老人骨質(zhì)疏松癥

1、10月20日,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院老年病科 夏 麗,一、定義 骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）WHO----是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于骨折為特征的全身性代謝性骨病。 NIH----骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病。 美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）,概 述,,2005年估計骨質(zhì)疏松癥者高達(dá)8800萬。我國十三城市調(diào)查骨質(zhì)疏松癥者占總?cè)丝诘?

2、.6%。據(jù)NOF報告，1997年美國人患骨質(zhì)疏松癥者高達(dá)1000萬，另有骨量減少癥1800萬人。,二、骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)特點,1.高發(fā)病率：,美國國家骨質(zhì)疏松基金會（NOF）,1.Cooper et al,1992 2.Riggs 1991 3.cooper and Melton 1992,,2.高骨折率：,,,,,骨質(zhì)疏松 性骨折,心臟病發(fā)作,中風(fēng),乳腺癌,50,100,150,年發(fā)病人數(shù)（萬）,,0,,150萬

3、,51萬,23萬,18萬,,,,Melton 1988 2.Chesnut 1991,椎體骨折,髖部骨折,20%病人6個月后死亡,1/3病人將長期臥床不起、需要護(hù)理,1/2病人的生活質(zhì)量急劇惡化,導(dǎo)致駝背、身長縮短、殘疾等活動受限，影響生活自理引起呼吸等其他系統(tǒng)疾病，生活質(zhì)量下降,,,,骨折——骨質(zhì)疏松癥最主要的危害因素,,40歲以上婦女OP發(fā)病率為19.9%。60- 70歲的婦女OP發(fā)病率為1/3。80歲或80歲

4、以上的婦女OP發(fā)病率為2/3。,3. 隨年齡增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增加,40歲以上OP發(fā)病率16.1%，女性為19.9%, 男性為11.5%.60歲以上女性O(shè)P發(fā)病率為50~70%, 男性為30%.,4. 女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高于男性,5.低就診率：椎體骨折僅1/3得到診斷。6.低治療率：75%的OP者未得到治療。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（90％） *絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型） *老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）

5、 *特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（10％）,三、骨質(zhì)疏松癥的分類,兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點,,I型 （絕經(jīng)后） II型（老年性）年齡 51-70歲 大于70歲骨量丟失部位 松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨折部位 椎體、橈骨遠(yuǎn)端 髖骨、肱骨近端 甲狀旁腺激素 下降 升高主要原因 雌激素

6、水平下降 年齡老化,,,,,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、柯興綜合征、1型糖尿病等)全身性疾?。ㄈ缙鞴僖浦残g(shù)后、胃腸道疾病、慢性腎衰竭、結(jié)締組織和風(fēng)濕性疾病、骨髓纖維化等）藥物廢用,,骨組織,,骨細(xì)胞,,,,,細(xì)胞間質(zhì),有機(jī)成分膠原,無機(jī)成分骨鹽,,,,,,,,,,破骨細(xì)胞,成骨細(xì)胞,,,,,,,,,,,羥基磷灰石,磷酸鹽磷灰石,發(fā)病機(jī)制,,,,骨吸收,骨形成,,正常骨代謝,,,破骨

7、細(xì)胞活性增加成骨細(xì)胞活性降低,,,骨形成,,,,骨吸收,骨質(zhì)疏松,骨吸收,骨形成,,,,,,,,,,,,,,體液離子、生化、力學(xué)環(huán)境、激素、生長因子以及局部調(diào)節(jié)因子,骨量隨年齡變化規(guī)律,血鈣,腎,甲狀腺C細(xì)胞降鈣素,骨骼,PTH,甲狀旁腺,活性VD,PTH,活性VD,腸道,飲食,皮膚2-3% 高鈣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+20-40%,15-20%,Ca70-80%,尿20-25%,低鈣血癥,C

8、a2+,,+,+,+,+,+,_,,,1、 鈣、磷與骨代謝,（一）骨代謝及其影響因素,2、  維生素D與骨代謝,皮膚,,紫外線,7-脫氫膽固醇,,D3,植物麥角固醇,紫外線,,D2,,,,肝臟,,25（OH）D3,,腎臟,1，25（OH）2 D3,促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的吸收促進(jìn)腎小管對鈣、磷的重吸收促進(jìn)舊骨脫鈣，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度，有利于鈣鹽沉積新骨形成,3、  激素與骨代謝,,4、  骨應(yīng)力與骨代

9、謝,5、骨代謝局部調(diào)節(jié)因子,老齡化,腎功能減退,1,25(OH)2D3合成↓,腸鈣吸收↓,血鈣↓,骨吸收↑,PTH分泌↑,骨形成↓,成骨細(xì)胞↓,日曬不足,低鈣攝入,運動不足,易跌倒,骨折,骨量↓骨脆性,性激素↓,CT貯備力↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,視力↓前庭功能↓神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌力、肌張力↓藥物及其他系統(tǒng)疾病,,老年性骨質(zhì)疏松癥骨折的發(fā)病機(jī)制,,,臨床表現(xiàn),,1、骨痛： 2、身材縮短、骨骼變形

10、 3、骨折：,實驗室和其它檢查,,骨形成指標(biāo) 血清骨鈣素、堿性磷酸酶、血Ⅰ型 原膠原延長肽、前膠原I氨基前肽,骨吸收指標(biāo) 尿羥脯氨酸、尿吡啶啉和脫氧 吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、 尿鈣,,（二）   影像學(xué)檢查X線檢查：骨量丟失30%以上在X線片上有表現(xiàn)。

11、,骨質(zhì)疏松,正常,,（三）   骨密度測定,雙能X線吸收法（DXA）：最常用，推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸的骨密度（常為金標(biāo)準(zhǔn)）定量計算機(jī)掃描（QCT）：檢測椎體骨小梁的骨密度，獲得單位體積內(nèi)的骨礦含量定量超聲（QUS）：利用超聲的穿透性，測量部位為跟骨、髕骨、脛骨和指骨。,骨密度測定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上；有脆性骨折史或（和）脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的

12、男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；有影響骨礦代謝的疾病和藥物史,骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度 BMD（同性別骨峰值）基本正常 T值 > -1 SD骨量減少 -1 SD > T值> -2.5 SD骨質(zhì)疏松癥 T值<- 2.5 SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 T值<- 2.5 SD+骨折,,,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(

13、DXA),,BMD T-score,,,,,,,,,,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2SD,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,,,,,Low,Bone,Mass,Osteoporosis,Normal,,Relative risk of fracture,骨質(zhì)疏松癥防治,防治目標(biāo)：預(yù)防骨折、保持或增加骨量、減輕骨折 或骨骼畸形引起的癥狀、維持身體的功能并提高生活質(zhì)量治療原則：早期、聯(lián)合、長期

14、,,骨質(zhì)疏松癥危險因素的判斷確定骨質(zhì)疏松癥防治對象骨質(zhì)疏松癥基本的防治措施骨質(zhì)疏松癥防治藥物的應(yīng)用,（一）危險因素的判斷,1．不可控制因素：人種、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 2．可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏或攝入少、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,無危險因素,但女性髖部DXA檢查T值<-2.0SD;女性髖部DXA檢查T值<

15、－1.0SD,并具有1個以上危險因素既往有椎體或髖部骨折,（二）骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防對象,兒童和青春期適量運動有利于提高峰值骨量體力活動與髖部骨折降低相關(guān)腰背肌鍛煉減少椎體骨折和駝背的危險維持和增加絕經(jīng)后婦女的骨密度增加平衡能力和自信心，預(yù)防摔倒,1、規(guī)律的體力活動,（三）基本措施,2、預(yù)防跌倒和骨骼保護(hù),首先判斷老年人是否存在引起跌倒的危險因素：跌倒史、頭暈、平衡失調(diào)、意識喪

16、 失、視力減退、藥物清除生活環(huán)境中存在的障礙,3、充足的鈣營養(yǎng),充足的鈣是基礎(chǔ)，可促進(jìn)鈣化，抑制甲狀旁腺反應(yīng)，防止骨質(zhì)疏松更加惡化。成年人每日鈣攝入量1000mg（元素鈣量）；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入 推薦量為1500mg 。,,,老年補(bǔ)鈣要點,少量多次：老年人鈣吸收能力僅為年輕人的1

17、/4,,便秘者避免碳酸鈣,,餐后服用有利吸收：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸幫助鈣吸收,盡量少選磷酸鈣：老人腎功能不全較多見,合用活性維生素D：加強(qiáng)鈣吸收,4、充足的維生素D營養(yǎng),老年人維生素D缺乏和作用不足的原因戶外活動減少，陽光照射不足腎功能減退，活性維生素D合成減少活性維生素D的相對抵抗推薦劑量成年人 200IU(5µg)/d, 老年人 400～800IU(10~20µg)/d；

18、 1α(OH) 維生素D30.25~0.50µg/d 1 ，25(OH)2維生素D30.25~0.50µg/d,（四）骨質(zhì)疏松癥防治藥物的應(yīng)用,,,,二膦酸鹽,與鈣鹽結(jié)晶有很強(qiáng)的親和力，易沉積于骨骼，抑制羥基磷灰石的分解；可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性降低，骨激活頻率也降低，具有抗骨吸收能力。,產(chǎn)品：阿倫膦酸鈉：10mg/日或70mg/

19、次，每周一次不良反應(yīng)：少數(shù)患者可見胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹 脹食管炎腹痛、便秘等。偶有頭痛、骨骼肌疼痛。,二膦酸鹽的使用注意事項 1. 服用方法：空腹服藥，200毫升清水送服，與食物、鈣劑的攝入相隔時間至少30分鐘，禁止與氨基糖甙類抗生素同時使用。 2. 因藥物對食道有強(qiáng)烈的刺激作用，故服藥后應(yīng)保持站立或坐位至少30分鐘，絕對不能平臥，一旦病人有吞咽困難、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，應(yīng)立即停藥。,3. 服用二膦酸

20、鹽藥物應(yīng)該加服鈣劑（不同時服），以協(xié)助增加骨量，同時避免發(fā)生低血鈣。4. 輕-中度腎功能不全可以按常規(guī)使用，但此類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，重度腎功能不全不能使用。5. 有低鈣血癥、食道病變禁止使用。6. 孕婦、哺乳期婦女不使用。,降鈣素（CT）,鎮(zhèn)痛：1~2周起效，3~4周作用明顯。療效90%以上增加活動功能改善鈣平衡減少骨量丟失降低骨折發(fā)生,,產(chǎn)品：鮭魚：50~100IU/次 im 每周2～5次，1~2周后減為

21、50IU/次 ，每周2~3次鰻魚： 20IU/次 ，每周1~2次 im,不良反應(yīng),消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、 口干等 血管舒縮反應(yīng)：面潮、發(fā)熱、心悸等 局部反應(yīng)：皮疹、疼痛等,雌激素,機(jī)理：抑制破骨細(xì)胞活性作用及不良反應(yīng)：髖部及椎體骨折減少34%結(jié)腸癌減少37%冠心病急性事件增加29%心血管疾病總發(fā)生率增加26%腦卒中增加41%靜脈血栓增加1倍浸潤性乳癌增加26%,老年人不推薦使用HRT療法,掌握適應(yīng)

22、癥和禁忌癥做好治療前評估做好治療中觀察,選擇性雌激素受體拮抗劑(SERM),是一種人工合成的類似雌激素的化合物，不是雌激素，但選擇性的作用于不同組織上的雌激素受體，發(fā)揮類似雌激素樣作用（骨和脂質(zhì)代謝）及抗雌激素作用（乳腺和子宮）。,產(chǎn)品雷諾昔芬 60~120mg/d他莫昔芬 20mg/d不良反應(yīng)潮熱腿肌肉痙攣深靜脈血栓,總之，骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見的代謝性骨病。骨代謝異常是由破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞骨所構(gòu)成的骨重建