骨質(zhì)疏松癥治療的聯(lián)合用藥

1、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療的重要性,維生素D對腸道正常的鈣吸收非常重要維生素D對骨的代謝很重要，影響骨密度維生素D減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性病人的跌倒維生素D影響雙磷酸鹽的治療效果維生素D是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物！！！,老年人維生素D缺乏的病理機(jī)制,VD攝入少、日照少、皮膚合成少（7-羥膽固醇含量少、血流量少）腎臟1a羥化酶功能降低靶器官VDR下調(diào)對D激素敏感性下降,這三種機(jī)制在老年人中都可能出現(xiàn)，也是導(dǎo)致老年人VD缺乏，出現(xiàn)

2、腸鈣吸收降低、繼發(fā)性甲旁亢和骨質(zhì)疏松的原因,1，25（OH)2D3是維生素D的直接活性產(chǎn)物活性維生素D,,骨化三醇,活性維生素D與抗骨吸收藥聯(lián)合應(yīng)用,活性維生素D與二膦酸鹽活性維生素D與雌激素活性維生素D與降鈣素,骨化三醇與雙磷酸鹽聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ),阿倫膦酸鈉:主要作用在成熟的破骨細(xì)胞 直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性維生素D:

3、 主要減少破骨細(xì)胞生成 降低PTH(甲狀旁腺激素)水平增加骨密度,J Musculoskelet Neuronal Interact 2007; 7(2):174-184,活性維生素D與抗骨吸收藥物聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)——開源節(jié)流,活性維生素D羅蓋全促進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成抗骨吸收藥物抑制破骨細(xì)胞功能，抑制骨吸收,成骨細(xì)胞,破骨細(xì)胞,抗骨吸收藥物抑制破骨細(xì)胞活性，抑制吸收,羅蓋全促

4、進(jìn)成骨細(xì)胞形成，進(jìn)而促進(jìn)骨形成,開源,節(jié)流,,,,羅蓋全聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療有效增加骨密度,Masud T et al.Ann Rheum Dis 1998;57:346-349,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,羅蓋全+阿侖膦酸鈉,單用阿侖膦酸鈉,治療24月后的BMD變化率%,軀干,骨盆,10.80.60.40.20,,脊柱,全身,,,,,,,,活性維生素D+阿侖膦酸鈉提高骨密度優(yōu)于單用活性VIT-D或阿倫膦酸

5、鈉+VIT-D,骨質(zhì)疏松癥患者治療12和24個(gè)月后腰椎和股骨頸骨密度改善情況,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,活性維生素D（n=30）阿侖膦酸鈉+普通維生素D(n=30)阿侖膦酸鈉+活性維生素D(n=30),n=90L2-L4：腰椎T.hip:雙側(cè)股骨頸m:月活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉與普通維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉相比*P<0.0002;*

6、*P<0.0001;#P<0.0016;##P<0.0002,,,,m12,m12,m24,m24,*,**,#,##,活性維生素D聯(lián)合阿侖膦酸鈉減少老年人骨松性骨折發(fā)生率,*包括椎體和非椎體骨折,骨質(zhì)疏松癥患者治療24個(gè)月后新發(fā)骨折和跌倒情況,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,（n=30）,（n=30）,（n=30）,n=90,骨化三醇與阿

7、倫膦酸鈉聯(lián)合用藥改善羥基磷灰石涂層假體的穩(wěn)定性,動物實(shí)驗(yàn)：鼠模型：卵巢切除骨質(zhì)疏松模型用藥分組：骨化三醇 阿倫膦酸鈉 二者聯(lián)合結(jié)論： 單用骨化三醇或阿倫膦酸鈉 不增加假體穩(wěn)定性 骨化三醇和阿倫膦酸鈉術(shù)前聯(lián)合用藥 可以增加假體的穩(wěn)定性,J Bone Joint Surg Am. 2008 ;90(4):824-32.,,活性維生素D+雌激素替代治療顯著增加老年婦女骨質(zhì)疏松癥者骨密度,羅蓋全聯(lián)合雌激素治

8、療較雌激素單藥能更有效增加股骨頸、腰椎、股骨轉(zhuǎn)子和全髖的骨密度,Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618－28,活性維生素D+雌激素治療3年，骨密度觀察（n=489）,羅蓋全聯(lián)合降鈣素更有效緩解骨質(zhì)疏松骨痛,羅蓋全與密蓋息聯(lián)合應(yīng)用3周，緩解骨痛療效更顯著,杜平.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué).2006;7(9):60-61,*P<0.01,n=58,骨化三醇顯著降低老年

9、骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率,平均每年跌倒發(fā)生率％,38%,Gallagher對489名老年婦女,采用隨機(jī)、雙盲和安慰劑對照的研究方法,隨訪觀察三年,-Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628,27％,43％,羅蓋全® 促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合,動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，羅蓋全顯著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促進(jìn)骨折愈合。（P<0.001）,骨

10、質(zhì)疏松骨折預(yù)防和治療,,定義：尚無骨質(zhì)疏松單有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者目的：防止或延緩其進(jìn)展 避免發(fā)生第一次骨折,定義：已有骨質(zhì)疏松癥，T值<=-2.5，或已發(fā)生過脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折,跌倒與骨折的關(guān)系,除了脊椎骨折外大部分骨折與跌倒有關(guān) 年齡大了，容易跌倒 女性比男性容易跌倒,跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年人由于維生素D缺乏、骨量低下、下肢活動能力減弱等問題，易于跌倒，從而誘發(fā)骨折。在≥

11、65歲的人群中，每年有1/3的人群至少會跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群會發(fā)生骨折。90%以上的髖部骨折由跌倒直接誘發(fā)。,孟迅吾,等.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊.2005,25(5):292-295.Bischoff-Ferrari HA, et al. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692.,Reference：Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年人

12、羥化合成1,25(OH)2D3能力下降,血清1,25(OH)2D3水平高,跌倒發(fā)生率低,Faulkner KA et al. Osteoporos Int 2006;17:1318-1328,血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),,n=9526,,,,跌倒發(fā)生率下降27%,19,隨年齡增長老年人下肢肌力降低易于跌倒,肌肉質(zhì)量 = 單位肌肉量的強(qiáng)度,Reference：Walston J. et al. Med Clin Nor

13、th Am 1999;83:1173-1194,峰值扭轉(zhuǎn)力 (N* m)/ Kg,女性,男性,老年人肌力降低與較低的血1,25(OH)2D3水平相關(guān),血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),P=0.008,遠(yuǎn)端肢體力量(瓦),血清1,25(OH)2D3水平12ng/ml的老年人,Bischoff HA, et al. Arch Phy Med Rehabil, 1999;80:54-58,,N=319,,21,,Lips P ,

14、et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;25(4):585-91.,日曬減少,血清25(OH)D減少,1,25(OH)2D合成減少,鈣吸收降低,礦物質(zhì)缺乏,骨軟化,骨折,肌無力,跌倒,維生素D攝入減少,腎功能下降,PTH升高,骨轉(zhuǎn)換加快,骨質(zhì)疏松癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,維生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途徑,骨化三醇（羅蓋全®）可增強(qiáng)肌

15、力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，從而降低跌倒傾向,肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng),直接作用于控制平衡的中樞神經(jīng)系統(tǒng),,1.Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3618-3628 2. Molecular Brain Research 24 (1994) 70-76,增加身體平衡力,,,,,,23,骨化三醇（羅蓋全®）可顯著降低老年

16、骨質(zhì)疏松患者跌倒發(fā)生率,3年內(nèi)累計(jì)跌倒率,P=0.0015,,,,P=0.025,平均每年跌倒率,Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-3628,羅蓋全,羅蓋全,安慰劑,安慰劑,骨質(zhì)疏松干預(yù) —— 骨折發(fā)生↓活性維生素D干預(yù) ——跌倒發(fā)生↓骨質(zhì)疏松干預(yù)+跌倒干預(yù)——骨折發(fā)生 ↓↓ 脆性骨折： 骨質(zhì)疏松/跌倒——兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)

17、因素 1. 林華等，中華骨科雜志 2011,31(12):1331-1335. 2. 林華等，中華創(chuàng)傷骨科雜志 2012,1:31-36 3.Lin H, et al. Osteoporosis Int 2011, 22: 172 4. Järvinen TL, et al. BMJ, 2008, 336: 124-126.,25,脆性骨折干預(yù)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療,Runge, Aerpah Clinic