勢必會引起心肌等器官缺血。,

39、高選擇，不影響心肌缺血,SUR-1,SUR-2A,SUR-2B,Gribble FM,Ashcroft FM. Diabetologia. 1999. 42:845-8Song DK, Ashcroft FM. Br J Pharmacol. 2001. 133:193-9M. Dabrowski, Diabetologia 2001;44:747-756,達(dá)美康緩釋片高選擇性作用于胰腺SUR1受體，有利于心臟保護(hù),EC50 SU

40、R2A/SUR1：比值越高，選擇性越高,Ki：抑制系數(shù)，單位：nM,*,,低血糖,水腫,,心血管不良反應(yīng)有爭論,,主要副作用,,可能的副作用,,--誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動加劇、藥物劑量過大 --年老體弱，長效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖,,,UGDP研究認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴(kuò)張反應(yīng),磺脲類藥物的副作用,,α- 葡萄糖苷酶抑制劑,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,,2型糖

41、尿病，可與其他降糖藥合用；可用于1型糖尿病的治療,HbAlc下降0.5-0.8%,腸道炎癥伴消化吸收不良者；血肌酐>176.8umol/L；肝功異常；感染、發(fā)熱；嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙；孕婦兒童,胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見轉(zhuǎn)氨酶增高,,,,,適應(yīng)癥,副作用,禁忌癥,降糖療效,α-葡萄糖酐酶抑制劑,α-葡萄糖苷酶抑制劑,,,2000,1960,,,,GLP-1被發(fā)現(xiàn),,發(fā)現(xiàn)exendin-4,,,1930,,1980,

42、,,,1970,1990,發(fā)展為治療2型糖尿病的藥物,,,,定義促胰素,確定促胰島素分泌的效應(yīng),命名‘腸－胰軸’,腸促胰素及腸－胰素軸進(jìn)一步被定義,,腸促胰素治療臨床藥物獲批*,,2009,1987,,,2012,,GLP-1發(fā)現(xiàn)25周年,,三、腸促胰素治療,DPP-4酶抑制劑24小時延長內(nèi)源性GLP-1活性,釋放 腸促胰島激素,,,腸道,活性GLP-1 和GIP,GLP-1對不同靶組織具有多重積極作用,心臟保護(hù)作用心臟輸出,,,大

43、腦神經(jīng)保護(hù)作用食欲,,,胰島素分泌和合成β細(xì)胞新生β細(xì)胞凋亡α細(xì)胞胰高糖素分泌,,,,胃,胃排空,,葡萄糖輸出,,胰島素敏感性,,胰腺,肝臟,心臟,肌肉,腸道,,Baggio LL et al. Gastroenterol 2007;132;2131–57,血糖,,腸促胰素的治療已有多種藥品,,GLP-1受體激動劑,,,,DPP-4抑制劑,小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thanks for