新生兒換血療法及護(hù)理

1、新生兒換血療法及護(hù)理,,,換血療法是指以較大量（常為受血者循環(huán)血量2倍）的適合受血者的健康人血液，置換受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢復(fù)正常血液功能的療法。,方法演變,自20世紀(jì)50年代Diamond換血療法問世由單一臍靜脈插管換血90年代的外周動(dòng)靜脈同步換血近年來的全自動(dòng)同步換血操作簡便，安全，提高了膽紅素?fù)Q出率，減少了感染機(jī)會(huì)，避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)所致的不良影響。,換血目的,去除用利尿、透析或螯合劑無法

2、消除的血液中的毒素 ：異常增高的代謝產(chǎn)物如膽紅素、氨、氨基酸等；過量或?qū)е轮卸镜乃幬铮患?xì)菌與感染毒素；威脅生命的水電解質(zhì)紊亂,換血目的,調(diào)整血紅蛋白水平：糾正正常血容量或高血容量的嚴(yán)重貧血；降低高濃度血紅蛋白水平。,換血目的,調(diào)整抗體—抗原水平：移除同族免疫抗體及附有抗體的紅細(xì)胞；移除來自母體的自身免疫抗體；換入吞噬細(xì)胞和特異性抗體、補(bǔ)體、改善免疫狀態(tài)。,換血目的,糾正嚴(yán)重凝血功能障礙，尤其當(dāng)單一成分輸血不能糾正時(shí)。

3、,換血目的,增加氧氣的釋放和提高抗氧化能力，糾正以胎兒血紅蛋白為主的嚴(yán)重低氧血癥，增加2，3-二磷酸甘油酯逆轉(zhuǎn)組織缺氧。,適應(yīng)癥,1. 各種原因所致的高膽紅素血癥（嚴(yán)重免疫性溶血癥，G-6-PD缺乏癥，巨大血腫，嚴(yán)重感染，先天性Crigler-Najjar綜合征等）,適應(yīng)癥,先天性Crigler-Najjar綜合征：先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥，1型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素功能缺陷，常發(fā)生的膽紅素腦病，L

4、uminal治療無效。2型：常染色體顯性遺傳，酶尚有一定活性（正常的5%），極少發(fā)生的膽紅素腦病，Luminal治療有效。,適應(yīng)癥,2. 嚴(yán)重貧血（胎-胎，胎-母，胎兒-胎盤間輸血），RBC增多癥，嚴(yán)重RDS，嚴(yán)重?cái)⊙Y，DIC，藥物過量或中毒，能產(chǎn)生毒性產(chǎn)物的代謝缺陷?。ǜ甙毖Y等），各種經(jīng)胎盤獲得抗體而引起的免疫性疾?。ㄐ律鷥貉“鍦p少癥等）。,禁忌癥,急性心力衰竭患兒慎用。,換血指征,1. 高膽紅素血癥 ①Rh血型不合：

5、紅細(xì)胞壓積＜0.45，TBS上升速度＞8.6μmol / L﹒h者。②ABO血型不合：TBS上升速度＞17.1μmol / L.h者。注意稀有血型不合的溶血。③各種原因所致TBS水平達(dá)到或超過中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組黃疸干預(yù)推薦方案的換血標(biāo)準(zhǔn)，見表1。,光療失?。褐腹獐?～6h后，血清TBS仍上升8.6μmol / L.h (0.5mg/dl.h)，到上述水平，準(zhǔn)備換血。,換血指征,2. 嚴(yán)重?cái)⊙Y 尚無嚴(yán)格的指標(biāo)，可參考表

6、2給予評分，分值≤3分者，不必?fù)Q血；4-7分者，應(yīng)迅速換血，效果良好；≥8分者，即使換血亦常死亡。,* 不同系統(tǒng)，分別計(jì)算分值后相加* * （A-a）Po2 =［（713×FiO2-PaCO2/0.8)-Pa02]×0.133（A-a）Po2：肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(kPa)， FiO2：吸氧濃度 Pa02：動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）， PaCO2: 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（mmHg）,換血指征,3. 胎-胎輸血的

7、嚴(yán)重貧血 出生時(shí)Hb 80g/L-100g/L,常用濃縮RBC 80mL/kg進(jìn)行換血，既可使Hb升高，又不增加心臟負(fù)擔(dān)。亦可部分換血。4. 其他 藥物過量等尚無明確的換血標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)具體情況選擇換血。,物品準(zhǔn)備,1. 輻射加溫床、輸注泵、體溫表、心電、血壓、氧飽和度檢測儀、復(fù)蘇器及藥品等。 2. 嬰兒約束帶、胃管、吸引裝置。3. 放置動(dòng)、靜脈留置管的全套消毒設(shè)備，靜脈測壓裝置。4. 動(dòng)脈、靜脈留置針。,物品準(zhǔn)備,5.

8、換血用器皿 濾血器2-3個(gè)、20ml注射器20-30個(gè)、延長管2條、靜脈輸液管3條、三通管3個(gè)、放置廢血容器。6. 含6.25u/1ml肝素的生理鹽水（100ml含肝素10mg）、5% 葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸鈣注射液（每100ml血備2ml）等。7. 注射器及采血管若干。,血制品準(zhǔn)備,1. 血制品選擇 (1)Rh血型不合時(shí)選擇原則為Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh（D）溶血病無Rh陰性血時(shí)，不得

9、已可用無抗D（IgG）的Rh陽性血。(2)ABO溶血病用O型紅細(xì)胞與AB型血漿等份混懸液（或O型血其抗A抗B效價(jià)<1：32）。也可選用O型或新生兒同型血。,血制品準(zhǔn)備,1. 血制品選擇 (3)Coomb ，s試驗(yàn)陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。(4)獻(xiàn)血員應(yīng)經(jīng)血庫篩選（除外G-6-PD缺乏,鐮狀RBC貧血）。同族免疫溶血病時(shí)獻(xiàn)血員應(yīng)與母血清及嬰兒血作交叉配合。(5)去白細(xì)胞血（低度

10、放射殺WBC/去WBC濾器）換血，國內(nèi)的報(bào)道尚少，主要擔(dān)心白細(xì)胞下降影響機(jī)體防御功能，導(dǎo)致感染。,血制品準(zhǔn)備,2.確定所需換血量。(1)雙倍量換血：血型不合所致高膽紅素血癥，所需血量=2×80ml×kg，膽紅素的換出率46～48.9%。 (2)單倍量換血：凝血缺陷病、敗血癥等，在高膽紅素血癥，膽紅素的換出率28.75%。 (3)部分換血：RBC增多癥、貧血。 靜脈血Hct＞0.65，Hb＞220g/

11、L可診斷，換血指征靜脈血Hct在0.65～0.70之間，臨床有癥狀者。,血制品準(zhǔn)備,血制品準(zhǔn)備,3. 抗凝劑(1)肝素抗凝血：肝素3-4mg/ 100ml ，需按換入血肝素量的1/2用魚精蛋白中和，肝素血的貯存不能超過24h。(2) 枸櫞酸抗凝血：GS 2.45g /100ml ，刺激胰島素分泌，造成反應(yīng)性低血糖.不超過3d的庫血。(3)現(xiàn)代輸血觀點(diǎn)保存血比新鮮血更為安全，有報(bào)道CDP或CDPA保存7d可看成新鮮血，能滿足換

12、血的需要，對內(nèi)環(huán)境的影響不大，不會(huì)引起致命的高血鉀。,環(huán)境準(zhǔn)備,應(yīng)在手術(shù)室或經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進(jìn)行，室溫保持在26～28℃。,術(shù)前準(zhǔn)備,1. 禁食4h，抽出胃內(nèi)容物，Luminal10mg/kg im, 患兒約束四肢，接監(jiān)護(hù)儀。2. 如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血癥等，須先糾正。 3. 高膽紅素血癥，無心力衰竭者換血前1h用白蛋白1g/kg靜脈慢注，Rh溶血病嚴(yán)重貧血應(yīng)先以濃縮RBC作部分換血待Hb

13、上升至120g/L以上再行雙倍量換血。4. 沖洗連接管道,抽吸肝素生理鹽水（10u/ml）沖洗并充滿管道，由活塞排凈氣泡。,,,,,醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握換血指征，了解患兒病史、診斷、出生日齡、體重、生命體征及一般狀況。成立換血小組，醫(yī)護(hù)配合，分別擔(dān)任操作者、助手、監(jiān)護(hù)記錄者和聯(lián)絡(luò)者等正確估計(jì)和處理換血過程中常見的護(hù)理問題，操作前戴口罩，嚴(yán)格無菌操作，減少人員流動(dòng)。,換血方法,1.單管交替抽注法 臍靜脈或臍動(dòng)脈插管

14、。因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響較大，緩慢費(fèi)時(shí)，同一導(dǎo)管中的進(jìn)、出致死腔增加，效果不及雙管同步法，已經(jīng)淘汰。,換血方法,2. 雙管同步抽注法 辟兩條血管通路，抽與注同時(shí)進(jìn)行，同步、等量、等時(shí)。以橈動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈抽血，大隱靜脈、腋靜脈或股靜脈注血血流較暢。由于穿刺針套管較細(xì)、軟、短（約1.6cm），抽血不及臍動(dòng)脈順暢，如固定不牢，有松脫出血的危險(xiǎn)。也有學(xué)者采用外周靜脈-靜脈同步換血，以股靜脈或頸內(nèi)靜脈抽血，另一外周靜脈輸血的方式換血，膽紅素的換出

15、率約48.82%。,換血通路示意圖,,,換血步驟,1. 作橈動(dòng)脈穿刺，連接延長管和兩個(gè)串聯(lián)三通管，第一個(gè)三通管接肝素鹽水的注射器，第二個(gè)三通管作為抽出患兒血液用；作周圍靜脈穿刺，連接三通管，與換入血濾管及注射器相接。另一條周圍靜脈同時(shí)按每100ml供血輸入稀釋的10%葡萄糖酸鈣1～2ml。,換血步驟,2. 手動(dòng)法：①抽血速度 2 ml/kg.min ～5ml/kg.min ②每次抽血量：體重＞2kg者為20ml/次，1kg-2kg者為

16、10ml/次，＜1kg者為5ml/次.③抽血次數(shù)：總換血量÷每次抽血量。④抽血間隔時(shí)間：5min-15min。⑤總換血時(shí)間：2h-4h。,換血步驟,3. 全自動(dòng)法： 排血裝置：三通管連接動(dòng)脈留置針,一端接肝素鹽水（6.25u/ml），速度30ml/h,另一端接延長管排廢血，輸液泵置于延長管上，排血速度為30ml/h加輸血速度。 開始換血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml～2

17、00ml/h。余量30ml時(shí)停止排血，換血時(shí)間約150min，TBS換出率48.41%。,廢血瓶,輸液泵1,,輸液泵2,肝素鹽水(30ml/h),,,全自動(dòng)換血裝置,100ml/h+30ml/h,,,,http://medicalimages.allrefer.com/large/infant-jaundice.jpg,換血步驟,4. 換血前、后作血培養(yǎng)、肝功、血生化、膽紅素、血糖、血常規(guī)，換血中檢測血?dú)?、血電解質(zhì)。5. 檢測血壓

18、、血氧飽和度并記錄呼吸、心率、體溫、尿量、每次進(jìn)出血量等各項(xiàng)臨床參數(shù)。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)抽注的速度（血壓偏高時(shí)多抽少注，血壓偏低時(shí)多注少抽）。,操作過程注意事項(xiàng),換血過程中密切觀察并記錄患兒心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、面色變化。密切觀察患兒生命體征,每30min測量1次.注意黃疸程度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。監(jiān)測血糖糖變化。,換血過程操作,換血前應(yīng)由2名操作者認(rèn)真執(zhí)行三查八對，查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好核對姓名、床號(hào)、住

19、院號(hào)、血袋、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。所供血液先置于室內(nèi)復(fù)溫30min。,換血過程操作,換血量以150~180ml/kg為宜，每次置換血量為20ml；速度要均勻，以2~3ml/min速度為宜；待靜脈端輸入10~20ml后，動(dòng)脈端開始同步抽出20ml血液，如此反復(fù)進(jìn)行。體重輕、病情重、有明顯貧血和心力衰竭者，每次置換量減半，以減少靜脈壓波動(dòng)。換血總量酌減。,換血過程操作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止空氣和血凝塊注入。在

20、推注血液時(shí)要特別注意注射器與三通接頭的銜接，防止空氣進(jìn)入 操作過程中要注意觀察患兒有無出血傾向。每５分鐘測一次血壓并觀察患兒循環(huán)情況,每置換100ml血需靜推10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg。（現(xiàn)在以血?dú)夥治鼋Y(jié)果為準(zhǔn)，不低不補(bǔ)）推注10%葡萄糖酸鈣時(shí)一定要確保留置針在血管內(nèi)，防止葡萄糖酸鈣的外滲。,換血過程操作,換血過程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理鹽水注入導(dǎo)管，同時(shí)注意導(dǎo)管是否扭曲或從血管中滑脫。不可以遇到阻力時(shí)強(qiáng)

21、行推注，以免留置針斷裂 做好記錄：包括每次出入量，累積出入量尿量 換血完畢及時(shí)清點(diǎn)用物，暫時(shí)保留動(dòng)脈處留置針，待黃膽癥狀逐漸消退，確定不需要第二次換血時(shí)再拔管，以避免患兒穿刺痛苦。,換血術(shù)后的護(hù)理,換血后要密切觀察并記錄患兒心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、面色變化。并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，繼續(xù)行雙面藍(lán)光治療和白蛋白治療，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 要盡量保持患兒安靜，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，并盡量減少護(hù)理活動(dòng)使患兒得到充足的休息,換血術(shù)后的護(hù)理,

22、治療后情況良好者，4~6h可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況換血后8h可進(jìn)行正常喂養(yǎng)以保證足夠的攝入量。 對自行吮奶好的患兒，可用軟奶嘴（奶嘴孔不宜過小）緩慢喂哺，對于不能自行吮奶的患兒可采用鼻飼。每次喂哺后要白輕拍患兒背部，以防止嘔吐。,換血術(shù)后的護(hù)理,密切觀察患兒生命體征，最初每30min測量1次，共測4次，以后每１h測1次，必要時(shí)吸氧換血后定測血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖期及進(jìn)糾正。同時(shí)注意黃疸程度及有無嗜睡、煩躁、眼神異常、抽

23、搐、生理反射是否正常，肌張力是否正常。,換血術(shù)后的護(hù)理,注意穿刺針的脫落及出血，Q2h推注少量肝素生理鹽水，以保持管道的通暢，備再次換血時(shí)用如系高膽紅素血癥患兒，換血后4h測血清膽紅素，當(dāng)其升至342μmol/dl（20ml/L）以上時(shí)，考慮再次換血。 備好各種搶救物品，觀察有無并發(fā)癥（心功能不全、低血鈣、酸中毒、休克等），發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。,換血并發(fā)癥,1. 血制品: 傳播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV

24、、敗血癥；WBC所致的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、HLA同種免疫、輸血相關(guān)移植物抗宿主病。 2. 心血管: 心率紊亂、心力衰竭、氣栓致心跳驟停。 3. 血生化: 低血糖、低鈣、低鎂、高鉀、低鉀、高鈉?？偟鞍着c白蛋白下降，WBC下降，T4下降。血漿滲透壓增高。,換血并發(fā)癥,4. 出血性: 血小板減少、出血。 5. 血管性: 栓塞、血栓形成、壞死性小腸結(jié)腸炎。6. 早產(chǎn)兒IVH、極低體重兒ROP。,總結(jié),外周動(dòng)靜脈

25、雙路同步換血療法是治療高膽紅素血癥最有效的方法，可大大降低了重癥新生兒高膽紅素血癥后遺癥癥的發(fā)生率外周動(dòng)靜脈雙路同步換血的整個(gè)過程中，輸入輸出的血液均呈密閉狀，最大限度地減少了新生兒損傷，也降低了感染機(jī)會(huì)。外周動(dòng)脈的選擇：優(yōu)先選用橈動(dòng)脈，其特點(diǎn)是位置表淺，易于觸及，方便穿刺，易于固，便于觀察。靜脈通路也優(yōu)先選擇比較粗的靜脈，以便于推注血液和輸液為準(zhǔn)。用量不能過大，一般用10U/ml肝素生理鹽水，一次注入量不超過3ml。,