成品示范～加速康復臨床專家

1、嚴格遵循外科診療原則，促進病人快速康復,目錄,我國ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復外科,關于外科手術，我們可以追溯到多遠？,石器時代秘魯開顱術,漢代-馬王堆女尸,三國-刮骨療毒,中世紀理發(fā)師-醫(yī)師,截肢術,最早期的外科手術是在“三無”的條件下進行的,無麻醉

2、：沸油、捆綁、棒擊無止血截肢無抗菌廚房桌上動手術,疼痛、出血、感染、休克——嚴重影響著外科的發(fā)展,19世紀后，克服了出血、疼痛、感染三大難題，外科學得以迅速發(fā)展,1818年～1865年，匈牙利產科醫(yī)生Semmelweis要求在接生前必須用漂白粉水將手洗凈,無菌術,1800年，Davy發(fā)現了笑氣的麻醉作用,麻醉,1552年，Pare提出血管結扎 1872年，英國Wells介紹止血鉗,1818年，英國產科醫(yī)生Blundell

3、實現了第1例人與人之間的成功輸血,輸血,止血,,外科學發(fā)展至21世紀，ERAS 成為 三大新理念之一,,19世紀,20世紀初,20世紀50年代,20世紀80年代,經典外科學,現代外科學,,,克服了出血、疼痛、感染三大難題,基本外科,體外循環(huán)、顯微外科、外科高度專業(yè)化,損傷控制外科微創(chuàng)外科快速康復外科,,,,外科學的發(fā)展時間線,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復外科,F

4、actors to consider for Surgery?,Fit for Surgery? Mythen MG. Anesthesia and Analgesia: April and May 2011,外科需要考慮多方面的問題，ERAS做為新的治療理念，能否解決？,ERAS：能否滿足新醫(yī)改政策下，我國人民群眾對高質量醫(yī)療服務的需求？,http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278

5、721.htm,……提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。,到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。,ERAS：將外科圍術期診療原則全面整合、完善優(yōu)化,Can Urol Assoc J 2

6、011;5(5): 342-8,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復外科,ERAS：讓患者住院時間縮短，費用減少,JAMA Surg. 2014;149(9):955-961.,2009 年尚未實施ERAS,,,2012 年,,2011 年完全實施ERAS,P<0.001,P<0.001,,2010 年開始實施ERAS,研究分析了波蘭一社區(qū)醫(yī)院——LGS醫(yī)療中心

7、（Legacy Good Samaritan Medical Center）ERAS理念的使用對結直腸癌手術后患者的作用和影響。,ERAS：讓醫(yī)院提高更優(yōu)質的醫(yī)療服務,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,降低并發(fā)癥發(fā)作風險達50%,降低患者再入院風險 20%,降低患者死亡風險達 47%,ERAS：歷經20年的發(fā)展，已日臻完善,丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念,歐洲營養(yǎng)和代謝委員會(E

8、SPEN)提出圍手術期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎,ERAS協(xié)會在《世界外科雜志》和《臨床營養(yǎng)》發(fā)布了關于結腸切除術、直腸/盆腔切除術、胰腺十二指腸切除術、膀胱癌根治術和胃切除術的5個指南,大量隨機臨床試驗和meta分析都一再證實了ERAS的優(yōu)勢，目前ERAS已經成功應用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和婦科等多個手術領域,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17 2

9、. 程黎陽.實用醫(yī)學雜志. 2012;28(01):1-43 . http://www.erassociety.org/ 4 . Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6,我國ERAS尚處于初期階段與國外相比，仍有較大的差距，亟需提高,童衛(wèi)東.國際外科學雜志.2011;38(8):508-510,03,04,我國有關ERAS理念的報道和應用多在

10、近4年。主要集中在腹部外科手術，包括結直腸、小腸、胃癌、腹股溝疝等，發(fā)展較為迅速,但仍然集中在少數醫(yī)院，并且處于初期經驗積累階段，術后住院時間往往在5-7 d左右，與歐美國家3-5 d出院的差距仍然較大,如何才能讓ERAS真正發(fā)揮作用，促進病人快速康復？,目錄,我國ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS —— 外科圍手術期管理措施的優(yōu)化整合

11、,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS：一系列圍手術期措施的優(yōu)化整合與綜合應用,ERAS要求對患者進行必要的術前宣教,術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育,術前措施,ERAS 要求術前做嚴格評估和優(yōu)化,全面的病

12、史采集和患者仔細交談詳細的麻醉前檢查：至少包括氣道以及心肺功能評估術前測試麻醉風險評估了解手術實施方案并制定相應的麻醉計劃適當的其他咨詢,術前評估內容,術前優(yōu)化內容,促進術后康復的麻醉管理專家共識. 中華麻醉學雜志.2015; 35(2):141-148,評估貧血原因并作相應治療：當 Hb 降低至≤70g/L時輸注紅細胞；對于具有低灌注證據的患者建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化預防術后感染：推薦術前輸注正確

13、劑量的適宜抗生素術前疼痛評估與治療：定向的疼痛病史、體格檢查和疼痛管理計劃；對于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療，如藥物治療(首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥)、神經阻滯等優(yōu)化凝血功能：預防圍手術期急性出血；減少術后深靜脈血栓形成的發(fā)生,術前措施,ERAS關于術前禁食的要求,術前措施,,推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術前2-3h，仍推薦術前6h起禁食固體食物,促進術后康復的麻醉管理專家共識. 中華麻醉學雜志.2015;

14、 35(2):141-148,麻醉誘導前2h進食高碳水化合物的作用,減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術后胰島素抵抗減少術后氮和蛋白質損失維持肌力加速患者康復,ERAS建議使用預防性抗生素以減少感染,減少手術室環(huán)境污染（無菌術）術前使用殺菌劑沐浴剃發(fā)皮膚污染手術洞巾減少污染（消毒）的結果縫線組織損傷和異物預防性抗生素的使用其他……,Ann Surg 2011;253:1082–1093,美國疾病控制與預防中心（CDC

15、）2011指南指出：減少SSI的有效途徑包括：,術前措施,薈萃分析：使用NSAIDs術前預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；,術前措施,ERAS理念提倡優(yōu)化麻醉方法,監(jiān)測麻醉(MAC)：指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和(或)對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和

16、其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性,促進術后康復的麻醉管理專家共識. 中華麻醉學雜志.2015; 35(2):141-148,,局部麻醉,,全身麻醉,,監(jiān)測麻醉(MAC),術中聯(lián)合區(qū)域阻滯硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉,靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物復合吸入麻醉藥、丙泊酚、以及區(qū)域阻滯短效肌松藥和中效肌松藥,利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡

17、因(0.5%)浸潤周圍神經阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg?min),術中措施,液體管理：麻醉管理中的重要組成部分,重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥,腸道水腫，增加肺間質體液量，導致并發(fā)癥,根據容量監(jiān)測指標如每搏量變異度(SVV)、動脈脈壓變異度(PPV)等進行目標導向容量治療術中補液時可適當加入人工膠體維持血流動力學穩(wěn)定嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，

18、輸注過量0.9%鹽水會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,促進術后康復的麻醉管理專家共識. 中華麻醉學雜志.2015; 35(2):141-148,,液體管理是麻醉管理中的重要組成部分,,,低血容量,補液過多,術中措施,CDC指南：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–10

19、93,解讀,術中措施,NICE 指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：,術中措施,鎮(zhèn)痛：ERAS管理的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下要素：,控

20、制術后狀況,術前咨詢和培訓,減少 應激,緩解疼痛,腸內營養(yǎng),促進生長,運動鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進康復,Mortensen K et al. Br J Surg 2014, 101:1209-29.,術后措施,聯(lián)合應用NSAIDs+阿片類藥物顯著降低阿片類藥物使用量及藥物相關不良反應,Health Technol Assess. 2010 Mar;14(17):1-153, iii-iv.,嗎啡使用量的降低值(mg)

21、,單劑量NSAIDs,多劑量NSAIDs,持續(xù)輸注NSAIDs,–10.3mg95%Cl (–18.3 ~ –2.3mg),–19.7mg95%Cl (–26.3 ~ –13.0mg),–18.3mg95%Cl (–26.8 ~ –9.7mg),一項關于非阿片類鎮(zhèn)痛藥術后鎮(zhèn)痛效果的薈萃分析，納入60項相關的隨機對照研究,分析嗎啡使用量的降低值：NSAIDs+PCA嗎啡 vs. 安慰劑+PCA嗎啡,嗎啡相關不良反應風險,RR=0

22、.995%Cl (0.8 ~ 1.0),分析嗎啡相關不良反應風險：NSAIDs+PCA嗎啡 vs. 安慰劑+PCA嗎啡,RR=0.895%Cl (0.7 ~ 1.0),RR=0.795%Cl (0.6 ~ 0.9),RR=0.795%Cl (0.5 ~ 0.9),術后措施,在選用NSAIDs類藥物時，應權衡獲益風險選擇風險最低、最適宜患者的藥物,胃腸不良反應,心血管風險,消炎、鎮(zhèn)痛,胃腸道不良反應是傳統(tǒng)NSAIDs主要不良

23、反應，發(fā)生率可達20%3,3. Clinical Therapeutics, Volume 21, Issue 6, June 1999, Pages 992-1003,薈萃分析：SCOX-2I類藥物可增加心血管風險高達42%4,4. BMJ.2006; 332:1302-8,術后措施,歐洲指南推薦NSAIDs為術后鎮(zhèn)痛基礎用藥1,1. ESRA. Postoperative Pain Management

24、 –Good Clinical Practice.,非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs2,2. 中華消化外科雜志 2016年 1月 第15卷 第1期 1-6,傳統(tǒng)NSAIDs,抑制COX-1和COX-2,抗炎、鎮(zhèn)痛,維持體內促血栓形成和抑制血栓形成的平衡,心血管風險小,破壞胃腸道粘膜抑制碳酸氫鹽分泌,胃腸道不良反應,應用脂微球技術,增強藥物靶向性避免胃腸道不良反

25、應,1. 楊曉燕等.藥物流行病學雜志.2005;14(6):363-3672. Jones R, et al. Am J Med. 2008 Jun;121(6):464-74. 3.卞新榮.實用腫瘤學雜志.2007;21(2):173-175,靶向聚集于損傷部位,阿片類藥物,機制互補,利用特殊的給藥技術，靶向鎮(zhèn)痛，可有效減少NSAIDs不良反應,ERAS建議采用多模式的PONV預防,PONV發(fā)生率約為25%-35%，PONV預

26、防是ERAS的重要組成部分,多模式預防PONV策略,非藥物預防應用局部麻醉，避免全麻避免使用吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚縮短術前禁飲時間，適當水化和補充碳水化合物盡量限制使用阿片類藥物,藥物預防5-HT3受體拮抗藥(雷莫司瓊、帕諾司瓊)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦，羅拉匹坦)糖皮質激素類(地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉),促進術后康復的麻

27、醉管理專家共識. 中華麻醉學雜志.2015; 35(2):141-148,PONV：術后惡心嘔吐,術后措施,ERAS理念主張術后早期活動,對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2

28、005) 24, 466–477,術后措施,大量文獻已證實：鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛,目錄,我國ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS獲益的保障：嚴格的依從性,92例結直腸癌行腹腔鏡手術患者，其中男性43例，女性49例。分析不同依從性（group a=65%；group b=83.9%； group c=89.

29、6%）對患者術后住院時間以及并發(fā)癥的影響。,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者嚴格依從ERAS可顯著縮短住院時間,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者住院時間（LOS）與依從性的相關性,,65%83.9%89.6%,患者對ERAS的不同依從性,,患者嚴格依從ERAS可顯著降低術后并發(fā)癥,Interna

30、tional Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者不同依從性帶來的不同并發(fā)癥,,65%83.9%89.6%,患者對ERAS的不同依從性,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現癥狀、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS順應性,* P<0.05,擇期結腸手術,目前，國外已發(fā)布多個領域的指南或共識,目前，國際上已相繼

31、發(fā)布了擇期結直腸手術、直腸和（或）盆腔手術、胰十二指腸手術和胃切除手術的ERAS指南或專家共識。,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,胰十二指腸切除術,直腸、盆腔擇期手術,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 32 (2013) 879-887,根治性膀