慢性全身疼痛與風(fēng)濕病

1、慢性全身疼痛與風(fēng)濕病,趙 義首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科2011-8-21,Arthritis ＆ Rheumatism, 2000, 43(3): 708-709.,The Broken Column弗瑞達(dá)·卡羅（1907～1954）墨西哥著名女畫家,內(nèi)容,一、重視慢性全身疼痛（CWP）二、CWP與纖維肌痛（FM）的關(guān)系三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素五、風(fēng)濕病相關(guān)

2、CWP/FM疼痛機(jī)制六、風(fēng)濕病相關(guān)慢性全身疼痛的治療,一、風(fēng)濕科醫(yī)生要重視慢性全身疼痛,病例,女性，54歲，反復(fù)腰骶部疼痛15年, 全身痛3年。 15年前出現(xiàn)腰骶部疼痛，有明顯夜間痛，活動后減輕，自服扶他林、芬必得等藥物后癥狀可緩解，但反復(fù)出現(xiàn)。長期睡眠不佳。3年前出現(xiàn)頸肩部、腰背部及四肢疼痛不適，以休息時為著，無關(guān)節(jié)腫痛、無皮疹、發(fā)熱等。 體檢：皮膚粘膜無異常，心肺腹未見異常，四肢及軀干部肌肉無擠壓痛，但有廣泛指

3、壓痛點，腰椎活動正常， Schober試驗（-），雙側(cè)直腿抬高試驗陽性，雙側(cè)“4”征陽性。,輔助檢查：ESR 66mm/h，CRP 6.5mg/dl，HLA-B27（+），RF（-），骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分融合，髂骨面蟲蝕樣破壞。Anti-TP（+），RPR（+）（有婚外性交史）； 診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，梅毒 治療：芐星青霉素240萬單位肌注3周，其后SASP 1.0 bid，樂松 60m

4、g tid 3月后隨訪：RPR（-）。ESR、CRP恢復(fù)正常，腰骶部疼痛及夜間痛明顯好轉(zhuǎn)，但頸肩部及背部彌漫疼痛仍存在。加用鹽酸曲馬多后疼痛緩解，停藥癥狀再現(xiàn)，長期服用已3年。,思考,該病例中的疼痛癥狀是否完全能用強(qiáng)直性脊柱炎來解釋？ 患者因長期疼痛及婚外戀（感染梅毒），致其軀體及心理均存在較大壓力，睡眠長期欠佳，從而出現(xiàn)慢性全身疼痛表現(xiàn)。該患者無法停用鹽酸曲馬多的原因？ 患者全身疼痛非炎癥所致，NSAIDs

5、治療效果不佳，但對阿片類藥物反應(yīng)良好。同時，患者存在心理社會問題，因此抗抑郁類藥物可能有效。,現(xiàn)狀,疼痛約占門診就醫(yī)的40-60%，其中慢性全身疼痛是僅次于頭痛、腰背痛的最常見的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可達(dá)5-10%。大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生并不把自己看成是一名疼痛大夫。風(fēng)濕病疼痛：炎癥性和非炎癥性 非炎癥性慢性疼痛所困擾，如骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等。風(fēng)濕科與疼痛科面臨的共同問題：

6、治療疼痛,二、CWP與纖維肌痛（FM）的關(guān)系,何謂慢性全身疼痛（Chronic widespread pain, CWP）,除外結(jié)構(gòu)性或系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的慢性疼痛；持續(xù)至少3個月以上；范圍涉及多個解剖部位；無其他導(dǎo)致廣泛疼痛的原因存在。,纖維肌痛綜合征( fibromyalgia syndrome, FM) 在符合CWP基礎(chǔ)上，≥11/18壓痛點，則可認(rèn)為FM。,Q：CWP=FM？FM可被認(rèn)為是慢性全身疼痛的嚴(yán)重類型。

7、兩者區(qū)別在于是否有≥11/18個壓痛點。壓痛點越多，痛覺異常的癥狀越明顯，無痛間期越短，每日對鎮(zhèn)痛的要求越強(qiáng)。如在同一人群同一時間點評價CWP和FM的患病率是相同的。因此，有人認(rèn)為CWP與FM沒有明顯的區(qū)別。目前關(guān)于CWP的認(rèn)識大多數(shù)是基于對FM的研究。,慢性全身疼痛與纖維肌痛的關(guān)系,Curr Rheumatol Rep,2009;11:433-6.,來自FM研究的經(jīng)驗,對所有風(fēng)濕病患者進(jìn)行CWP評價，無論你是FM或不是；對睡眠

8、進(jìn)行評價（因為不好的睡眠和抑郁是疼痛的獨立危險因素）抗抑郁藥可起到鎮(zhèn)痛的作用；行為治療和鍛煉對情感、功能和疼痛有益；改善外周疼痛能夠緩解中樞疼痛，反之亦然；要謹(jǐn)慎地將精神治療與軀體癥狀聯(lián)系在一起,J Pain, 2009;10:777-91.,患者如果符合下列三個條件,可診斷為纖維肌痛：普遍疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重性（SS）量表評分≥5 或 普遍的疼痛指數(shù)（WPI）3-6和癥狀嚴(yán)重性（SS）量表評分≥9。癥狀出現(xiàn)并維

9、持大致相當(dāng)?shù)乃健?個月?；颊邿o其他可以解釋疼痛的疾病。,纖維肌痛診斷新標(biāo)準(zhǔn)（2010年ACR）,Arthritis Care Res, 2010; 62:600-10.,確認(rèn)方法：1）WPI：指患者過去一周疼痛部位的數(shù)量（0～19分）,2）癥狀嚴(yán)重性（SS）量表評分（0～12分）,疲乏清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神認(rèn)知癥狀上述癥狀任何一個，用下表評價過去1周的嚴(yán)重程度：0=無問題1=輕微或弱，通常弱或間歇的2=中等，或相當(dāng)?shù)?，?/p>

10、常出現(xiàn)和/或在中等水平3=嚴(yán)重的，普遍，連續(xù)，影響生活,根據(jù)患者是否有總體軀體癥狀來打分*： 0=無癥狀 1=很少癥狀 2-中等量的癥狀 3=很多癥狀,嚴(yán)重性量表評分是3個癥狀（疲乏，清醒狀態(tài)未恢復(fù)精神，認(rèn)知癥狀）程度嚴(yán)重性和總體軀體癥狀的總和。,FM標(biāo)準(zhǔn)的注解,可能考慮到的軀體癥狀：肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，

11、上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風(fēng)團(tuán)，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣。這個標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮到現(xiàn)實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數(shù)或常常沒有進(jìn)行壓痛點計數(shù)，另一方面，現(xiàn)在對纖維肌痛的認(rèn)知問題的重要性和軀體癥狀的認(rèn)識

12、都有增加。這個標(biāo)準(zhǔn)能將88.1%的ACR 1990年標(biāo)準(zhǔn)分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類。,三、CWP/FM與風(fēng)濕病的關(guān)系,風(fēng)濕病與普通人群FM發(fā)生率的比較,FM影響RA疾病活動性和患者生活質(zhì)量,Arthritis Rheum,2009;61:794-800.,FM與AS的關(guān)系,AS+FM多見于女性患者；合并FM的AS患者其疾病活動性評價、生活質(zhì)量評價、功能評價均顯著差于不合并FM的患者；合并FM對AS患者的炎癥指標(biāo)、藥物治療反應(yīng)

13、及影像學(xué)進(jìn)展無影響。,Clin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppl 63):S33-9.,Rev Bras Reumatol. 2010 Dec;50(6):646-50,FM加重AS疾病活動性并影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,FM與SLE的關(guān)系,FM并不影響SLE的疾病活動性；FM的存在不會增加SLE患者發(fā)生器官損害的機(jī)率；SLE患者更易發(fā)生FM（10%-47%）；SLE合并FM的患者有更多的主訴和功能異常；

14、FM與SLE在癥狀上的相似處有可能增加SLE診斷的難度。,Curr Rheumatol Rep. 2006;8(6):430-5,四、風(fēng)濕病合并CWP/FM的影響因素,,來自于RA相關(guān)CWP/FM的證據(jù),RA患者抑郁發(fā)生率是正常人群的2-3倍（15.2%） Arthritis Rheum, 2004;51:239-45.與影像學(xué)改變和疾病活動性相比，疼痛和抑郁對于RA病人殘疾和生活質(zhì)量來說，是更為重要的預(yù)測因素 J Reumatol

15、,2010;37:305-15; and 2004;31:695-700.睡眠紊亂在RA患者中發(fā)生率增加 J Rheumatol, 2006;33:1942-51.,抑郁及喪失工作能力加重RA患者FM的發(fā)生,Pain, 2011;152:291-99.,Semin Arthritis Rheum，2010;40:15-31,RA患者發(fā)生抑郁癥的危險因素,女性發(fā)病時年齡（越小風(fēng)險越大）疼痛嚴(yán)重性殘疾情況關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形發(fā)病前即有

16、抑郁癥缺乏自我認(rèn)可消極態(tài)度缺乏自身了解缺少社會活動,風(fēng)濕病合并CWP/FM三大因素,五、風(fēng)濕病相關(guān)CWP/FM疼痛機(jī)制,慢性疼痛分為三種類型：外周性周圍神經(jīng)性中樞性,風(fēng)濕病相關(guān)慢性疼痛原因何在？,外周性？or 中樞性？,部分RA患者在接受DMARDs或抗TNFα治療后，其疼痛并未改善； J Rheumatol,2010;37:305-15.與年齡性別匹配的正常人群相比，RA患者對于重復(fù)的疼痛刺激具有增強(qiáng)的大腦皮質(zhì)反應(yīng)，說

17、明其疼痛的中樞調(diào)控發(fā)生了改變； J Clin Neurosci,2001;8:272-7.PET顯示，與健康人相比，RA患者熱痛刺激后，其背側(cè)前額皮質(zhì)區(qū)、前扣帶回皮質(zhì)區(qū)以及扣帶回前部過渡皮質(zhì)區(qū)的局部腦血流明顯下降。Br J Rheumatol,1994;33:309-16.,fMRI顯示，中部前額皮質(zhì)區(qū)的信號強(qiáng)度與RA患者的抑郁程度密切相關(guān)。這些差異反映出RA患者大腦皮質(zhì)中阿片樣肽釋放增強(qiáng)。Neuroimag

18、e,2008;40:759-66.,Goldenberg等認(rèn)為風(fēng)濕?。P(guān)節(jié)炎）疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致，同時，炎癥部位的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)刺激活化第一級感覺神經(jīng)元，通過一系列神經(jīng)遞質(zhì)的作用，導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)元致敏，使痛覺擴(kuò)大并持久。 風(fēng)濕病相關(guān)CWP=外周疼痛+中樞性疼痛,Semin Arthritis Rheum, 2011; doi:10.1016/j.semarthrit.2011.04.005,六、風(fēng)濕病相關(guān)CWP