創(chuàng)傷預(yù)防、影像、生物、營養(yǎng)

1、1,創(chuàng) 傷 Trauma,重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,2,我國城市第五位死因，農(nóng)村第四位死因創(chuàng)傷占急診病人的 30% 創(chuàng)傷 50% 以上由交通事故引起 ，全國每年因交通死亡人數(shù)超過 7 萬 創(chuàng)傷占 1~4 歲兒童死亡率 52% 國際上 45歲以下人群中，創(chuàng)傷是第 1 位死因,3,創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門獨(dú)立的學(xué)科 研究因創(chuàng)傷所造成的休克、感染、膿毒癥或 MODS；

2、 縮短創(chuàng)傷院前急救的時間； 加強(qiáng)院內(nèi)急救的力量，協(xié)調(diào)各學(xué)科在收治創(chuàng)傷患者方面的矛盾，從而爭取搶救時間，使創(chuàng)傷患者得到合理而有效的治療。,4,2008/5/12 14時28分災(zāi)難在這一刻降臨…,5,截至8月18日12時，四川汶川地震已確認(rèn)69225人遇難，374643人受傷，失蹤17923人。,6,創(chuàng)傷概念、分類和病理創(chuàng)傷的診斷與治療,7,創(chuàng)傷概念,創(chuàng)傷（Trauma）由機(jī)械性致傷因子作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的

3、破壞或功能障礙,8,復(fù)合傷多發(fā)傷多處傷,9,目的: 便于各級醫(yī)護(hù)救治人員迅速了解病情、擬定救治措施 ；便于資料的整理分析，有利于科學(xué)研究,創(chuàng)傷分類,10,按傷后皮膚是否完整分類,閉合性創(chuàng)傷(closed injury)： contusion、crush injury、sprain、concussion、 dislocation、subluxation、closed fracture、blunt visceral injury

4、開放性創(chuàng)傷 (opened injury)：abrasion、laceration、cutting injury、chopping injury ----貫通傷、盲道傷、切線傷、反跳傷,11,顱腦傷、頜面頸傷胸部傷、腹部傷骨盆部傷脊柱脊髓傷上肢傷、下肢傷,按受傷部位分類,12,按致傷原因分類,冷武器傷火器傷燒傷、凍傷沖擊傷化學(xué)傷放射損傷,13,按傷情輕重分類,輕傷中等傷重傷

5、胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)等重要器官的損傷 呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能障礙,14,創(chuàng)傷評分,一種從生理學(xué)角度來評價損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級方法觀察指標(biāo)包括人體對創(chuàng)傷的生理和病理生理反應(yīng)，如呼吸系統(tǒng)功能（呼吸頻率、呼吸困難）、循環(huán)系統(tǒng)功能（收縮壓、毛細(xì)血管再充盈情況）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（意識水平）據(jù)此評分可估計(jì)傷員創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，并決定傷員是否需要進(jìn)入創(chuàng)傷救治系統(tǒng),15,院前指數(shù)(prehospital index, PHI)

6、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)：簡明損傷定級(abbreviated injury scale, AIS)損傷嚴(yán)重評分(injury severity score, ISS),16,創(chuàng)傷指數(shù),1971年由Kirkpatrick等提出，使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計(jì)損傷的嚴(yán)重性，選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識五個參數(shù)。 按照它們的異常程度各評1、3、5或6分，相加求得積分(5-24)即為TI值。TI值5-7分為輕傷；8-1

7、7分為中到重度傷；＞17分為極重傷，預(yù)計(jì)約有50%的死亡率。TI的triage標(biāo)準(zhǔn)為>10，現(xiàn)場急救人員可將TI＞10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。,17,18,創(chuàng) 傷,,局部反應(yīng) （IC）,全身反應(yīng) （TIMN）,,,炎癥 （I）,細(xì)胞增生 （C）,體溫反應(yīng) （T）,免疫功能變化

8、 （I）,代謝變化 （M）,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（N）,創(chuàng)傷病 理,19,創(chuàng)傷的局部反應(yīng),由組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、病原微生物入侵、微循環(huán)障礙及異物存留引起。主要表為局部炎癥反應(yīng)。,20,創(chuàng)傷的局部反應(yīng),創(chuàng)傷性炎癥,紅、腫、熱、痛,炎癥本身——機(jī)體的正常反應(yīng)，利于創(chuàng)傷修復(fù)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈廣泛——過猶不及，不利于創(chuàng)傷修復(fù)正常3～5天消退,21,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)

9、分泌活動增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。,22,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),體溫變化 （T）— 體溫中樞,,炎癥介質(zhì)(TNF、IL等)作用于體溫中樞 并發(fā)感染時體溫明顯增高 深度休克抑制體溫中樞,,體溫中樞受損嚴(yán)重時,23,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（N）,下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸 交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸腎素

10、—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng) 目的：維持有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血供,24,ACTH、ADH、GH均↑ 作用：參與機(jī)體能源利用：糖異生，脂肪分解參與兒茶酚胺對血管的調(diào)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBCADH↑對水分的再吸收,下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸,25,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素 作用： 調(diào)節(jié)心血管功能：HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮，保證心肺腦血供，維持血壓； 動員體內(nèi)能源： 糖原、脂肪、肌組織分解↑,

11、 胰高血糖素↑,交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸,26,增強(qiáng)腎小管保鈉排鉀 胰高血糖素，甲狀腺素,腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng),27,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),代謝變化（M）—— 靜息能耗增加,代謝加速的后果 —— 雙刃劍,有利于創(chuàng)傷修復(fù) 提供能量和蛋白質(zhì) 不利于創(chuàng)傷修復(fù) 細(xì)胞萎縮、體重減輕,28,三大代謝加速,蛋白質(zhì)代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解增加，BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復(fù)正常。糖代謝：

12、肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5-25％，禁食每天耗脂肪75-150克，嚴(yán)重創(chuàng)傷每天耗250-500克。,29,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),免疫功能 （Ⅰ）,嚴(yán)重創(chuàng)傷時 —— 免疫功能降低,免疫細(xì)胞功能下降 ：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子的功能下降。分泌免疫抑制因子：創(chuàng)傷后血清中出現(xiàn)的一些對免疫功能具有抑制作用的物質(zhì),如前列腺素E2、內(nèi)啡肽等。,30,組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合,創(chuàng)

13、傷修復(fù)的基本方式 由增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織 理想的創(chuàng)傷修復(fù) 完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,31,組織修復(fù)的基本過程,局部炎性反應(yīng)階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑性階段,組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合,32,局部炎性反應(yīng)階段,常持續(xù)3-5天損傷組織的止血與炎癥反應(yīng)是此期的重要特征。由于凝血和炎癥反應(yīng)，損傷組織中沉積的纖維蛋白和糖蛋白、纖維結(jié)合蛋白

14、為修復(fù)細(xì)胞移行進(jìn)入損傷部位提供了臨時性基質(zhì)，血小板脫顆粒和移入損傷組織的巨噬細(xì)胞釋放各種因子，啟動了修復(fù)細(xì)胞的遷移和增殖。傷后5天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。,33,細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段,成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞在血小板、巨噬細(xì)胞釋放的生長因子剌激下，遷移進(jìn)入傷口，這一進(jìn)程在傷后2～3天己較明顯。成纖維細(xì)胞和由內(nèi)皮細(xì)胞分化和移行形成的毛細(xì)血管網(wǎng)構(gòu)成肉芽組織，充

15、填組織裂隙。,34,組織塑性階段,最初形成的瘢痕組織由于膠原過多，排列紊亂，因而硬度和張力都不適應(yīng)生理需要，需要經(jīng)過較長的時間的改建、重塑，膠原酶和其他酶降解多余的膠原纖維最終形成按應(yīng)力方向排列的膠原纖維束。,35,組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合,創(chuàng)傷愈合類型,一期愈合二期愈合治療創(chuàng)傷應(yīng)爭取一期愈合,36,組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合,影響創(chuàng)傷愈合的因素,傷口感染 異物存留或失活組織過多 血流循環(huán)障礙 局部制動不夠 全身性因素：年齡、營養(yǎng)、

16、激素,37,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,感染 細(xì)菌污染 免疫功能下降 休克 失血性休克 （早期） 感染性休克 （晚期） 神經(jīng)性休克 缺血—灌注再損傷,38,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,脂肪栓塞綜合征：常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺，可造成肺通氣功能障礙，甚至ARDS。應(yīng)激性潰瘍：常發(fā)生于胃、十二指腸、小

17、腸、偶爾也發(fā)生于食道；凝血功能障礙：“致命三聯(lián)征” 器官功能障礙：MODS,39,創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷的診斷與治療,40,創(chuàng)傷的診斷,受傷史,詢問的對象：可靠性（患者或目擊者） 致傷原因 傷后癥狀及演變過程 既往史,41,創(chuàng)傷的診斷,體格檢查,全身情況、生命體征 （ABCDE原則） 氣道（airway）、呼吸（breathing） 循環(huán)（circulation）、神經(jīng)功能障礙（disability）暴露（

18、exposure） 詳細(xì)檢查各部位 ：根據(jù)受傷史或某處突出的體征仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面,42,創(chuàng)傷的診斷,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 穿刺和導(dǎo)管檢查 影像學(xué)檢查X線、CT、MRI 其他電子儀器、導(dǎo)管,43,44,創(chuàng)傷的診斷,注意事項(xiàng),危、急、重癥立即搶救 穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快 注意隱蔽傷 注意不出聲的病人 密切觀察疑診病人,45,創(chuàng)傷的處理,急救 —— 搶救生命,原則：優(yōu)先處理危及生命和其他緊急的問題,注意事項(xiàng) 搶

19、救積極、保持鎮(zhèn)定、工作有序 組織人力協(xié)作 防止再次損傷和醫(yī)源性損害,46,創(chuàng)傷的處理,必須優(yōu)先搶救的急癥,心搏、呼吸驟停 窒 息 大出血 開放性、張力性氣胸 休 克 腹部內(nèi)臟脫出,47,急救的措施,復(fù)蘇通氣—— 恢復(fù)呼吸道通暢 止血—— 防止失血性休克 包扎—— 保護(hù)傷口、減少污染 固定—— 減輕疼痛、防治休克 搬運(yùn)—— 背、夾、拖、抬、架,48,現(xiàn)場：胸外心臟按壓、口對口人工呼吸急診

20、室（車）：氣管插管、呼吸機(jī)生命支持；點(diǎn)除顫等,49,急救的措施,復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn),50,急救的措施,復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn),51,止血,出血分類1） 根據(jù)出血血管的種類分動脈出血靜脈出血毛細(xì)血管出血2）根據(jù)出血部位分外出血內(nèi)出血,52,止血方法,指壓法：動脈性 壓迫包扎法：靜脈性或微血管 填塞法：靜脈性或微血管 止血帶法：動脈性或大靜脈,53,直接壓迫止血：用清潔的敷料蓋在出血部位上，直

21、接壓迫止血。,54,間接壓迫止血：用手指壓迫傷口近心端的動脈，阻斷動脈血運(yùn)，能有效達(dá)到快速止血的目的。,55,加壓包扎法： 用敷料或其他潔凈的毛巾、手絹、三角巾等覆蓋傷口，加壓包扎達(dá)到止血目的。,56,填塞法：用消毒紗布、敷料（如果沒有，用干凈的布料替代）填塞在傷口內(nèi)，再用加壓包扎法包扎。,57,止血帶止血法：上止血帶的部位在上臂上1/3處、大腿中上段，此法為止血的最后一種方法，操作時要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時間等問題

22、。,58,急救的措施,復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn),59,包扎,常用材料 繃帶、三角巾、衣褲、巾單,包扎要求 包好后固定不移動、松緊適度,三角巾包扎法 包扎簡便，能適用各個部位，不便于加壓，也不夠牢固,60,繃帶卷包扎法,61,急救的措施,復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn),62,搬運(yùn),方 法 背、夾、拖、抬、架,63,搬運(yùn),注意事項(xiàng) 骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處

23、穩(wěn)定、切勿彎曲或扭動 昏迷傷員搬運(yùn)時必須保持呼吸道通暢,64,進(jìn)一步救治,判斷傷情：致命性創(chuàng)傷：緊急復(fù)蘇，手術(shù)治療；生命體征平穩(wěn)：觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備；潛在性創(chuàng)傷，診斷不明：繼續(xù)密切觀察，作針對性檢查。 呼吸支持： 維持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。,65,循環(huán)支持：積極抗休克治療鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈疼痛可加重休克，在不影響影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。防治感染：主要是抗菌藥

24、物的合理應(yīng)用 密切觀察：常規(guī)包括T、P、R、BP、SO2、尿量支持治療：營養(yǎng)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡,66,急救程序,基本要求：簡捷不耽誤、全面不遺漏多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷： 一看---- 神志、面色 二 摸---- 脈搏、肢體溫度 三 測---- 血壓、尿量 四 問---- 受傷經(jīng)過,67,“CRASH PLAN”指導(dǎo)原則,C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abd

25、omen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerve(神經(jīng)),68,閉合性創(chuàng)傷的處理,淺表軟組織挫傷 —— 理療、藥物 骨折與關(guān)節(jié)脫位 —— 復(fù)位、固定 頭、頸等重要部位—— 及時診斷、?？铺幚?功能練習(xí),組織修復(fù)和恢復(fù)生理功能的統(tǒng)一 功能康復(fù)的重要作用,69,開放性創(chuàng)傷的處理,清潔

26、傷口 —— 直接縫合 污染和感染傷口 —— 清創(chuàng)后直接縫合或延期縫合,70,淺部軟組織創(chuàng)傷,皮膚與淺層肌之間的軟組織,淺挫傷 小刺傷 淺部切割傷 必須檢查有無深部組織與器官損傷,71,淺部軟組織創(chuàng)傷,小刺傷,治 療,止血、消毒、包扎、保持局部干燥 拔出異物(X光片了解異物) 抗感染,72,淺部軟組織創(chuàng)傷,淺部切割傷,淺表小傷口的處理,碘伏消毒外周皮膚

27、雙氧水稀碘伏清洗創(chuàng)面,等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙 無菌敷料包扎,73,淺部軟組織創(chuàng)傷,淺部切割傷,一般傷口處理,清潔傷口——清創(chuàng)縫合 污染傷口或清潔傷口超8小時 ——清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)引流,74,淺部軟組織創(chuàng)傷,淺部切割傷,感染傷口的處理,傷口換藥 、引流 ： 抗生素敷料（呋喃西林） 綠膿桿菌 ：苯氧乙醇或磺胺米隆等濕敷 肉芽生長過多 ：10%硝酸銀棉簽涂肉芽表面或刮除,75,軟組織清