神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)上長(zhǎng)康

1、,神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科/佘海洪 2019-05-013,2024/3/8,1,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,內(nèi)容提要,前言概述神經(jīng)重癥康復(fù)管理影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理原則,2024/3/8,2,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,前言,2024/3/8,3,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開(kāi)始成為關(guān)注的熱點(diǎn)圍繞重癥患者功能及相關(guān)臨床問(wèn)題將神經(jīng)重癥患者作為一個(gè)整體去認(rèn)識(shí)實(shí)現(xiàn)重癥救治、并發(fā)

2、癥處置及康復(fù)有機(jī)融合，從而提高幸存者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,概述,一、概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個(gè)超早期介入的綜合康復(fù)治療體系目的：減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)特點(diǎn)：在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特色前提：?充分評(píng)估患者病情 ?有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥 ?保證醫(yī)療安全盡早：選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,4,

3、概述,二、目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程降低病殘率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,5,概述,三、原則1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性2.具備條件者，盡早離床，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的 系列并發(fā)癥3.在評(píng)定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)4.確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序 A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜 D譫妄的監(jiān)控，E早期移動(dòng)和

4、\或運(yùn)動(dòng)練習(xí),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,6,概述,三、原則5.選用針對(duì)性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治6.營(yíng)養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力7.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)8.對(duì)患者及家屬的心理支持、宣教,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,7,概述,四、介入及暫停時(shí)機(jī)1 .康復(fù)介入時(shí)機(jī)（1）血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，立即開(kāi)始（3）生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過(guò)渡到每天選擇適當(dāng)

5、時(shí)間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動(dòng)活動(dòng)、耐力訓(xùn)練及適宜的物理（因子）治療等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,8,概述,四、介入及暫停時(shí)機(jī)1 .康復(fù)介入時(shí)機(jī)（2）入ICU/NICU 24～48h 后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率 P>40次/分或<120次/分收縮壓（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動(dòng)脈壓（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg呼吸頻率≤35次/分；血氧

6、飽和度≥90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10μg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1μg/kg/min特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實(shí)施,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,9,概述,四、介入及暫停時(shí)機(jī)2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)（1）生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及生命（2）存在其他預(yù)后險(xiǎn)惡的因素（3）明顯胸悶

7、痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀（4）有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,10,概述,四、介入及暫停時(shí)機(jī)2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)：具體指標(biāo),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,11,概述,五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式一：重癥康復(fù)小組進(jìn)駐ICU/NICU 請(qǐng)康復(fù)專(zhuān)家會(huì)診患者入住24～48h內(nèi)進(jìn)行功能評(píng)估、提出問(wèn)題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃并確定是否適宜實(shí)施72h內(nèi)配合

8、主管醫(yī)生完成醫(yī)護(hù)技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,12,概述,五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式二：建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房（神經(jīng)重癥康復(fù)過(guò)渡病房HDU）1.制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進(jìn)2.收治對(duì)象：發(fā)病急性期GCS≤8分，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過(guò)程未完全終止，多種并發(fā)癥需在臨床監(jiān)護(hù)及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者,20

9、24/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,13,,,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,14,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,運(yùn)動(dòng)管理循環(huán)管理呼吸管理吞咽管理,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,15,膀胱管理肌骨管理人工氣道管理皮膚管理,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理指對(duì)神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能減退評(píng)定方法及改善技術(shù)的管理在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定前需進(jìn)行 ?Richmond 躁 動(dòng) 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分（RASS） ?或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 5

10、 問(wèn) 題 問(wèn) 卷（S5Q）測(cè)評(píng)了解患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度按康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運(yùn)動(dòng)康復(fù)的介入,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,16,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定判斷患者適合開(kāi)展哪種運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)肌張力評(píng)定：推薦采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)肌力評(píng)定：推 薦 徒 手 肌 力 測(cè) 試（medical research coun

11、cil，MRC）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：推薦采用關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量?jī)x進(jìn)行主動(dòng)和/或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,17,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定活動(dòng)能力評(píng)定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動(dòng)消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評(píng)定推薦采用 DE Morton 活動(dòng)指數(shù)(DE Morton mobility index, DEMMI)評(píng)定體力活動(dòng)消耗水平：推薦采用自覺(jué)疲勞程度量表(rating perceived of

12、 exertion, RPE),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,18,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定： ?對(duì)于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)六 階段分級(jí)評(píng)定 ?對(duì)于脊髓損傷患者，采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASCIA） 制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 ?對(duì)于存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或 生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用,2024/

13、3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,19,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理2 .運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)在神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練前及全程中觀察分析運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)可能給患者帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)和益處選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,20,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理2 .運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)對(duì) 于 神 經(jīng) 重 癥 無(wú) 反 應(yīng) 或 不 能 主 動(dòng) 配 合 的 患 者（RASS<-2；S5Q&l

14、t;3）早期運(yùn)動(dòng)參考方案：良肢位擺放，床上被動(dòng)體位轉(zhuǎn)換，全時(shí)段關(guān)節(jié)肌肉被動(dòng)牽伸；被動(dòng)四肢及軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持床上被動(dòng)坐位，不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練電動(dòng)斜床站立神經(jīng)肌肉電刺激,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,21,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,一、運(yùn)動(dòng)管理2.運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)對(duì)于反應(yīng)良好或可以主動(dòng)配合的患者運(yùn)動(dòng)治療：床上轉(zhuǎn)移、床上被動(dòng)或主動(dòng)坐位適應(yīng)性訓(xùn)練；床邊坐位、床椅轉(zhuǎn)移等每次自覺(jué)疲勞程度BORG11-13可安排：ADL相關(guān)練習(xí)

15、，運(yùn)動(dòng)控制及平衡能力訓(xùn)練，生活活動(dòng)能力前期訓(xùn)練等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,22,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理在對(duì)神經(jīng)重癥患者意識(shí)、配合度及肢體運(yùn)動(dòng)功能等綜合評(píng)估基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施相應(yīng)的物理治療，改善心臟和全身功能低下的狀態(tài)，預(yù)防治療過(guò)程中心血管事件的發(fā)生,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,23,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理1.心臟康復(fù)禁忌證概述中提及的康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)2h內(nèi)體重變化±1

16、.8kg以上不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似動(dòng)脈夾層手術(shù)前重度主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)前心衰急性期,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,24,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序通過(guò)基本安全性評(píng)估據(jù)患者S5Q評(píng)估分級(jí)，確定不同層級(jí)心臟康復(fù)介入涉及體力耐力、行為能力及心臟負(fù)荷訓(xùn)練,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,25,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序0級(jí)（S

17、5Q=0）：不能配合 ?2h翻身1次；良姿位置擺放 ?被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2～3次/天 ?神經(jīng)肌肉電刺激,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,26,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序1級(jí)（S5Q＜3）：少量配合 ?2h翻身1次；良姿位置擺放；Fowler 體位（即抬高 床頭 30～50cm) ?支具運(yùn)用；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 3次/天；床邊被動(dòng)單車(chē)訓(xùn)練 ?神經(jīng)肌肉電刺激；氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）

18、,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,27,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序2～3級(jí)（S5Q=3）：中度配合?每隔2h翻身1次；良姿位置擺放；被動(dòng)床椅轉(zhuǎn)移?支具運(yùn)用；床上直立坐位20min/次，3次/天?被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肢體訓(xùn)練3次/天 被動(dòng)/主動(dòng)床邊下肢單車(chē)訓(xùn)練?神經(jīng)肌肉電刺激,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,28,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理2.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序4～5 級(jí)（ S5Q=

19、5）：完全配合。MRC 評(píng)分=48+?BBS 坐位=2～3；BBS坐到站=0+～2+；BBS站立=0+～2+?床邊坐20min，3次/天；主動(dòng)進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移?被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次/天?上下肢主動(dòng)及抗阻訓(xùn)練；主動(dòng)床邊或坐位上下肢單車(chē)訓(xùn)練?1人輔助下站立→自主站立→步行（輔助）?日常生活活動(dòng)訓(xùn)練?神經(jīng)肌肉電刺激,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,29,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,二、循環(huán)管理3.預(yù)防和處理 ?心律失常和心功能不全

20、 ?深部靜脈血栓,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,30,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理呼吸障礙的高危人群（神經(jīng)重癥患者）?有意識(shí)障礙?呼吸困難；咳排痰能力下降?機(jī)械通氣?ICU 滯留預(yù)期較長(zhǎng)?存在ICU 獲得性肌病等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,31,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理1 呼吸功能評(píng)定①一般評(píng)定：呼吸頻率及節(jié)律、呼吸運(yùn)動(dòng)模式、胸廓活動(dòng)度與對(duì)稱(chēng)性呼吸肌等評(píng)估；咳嗽及咯痰能力的評(píng)估；肺部聽(tīng)診

21、②實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血液生化、血?dú)夥治觥⒀躏柡投缺O(jiān)測(cè)③影像學(xué)及超聲評(píng)定：胸部X線(xiàn)、CT、超聲等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,32,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理1 呼吸功能評(píng)定④量表評(píng)定呼吸功能評(píng)定：如潮氣量、肺活量及氣道阻力等生活質(zhì)量評(píng)定、吞咽能力評(píng)定等心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：意識(shí)改善已逐漸下床活動(dòng)的患者⑤機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)：機(jī)械通氣患者,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,33,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)

22、技術(shù)（1）體位訓(xùn)練：體位擺放、體位變換 ?患者處于特殊訓(xùn)練體位，可增高呼吸氣流流速、 促進(jìn)痰液清除、改善氧合和患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ?可能引起心血管變化，尤對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,34,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（2）氣道廓清技術(shù)：呼氣正壓儀、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼吸技術(shù)）、體位引流、高頻胸壁震蕩等在短期內(nèi)有效地清除氣道分泌物，

23、改善呼吸功能,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,35,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（3） 呼吸訓(xùn)練：?有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的重癥患者?在胸廓放松基礎(chǔ)上重建正常的呼吸模式腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,36,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（4）咳嗽訓(xùn)練：?對(duì)神志清晰，依從性好，咳痰能力下降的患者常用的咳嗽訓(xùn)練：?手法協(xié)助

24、咳嗽、物理刺激誘發(fā)咳嗽法等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,37,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（5）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：?無(wú)禁忌證、盡早訓(xùn)練、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?對(duì)于氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣的患者頸部屈伸抬舉訓(xùn)練?對(duì)撤離呼吸機(jī)有輔助作用,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,38,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（6）物理治療：膈肌電刺激、超聲等?超短波肺部抗炎治療應(yīng)該謹(jǐn)慎，?有引起肺纖

25、維化的可能,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,39,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,三、呼吸管理2.呼吸康復(fù)技術(shù)（7）中醫(yī)傳統(tǒng)療法：穴位按壓、針灸推拿等?呼吸管理須嚴(yán)格把握介入及暫時(shí)終止時(shí)機(jī)排除伴急性肺栓塞、未經(jīng)處理的氣胸和咯血等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,40,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定機(jī)械通氣時(shí)間>24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療）?無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙,2024/3/8

26、,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,41,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：意識(shí)障礙患者，吞咽器官或咽反射等檢查?間接了解吞咽功能狀態(tài)① 洼田飲水測(cè)試：意識(shí)水平下降，不能聽(tīng)從指令者不適用,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,42,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：②量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)③染料測(cè)試：意識(shí)障礙有氣管切開(kāi)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定④ 攝食評(píng)

27、估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評(píng)估口腔控制情 況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等 ⑤其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、分級(jí)飲水試驗(yàn)等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,43,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（2）儀器評(píng)定：吞咽X線(xiàn)造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動(dòng)力學(xué)檢查等軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是評(píng)估的首選儀器檢查方法?明確異常的吞咽模式，評(píng)估吞咽動(dòng)作的有效性和安全性?直接觀察吞

28、咽動(dòng)作及有無(wú)誤吸和殘留，?了解咽喉部感覺(jué)功能和結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，?國(guó)外推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程?有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,44,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理2 吞咽障礙改善技術(shù),推薦采用:吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺(jué)刺激、K點(diǎn)刺激、口面部震動(dòng)刺激）等通氣說(shuō)話(huà)瓣膜，助于促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)氣管切開(kāi)患者，建議先拔除

29、氣管套管，再考慮經(jīng)口進(jìn)食,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,45,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,四、吞咽管理3.隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中 10%～20%為隱性誤吸（silent aspiration）或微量誤吸（microaspiration）誤吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等?須行進(jìn)一步的吞咽功能評(píng)估預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵：

30、保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,46,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,五、膀胱管理膀胱問(wèn)題大都因神經(jīng)源性膀胱所致尿儲(chǔ)留和/或尿失禁神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲(chǔ)尿和/或排尿功能），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱(chēng)不及時(shí)處理，特別是尿潴留患者，將會(huì)發(fā)生膀胱過(guò)度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州

31、康復(fù)醫(yī)院,47,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,五、膀胱管理1 .神經(jīng)源性膀胱評(píng)定（1）臨床評(píng)定：了解病史，進(jìn)行針對(duì)性的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及球海綿體反射檢查，排尿日記記錄并分析（2）臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)定：烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)等（3）輔助檢查評(píng)定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共 振水成像等。?尿動(dòng)力學(xué)檢查：影像尿動(dòng)力學(xué)是診斷評(píng)估NB尿路功 能的金標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,48,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,五

32、、膀胱管理2.神經(jīng)源性膀胱的分類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲(chǔ)留，或尿失禁與尿儲(chǔ)留并存建議按Madersbacher分類(lèi)法將神經(jīng)源性膀胱分為：①逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍②逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足③逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足④逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,49,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,五、膀胱管理3.康復(fù)管

33、理及處理流程（1） 治療目標(biāo)① 首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）② 次要目標(biāo)：恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,50,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（2）治療管理

34、①早期留置導(dǎo)尿管者：預(yù)防膀胱過(guò)度儲(chǔ)尿保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行感染采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率4～6次/天，導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測(cè)膀胱容量）積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管② 需較長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者，可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,51,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)僵直畸形及骨化性肌炎的評(píng)估和防治1.肌痙攣（1）肌

35、痙攣評(píng)定：肢體痙攣程度（MAS 量表）評(píng)估痙攣累及關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度（ROM）評(píng)估痙攣肢體疼痛程度（VAS）評(píng)估痙攣肢體功能狀態(tài)評(píng)估（FMA）,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,52,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)①對(duì)尚未發(fā)生肌痙攣的患者：注重癱瘓肢體良姿位擺放?并發(fā)癥及不適均會(huì)誘發(fā)或加重痙攣： 體位姿勢(shì)不良、小便潴留、感染及壓瘡等?積極防治并發(fā)癥有助減輕肌痙攣,2024

36、/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,53,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)②藥物治療：NICE推薦巴氯芬（Baclofen）為一線(xiàn)藥替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線(xiàn)藥苯二氮卓類(lèi)（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用，需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和用法用量,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,54,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)③

37、肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法④ 物理因子治療：可選體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激治療等。站立訓(xùn)練有利于減輕肌痙攣程度,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,55,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)⑤ 輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預(yù)防肌痙攣⑥手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重痙攣和肌腱攣縮?肌腱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肌腱切斷術(shù)等

38、,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,56,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（1）關(guān)節(jié)僵直評(píng)定：受累關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量疼痛程度VAS評(píng)估日常生活能力評(píng)估等,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,57,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（2） 預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：不能保持正常主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一位置，間隔一定時(shí)間被動(dòng)活動(dòng)肢體?加強(qiáng)對(duì)癱瘓肢體的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)積極處理?關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)以

39、不明顯加重患者疼痛為度?避免過(guò)度暴力牽伸關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟組織損傷物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,58,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎評(píng)定：骨化性肌炎狀況的評(píng)估局部疼痛評(píng)估骨化性肌炎對(duì)肢體活動(dòng)影響的評(píng)估。X線(xiàn)檢查評(píng)估（了解肌炎范圍及成熟程度）,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,59,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎

40、（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：?骨化性肌炎常出現(xiàn)于嚴(yán)重的繼發(fā)性創(chuàng)傷①預(yù)防：創(chuàng)傷后血腫的肢體部位應(yīng)積極抽吸并加壓包扎對(duì)于創(chuàng)傷部位不要盲目進(jìn)行推拿按摩,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,60,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：②康復(fù)：原則應(yīng)避免早期對(duì)骨化性肌炎部位進(jìn)行溫?zé)嶂委煱殡S明顯疼痛時(shí)，適當(dāng)制動(dòng)受累肢體，加用NSAIDs類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物或/和活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥外敷受累肢體擺放時(shí)盡量減少對(duì)骨化

41、性肌炎處的刺激輕柔被動(dòng)活動(dòng)受累肢體物理因子治療：超短波、超聲波等保守治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,61,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理目的：保持氣道通暢，預(yù)防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預(yù)防誤吸1. 氣道評(píng)定：人工氣道建立并輔以呼吸支持后定期評(píng)估患者呼吸及氧合情況?判斷：缺氧是否得到緩解、氣道是否通暢進(jìn)一步檢查并確定氣道內(nèi)狀況： ?哨鳴音或呼吸困難或吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢定期評(píng)

42、定痰液黏稠度：過(guò)黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過(guò)度,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,62,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：規(guī)范氣道分泌物吸引操作，提高氣道廓清術(shù)的效果（1） 吸痰指征和時(shí)機(jī)：指標(biāo)：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降監(jiān)護(hù)：呼吸機(jī)顯示鋸齒狀流速和/或波形等聽(tīng)診：較多濕羅音或局部痰音、“寂寞肺”征?不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)按需吸痰,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院

43、,63,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（2） 吸痰管和負(fù)壓的選擇：推薦采用有側(cè)孔的吸痰管當(dāng)吸痰管的管徑超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%時(shí)，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積吸痰時(shí)，成人負(fù)壓應(yīng)控制在0.02～0.04MPa，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,64,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（3） 吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后短時(shí)給患者吸入高濃度的氧

44、，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥聯(lián)合肺開(kāi)放可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%?肺開(kāi)放操作可通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,65,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（4）封閉式吸痰及時(shí)間：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率縮短機(jī)械通氣時(shí)間，不影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率吸痰時(shí)間越長(zhǎng)，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重吸痰時(shí)間宜限制在15S以?xún)?nèi),2024

45、/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,66,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可建立并通過(guò)口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,67,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（6） 聲門(mén)下吸引：有效清除積聚

46、在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間（7）氣管鏡吸痰：可視的條件下吸痰能較好地避免氣道損傷，氣道檢查與氣道內(nèi)分泌物吸引可同時(shí)進(jìn)行?尤其是對(duì)常規(guī)吸痰不暢的患者（8） 吸痰時(shí)盡可能減少對(duì)氣道的刺激，減輕對(duì)血壓和顱內(nèi)壓的影響?操作過(guò)程中要監(jiān)測(cè)生命體征的變化,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,68,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理3. 氣囊管理定期監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力過(guò)低會(huì)出現(xiàn)漏氣和誤吸過(guò)高則可導(dǎo)致氣管

47、壁受壓，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生缺血、穿孔，誘發(fā)氣道痙攣一般氣囊壓力應(yīng)控制在 25～30cmH2O?1cmH2O=0.098kPa,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,69,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理4.預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)措施（1） 防止誤吸：使用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管，及時(shí)吸引聲門(mén)下分泌物及返流物，更有效避免誤吸對(duì)吞咽障礙、食道反流、頻繁嘔吐，有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議短期留置鼻腸管,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,70

48、,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,七、人工氣道管理4.預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)措施（2） 保持口鼻清潔：采用帶沖洗及吸引功能的專(zhuān)用牙刷做好口腔護(hù)理，每天2～4次；及時(shí)吸引口鼻腔分泌物（3） 落實(shí)隔離措施：根據(jù)院感管理制度，所有治療及康復(fù)的儀器注意單人單用，或前后消毒,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,71,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,八、皮膚管理需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)不良，被動(dòng)或被迫臥位、特別消瘦或肥胖的患者，常會(huì)發(fā)生骨隆突處皮膚深層組織損傷、水泡或

49、潰瘍會(huì)陰部潮濕、嚴(yán)重低蛋白水腫；大便失禁和腹瀉等情況,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,72,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,八、皮膚管理1.皮膚護(hù)理策略及時(shí)評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并去除風(fēng)險(xiǎn)因素?關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用?避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，骨突處予以減壓保護(hù)對(duì)大小便失禁受累皮膚，落實(shí)ABCDE五大護(hù)理重點(diǎn)：?Air（保持皮膚通風(fēng)）、Barriers（使用保護(hù)隔離產(chǎn)品防止皮膚受損）、Cleaning（規(guī)范化皮膚清潔）、Diaper（適時(shí)

50、更換污染的尿布，使用防回滲的尿布）、Education（患者及照顧者教育）預(yù)防醫(yī)源性損傷,2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,73,神經(jīng)重癥康復(fù)管理,八、皮膚管理2. 壓瘡的處理對(duì)壓瘡進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析采用壓瘡國(guó)際分級(jí)法分級(jí)根據(jù)評(píng)定結(jié)果換藥，換藥原則是先清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)選用抗菌敷料，或同時(shí)使用敷料，促進(jìn)局部新鮮肉芽組織及上皮生長(zhǎng),2024/3/8,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,74,,2024/3/8,75,長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院,