風(fēng)濕病與疼痛

1、風(fēng)濕病與疼痛,1,2,3,4,風(fēng)濕性疾病研究內(nèi)容,骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。風(fēng)濕性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是精神性的,5,風(fēng)濕性疾病分類,彌漫性結(jié)締組織?。⊿LE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）脊柱關(guān)節(jié)病（AS、Reiter綜合征等）骨關(guān)節(jié)炎軟組織疾病 共百余種疾病,6,風(fēng)濕性疾病特點,不僅關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織病變，尚有多

2、器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)復(fù)雜，分類困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊（內(nèi)科、骨科、皮膚科、神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科等）。涉及放射科、理療科、病理科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，是一門邊緣性學(xué)科,7,風(fēng)濕性疾病特點,病因多樣（自身免疫性、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等）大多病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作、進行性 缺乏特異性治療，至今不能根治患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77

3、%；OA：40歲以上10—20%，60歲以上75%）致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔(dān),8,風(fēng)濕性疾病=5D,痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟損失（dollar lost）,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,風(fēng)濕性疾病診斷方法,自身抗體影像

4、學(xué)檢查（CT,MRI）B超病理,29,自身抗體,抗核抗體（Autoantibodies to Nuclear antigen）為彌漫性結(jié)締組織病（CTD）診斷提供了重要血清學(xué)依據(jù),30,31,32,ANA概念,自身抗體：指抗自身組織、器官、細胞及其成分的抗體ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱

5、某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富,33,ANA分類,抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）,34,35,36,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）相關(guān)抗體,RFAPFAKA抗Sa抗CCP,37,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）會分類標準 1 晨僵 2

6、 3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎 3 手關(guān)節(jié)炎 4 對稱性關(guān)節(jié)炎 5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6 血清RF陽性 7 X線改變注：7條中滿足4條或4以上可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中第一至第四條至少持續(xù)6周,38,39,40,41,42,43,44,45,46,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療,非甾體類抗炎藥改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、來氟米特等糖皮質(zhì)激素矯正外科治,47,痛風(fēng)診斷

7、,Holmes（1985）具備下列一條者滑液中有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的白細胞滑液中或結(jié)節(jié)活檢有尿酸鹽結(jié)晶有反復(fù)發(fā)作的活動期（急性單關(guān)節(jié)炎）和無癥狀的間歇期，高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效,48,49,50,51,52,53,54,痛風(fēng)的一般治療,低嘌呤飲食、少食動物內(nèi)臟、忌暴飲暴食及酗酒每日飲水＞2000ml，服堿性藥物，有利于尿酸溶解排泄防止肥胖,55,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的用藥,秋水仙堿：0.5 mg～1.0mg 每2小時一次至有惡心

8、、腹瀉停藥，24小時總劑量不應(yīng)超過6mg。應(yīng)注意其副作用非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、氯諾昔康、扶他林及其它鎮(zhèn)痛藥必要時用皮質(zhì)激素,56,骨關(guān)節(jié)炎診斷,老年人漸發(fā)生的非對稱性關(guān)節(jié)痛無周身癥狀，疼痛在關(guān)節(jié)休息后緩解，晨起出現(xiàn)短暫的關(guān)節(jié)僵硬，X線有關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成或軟骨下骨密度增高和囊腫。排除其他關(guān)節(jié)炎,57,58,59,骨關(guān)節(jié)炎的治療,鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥減輕疼痛關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護劑關(guān)節(jié)置換術(shù)—關(guān)節(jié)畸形及功能障礙者,60

9、,感染性關(guān)節(jié)炎,由各種病原體引起的關(guān)節(jié)炎癥。病原體包括細菌、病毒、真菌和螺旋體。關(guān)節(jié)感染可由微生物的直接侵襲（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙門菌屬、痢疾桿菌、結(jié)核桿菌感染）的免疫復(fù)合物所致,61,病例：女 40歲 C712919,血小板減少8月，ANA1:160查體：右髖關(guān)節(jié)脫位，右下肢較 對側(cè)為短，局部紅腫，活動受限服用激素和“中藥”追問：三月前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)劇痛,62,髖關(guān)節(jié)穿刺檢查

10、 培養(yǎng)示“傷寒桿菌”行右髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)強的松及抗感染治療出院，門診隨診,骨壞死、腫瘤、感染？？,63,感染性關(guān)節(jié)炎診斷,完整的病史及全面的體檢，注意皮膚、鼻竇、中耳、肺、直腸和骨盆等入口處的感染90%的患者白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞明顯增多，血沉、CRP升高?；ひ簽槟撔?X線檢查表現(xiàn)為軟骨下骨疏松，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的骨小梁增生，骨質(zhì)硬化，死骨形成，關(guān)節(jié)脫位或半脫位關(guān)節(jié)鏡檢查CT檢查、核磁共振、放射核素閃爍照

11、像,64,感染性關(guān)節(jié)炎治療,應(yīng)盡早應(yīng)用足量抗生素關(guān)節(jié)引流全身支持治療。,65,血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病診斷標準,炎性脊柱疼痛或非對稱的滑膜炎或以下肢為主的關(guān)節(jié)炎，加下列7條中的一條或一條以上,66,(1) 陽性家族史：一級或二級親屬中有下列任何一條：①強直性脊柱炎；②銀屑??；③急性色素膜炎；④反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；⑤炎性腸病 (2) 銀屑?。杭韧颥F(xiàn)患有銀屑病 (3) 炎性腸病：克隆病或潰瘍性結(jié)腸炎 (4) 尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉 (

12、5) 雙側(cè)臀部交替疼痛 (6) 附著點炎 (7) 骶髂關(guān)節(jié)炎,67,強直性脊柱炎診斷標準(1984年修訂紐約標準)(1)確診標準：具備單側(cè)3~4級或雙側(cè)2~3級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條(2)臨床標準：①下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；②腰椎在垂直和水平面的活動受限；③擴胸度較同年齡、性別的正常人減小,68,69,70,71,72,強直性脊柱炎治療,①適當活動鍛煉（脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲活動）②非甾

13、體抗炎藥或其他鎮(zhèn)痛藥③柳氮磺胺吡啶④皮質(zhì)激素（尤其虹膜炎）⑤脊柱嚴重屈曲畸形者手術(shù),73,Reiter綜合征治療,①對癥為主的非特異性治療②結(jié)膜炎往往自行消退，虹膜炎宜局部及全身用皮質(zhì)激素治療③尿道炎用抗生素治療④非甾體抗炎藥對緩解關(guān)節(jié)炎癥有效⑤嚴重病例應(yīng)合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶,74,75,76,77,78,79,80,銀屑病關(guān)節(jié)炎治療,非甾體抗炎藥甲氨蝶呤，每周用藥一次，口服或靜脈注射，初始劑量為2.5～5mg

14、，以后每周增加2.5～5mg，直至15～25mg維持,81,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指低骨量和骨組織微細結(jié)構(gòu)改變破壞的一種全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折,82,原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷,老齡人或絕經(jīng)后中老年女性，出現(xiàn)局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛骨密度和骨X線檢查,83,病例：男 32歲 C704579咳嗽、發(fā)熱4月，腰痛2月診斷“AS”，予SASP治療查體： T38?C，消瘦，全脊柱痛，

15、 活動嚴重受限三月內(nèi)Hb由14g/dl降至6-8g/dl,84,胸椎相：與三月前相比可見椎體破壞多次骨穿及活檢，終見“可疑瘤細胞”肺CT示：胸水，左肺內(nèi)極小陰影多科會診纖支鏡找到瘤細胞積極工作12天確診：“腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移” 死于“腦疝”,85,骨轉(zhuǎn)移癌,原因不明、頑固性、持續(xù)性骨骼痛，有反射性神經(jīng)痛，休息、理療、藥物均不能使疼痛緩解，全身情況差,86,風(fēng)濕性多肌痛（PMR）,原因不明的老年人發(fā)熱、不能解釋的貧血、血

16、沉增快、并伴頭痛、舉臂穿衣下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其它疾病后要考慮PMR,87,PMR診斷標準,1. 年齡50歲以上2. 持續(xù)4周以上的多肌痛或關(guān)節(jié)痛3. 血沉（魏氏法） 50mm／第1小時末4. 小劑量強的松（10～15mg/d )治療4天內(nèi)有明顯療效5. 排除其他疾病,88,巨細胞動脈炎（GCA）,典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙和失明,89,90,巨細胞動脈炎診斷,（1）發(fā)病年齡≥50歲（2）新近的頭痛

17、（3）在咀嚼或吞咽時歇性運動障礙或不適（4）顳動脈異常：觸痛、搏動減弱，且與頸動脈硬化無關(guān)。（5）頭皮觸痛和結(jié)節(jié)（6）動脈活檢異常,91,巨細胞動脈炎治療,1. 糖皮質(zhì)激素對GCA和PMR皆有良效,如有視力問題，需用大劑量激素2. 非甾體抗炎藥3. 免疫抑制劑以減少激素用量,92,多發(fā)性肌炎與皮肌炎,多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一組病因尚不明確、以橫紋肌為主要

18、病變的非化膿性炎癥性肌病,93,94,95,96,97,PM/DM診斷,（1）典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)（2）肌酶譜升高（3）肌電圖示肌原性損害（4）肌活檢異常具有上述四項可以確診為PM，如伴發(fā)典型的皮疹可確診為DM,98,PM/DM治療,首選糖皮質(zhì)激素, 反應(yīng)不佳者，加用免疫抑制劑。常用免疫抑制劑有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等,99,纖維肌痛綜合征,引起腰背痛和頸肩痛及關(guān)節(jié)周圍痛的常見病。臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵

19、，并在特殊部位有壓痛點。常有損傷和風(fēng)寒濕等誘因。本病發(fā)病機理尚不清楚，有報道疾病與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關(guān),100,纖維肌痛綜合征診斷,持續(xù)3個月以上的全身性疼痛 用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個壓痛點中至少有11個疼痛,101,1、枕骨下肌肉附著處2、斜方肌上緣中點3、第5至第7頸椎橫突間隙的前面4、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣5、肱骨外上髁遠端2cm處6、第二肋骨與軟骨交界處、恰在交界處外側(cè)上緣

20、7、臀外上象限、臀肌前皺褶處8、大粗隆后方9、膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線的近側(cè),102,纖維肌痛綜合征治療,本病是一種特發(fā)性疾病，疼痛、僵直、疲勞等癥狀給予對癥治療常常無效，激素治療無益。治療上應(yīng)向病人講明，本病不危及生命，不會造成終身殘疾，應(yīng)減少緊張，保證充足睡眠，加強鍛煉，增強患者的信心,103,纖維肌痛綜合征治療,（1）藥物治療 應(yīng)用阿米替丁10－25mg和環(huán)米扎林10－20mg等解除憂郁、幫助睡眠（2）其它治療 ：如局部交感神

21、經(jīng)阻斷、痛點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、按摩等均可試用,104,肌筋膜痛綜合征,與纖維肌痛綜合征不同，它沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。常由外傷或過勞所致。一般預(yù)后較好。,105,混合性結(jié)締組織?。∕CTD）,具有多種結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、多發(fā)性肌炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的混合臨床表現(xiàn)為特征，血中常有高滴度斑點型抗核抗體和高滴度的抗nRNP抗體的重疊綜合征 典型臨床特征包括雷諾現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎、手指臘腸樣腫脹或指（