從指南更新看dpp4抑制劑在糖尿病合并cvd患者中的優(yōu)選地位

1、從指南更新看DPP-4抑制劑在糖尿病合并心腦血管高危患者中的優(yōu)選地位,審批號：368.005,022 有效期至2016年2月28日僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方備索,目錄,2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,中國指南的發(fā)展歷程,2003年版,20

2、07年版,2010年版,2013年版,指南指出中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻,* 城市患病率,患病率(%),,1. 2013年版中國2型糖尿病防治指南2. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,*,指南定義了高危成年人群,2013年版中國2型糖尿病防治指南,,指南更加強調(diào)糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防,2013年版中國2型糖尿病防治指南,三級預(yù)防目標(biāo)： 一級預(yù)防：預(yù)防T2D

3、M的發(fā)生二級預(yù)防：在已診斷T2DM患者中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量,中國糖尿病無創(chuàng)風(fēng)險評分表有助于快速識別高危人群,1. Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.2. 2013年中國2型糖尿病防治指南.,最佳切點是25分,中國糖尿病風(fēng)險評分表,,指南強調(diào)不同程度的心血管高?；?/p>

4、者采用不同的管理策略,,,多重危險因素患者,確診的心血管疾病患者,2013年版中國2型糖尿病防治指南,,,嚴(yán)格控制血糖，血壓和血脂重在預(yù)防心血管疾病發(fā)生,,采取個體化降糖目標(biāo)重在降低心血管疾病反復(fù)發(fā)作和死亡的風(fēng)險,指南對2型糖尿病控制目標(biāo)更新：血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理,,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),*毛細(xì)血管血糖,,,,中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo),,2013,2010,,,,,1. 2010年版中國2型糖尿病防治指南

5、2. 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿,,糖尿病藥物治療取消二線、三線備選藥物，DPP-4抑制劑地位得到提升,DPP-4抑制劑由原來的二線備選路徑提升到二線主要治療路徑取消二/三線的備選路徑,2013年版中國2型糖尿病防治指南,目錄,2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,,DP

6、P4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點,,患者分類,,治療流程,將患者按機體功能情況分類并進(jìn)行推薦,二甲雙胍仍是首選一線藥物，DPP-4抑制劑成為一線備選,IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會上國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥

7、的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者,14,老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想,https://www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabe

8、tes Global Guideline. 2013,IDF估計，60-79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計到2035年這一數(shù)字將超過2.52億,據(jù)IDF估計，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，這導(dǎo)致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會需求未被滿足,15,指南強調(diào)個體化、整體性的治療原則,指南建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理指導(dǎo)原則指出，

9、當(dāng)計劃監(jiān)測管理老年糖尿病患者時需考慮以下狀況：功能狀態(tài)個性化需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系其他合并癥預(yù)期壽命,International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,16,老年糖尿病患者分類,指南將老年患者按患者機體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終

10、狀態(tài),指南中的推薦即基于以上分類,17,指南推薦對無糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查,生活自理的老年人：至少每3年進(jìn)行一次篩查測試，若有臨床指征(如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個體)則需更加頻繁的篩查生活不自理的老年人衰弱：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時需進(jìn)行篩查測試癡呆：當(dāng)用簡單方法顯示有臨床指征時，尤其是使用抗精神病藥物治療時需進(jìn)行篩查測試臨終狀態(tài)的老年人：有臨床指征時，尤其是使用激素時需進(jìn)行篩查測試,指南注重老年糖尿病患者的評估,

11、老年糖尿病患者的評估應(yīng)是一個多維和多學(xué)科的方法,ADL：日常生活活動能力；IADL：工具性日常生活活動能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會； CHSA社區(qū)健康狀況評估MNA-SF：微型營養(yǎng)評定簡表；MUST：營養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡明語言疼痛量表修訂版,19,老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風(fēng)險，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾

12、病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施,老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo),老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0 mmol/L甘油三酯＜2.3 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)＜1.8 mmol/L,應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防,老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化

13、(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加,,常規(guī)臨床實踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6 mmol/lHbA1c<7%表明低血糖風(fēng)險高,,使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測,,老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險因素：糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙,優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險,老年患

14、者的用藥管理：考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良事件風(fēng)險考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風(fēng)險藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認(rèn)知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應(yīng),,,,,,老年糖尿病患者降糖治療流程,GLP-1受體激動劑,一線治療,二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用,三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體

15、激動劑三聯(lián)治療,后續(xù)方案,二甲雙胍,磺脲類藥物或DPP-4抑制劑,二甲雙胍（如一線未用）,磺脲類藥物或DPP-4抑制劑,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,,,,,,生活方式干預(yù),磺脲類藥物或DPP-4抑制劑,,阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,如未達(dá)到個體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進(jìn)行下一步治療,DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2；GLP-1：胰高血糖素

16、樣肽-1,或,GLP-1受體激動劑,或,或,基礎(chǔ)+餐時胰島素,阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,阿卡波糖、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物,,常規(guī)治療替代治療其他選擇,DPP-4抑制劑為老年糖尿病患者一線用藥之一,,,,目錄,2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AAC

17、E血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,2024/3/20,考來維侖,α糖苷酶抑制劑,胰島素±其他藥物,= 較少的不良事件 或可能獲益,單藥治療*,就診時 A1c < 7.5%,就診時 A1c ≥ 7.5%,就診時 A1c > 9.0%,無癥狀,有癥狀,疾病的進(jìn)展,* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù),

18、圖例,二甲雙胍 GLP-1 受體激動劑DPP4-抑制劑α糖苷酶抑制劑SGLT-2 **TZDSU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）,兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動劑,若3個月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強化治療,三藥聯(lián)合治療*,生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重),DPP4-抑制劑,TZD** SGLT-2基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍或其他一線藥物,SU/G

19、LN,快速釋放型溴隱亭,若3個月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療,二甲雙胍或其他一線藥物,考來維侖,α糖苷酶抑制,GLP-1 受體激動劑,TZD** SGLT-2基礎(chǔ)胰島素,快速釋放型溴隱亭,二線藥物,DPP4-抑制劑,SU/GLN,兩藥聯(lián)合治療,三藥聯(lián)合治療,或,加藥或胰島素強化治療,= 謹(jǐn)慎使用,2013AACE血糖控制路徑：DPP4抑制劑成為繼二甲雙胍之后，單藥和聯(lián)合治療2型糖尿病的首要選擇,Endocr Pract. 20

20、13;19:327-36,目錄,2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點,1,2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀,2,2013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑,3,,DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因,4,指南概覽： DPP-4抑制劑地位不斷提高,1. International Diabetes Foundation；2. 2010年版中國2型糖尿病防治指南. 3. Rodbard

21、HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 2013年AACE糖尿病綜合管理方案； 8.

22、2012年ADA-EASD聲明； 9. 2009ADA-EASD共識 10。2013年中國 老年診療專家共識 11 DDS 中國指南,國際糖尿病協(xié)會,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,美國糖尿病協(xié)會,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,德國糖尿病協(xié)會,DPP-4抑制劑獲權(quán)威指南推薦,,2009,2010,2012,2013.05,ADA-EASD指南僅用于特定患者9,中國指南二線備選2,ADA-EASD指南二線選擇8,

23、AACE指南y一線優(yōu)選7,DPP-4抑制劑在指南中的地位一直提升，從僅用于特定患者變更成為首選藥物之一,,國內(nèi)外糖尿病協(xié)會已經(jīng)將DPP-IV抑制劑列入了臨床治療路徑之中，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所于2009年將DPP-4抑制劑納入二線使用，并納入衛(wèi)生技術(shù)評估的范圍4,2013.12,IDF老年指南首選8,2014.03,2014.03,2013年中國老年診療專家共識一線首選10,CDS中國指南二線選擇11,為什么DPP-4抑制劑在指南

24、中的地位不斷提升，背后的原因是什么？,2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險因素患者降糖藥物所要考慮的三個因素,降糖藥物,The earlier, The better,The safer, The better,The less, The better,心血管安全性好,有效降糖,為了使血糖達(dá)標(biāo)且不增加額外的心血管事件風(fēng)險，對于2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險因素患者，降糖藥物選擇醫(yī)生所要考慮的三個重要因素：有效降糖、低血糖風(fēng)險低、心血管安全性

25、良好,Rosenstock J, et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25(10): 2401-2411.,一項三期臨床、隨機雙盲、安慰劑對照研究納入401例(18-77歲，7%≤HbA1c ≤10%)患者接受安立澤® 5mg(N=106) 或安慰劑(N=95)治療24周,安立澤®單藥治療——顯著降低HbA1c、FPG和PPG (24周),基線均值(%),8.0,7.9,安立澤

26、74;強效降糖，療效與磺脲相當(dāng),一項多中心，隨機、雙盲、平行組、活性對照、非劣效性試驗納入858例T2DM且HbA1c ：6.5 – 10.0%成人患者治療52周,B. Göke, et al. Int J Clin Pract. 2010; 1-13.,若組間差異的95%CI 兩端的上限<0.35%，則結(jié)論為非劣效,DPP-4 抑制劑低血糖發(fā)生率低,Phung OJ , et al, JAMA. 2010;303:1

27、410-1418,,,,,,0.1 0.2 0.5 1 2 5 10,磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物安慰劑,4.57(2.11,11.45)7.50(2.12,41.52)0.56(0.19,1.69)0.42(0.01,9.00)0.63(0.26,1.71)0.89(0.22,

28、3.96),,低血糖的發(fā)生率(%)(95% CI),,,,SAVOR-TIMI 53研究前瞻性安立澤®心血管事件研究,長期、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、 IV期臨床試驗評估安立澤®治療伴心腦血管并發(fā)癥高風(fēng)險*的T2DM患者的有效性和安全性,*SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJM

29、oa1307684.,機構(gòu)權(quán)威,PI:Itamar RazHadassah Medical OrganisationDeepak BhattTIMI,人群廣泛,全球788個研究中心參加共納入16492例2型糖尿病患者,設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn),,,,納入和排除標(biāo)準(zhǔn)研究終點,34,SAVOR-TIMI 53: 國際, 多中心的,4期研究,34,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,.,S

30、AVOR-TIMI 53研究：機構(gòu)權(quán)威,Braunwald教授哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院心內(nèi)科主任,TIMI Study Group全球心血管領(lǐng)域知名獨立學(xué)術(shù)機構(gòu)Braunwald教授領(lǐng)銜，糖尿病和心血管兩大學(xué)科共同參與,Sorica BM,et al.Am Heart J. 2011;162 818-25,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,在2型糖尿病患者中評估沙

31、格列汀心血管終點研究（SAVOR）設(shè)計,隨機化：按心血管疾病狀況進(jìn)行分層隨機,保證試驗組和對照組的均衡可比！,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,Scirica BM et al. Am Heart J. 2011;162:818-825.,隨機化：根據(jù)腎功能水平分層隨機,為了評估沙格列汀在腎功能不全患者中治療的長期安全性，本研究包括中度或重度腎功能不全的患者,,>30

32、0例 患者,,>800 例患者,,,,a 腎臟病膳食改良試驗公式eGFR, 估算腎小球濾過率,保證試驗組和對照組的均衡可比！,SAVOR研究主要終點：安立澤® 心血管安全性良好,2年中位數(shù)隨訪時間內(nèi)，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要復(fù)合終點,Scirica BM , et al. N Engl J Med. 2013 ;369(14):1317-26.,HR：1.00，95%Cl：0.89-1.

33、12P＜0.001(非劣效)P=0.99(優(yōu)效),次要復(fù)合療效終點兩組無差異,Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.,復(fù)合次要終點中的一項：心衰住院在安立澤®組發(fā)生率高于安慰劑組，心血管死亡中，心衰引起的死亡兩組間無差異 (安立澤®44 [0.5%] 和安慰劑組40 [0.5%] ),安立澤®：2型糖尿病合并

34、心腦血管高危風(fēng)險患者的優(yōu)選,1. B. Göke, et al. Int J Clin Pract. 2010,64(12):1619-31.2. Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,SAVOR-迄今樣本量最大的2型糖尿病心血管安全性研究證實了安立澤 具有良好的心血管安

35、全性，兼顧有效降糖、低血糖風(fēng)險低優(yōu)勢,簡明處方信息&不良事件報告,【藥品名稱】通用名稱：沙格列汀片 商品名稱：安立澤®/Onglyza®【適應(yīng)癥】用于2型糖尿病可作為單藥治療，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制?！居梅ㄓ昧俊靠诜扑]劑量5mg，每日一次，服藥時間不受進(jìn)餐影響。其它用法用量請詳見說明書。

36、【不良反應(yīng)】常見的不良反應(yīng)包括有上呼吸道感染，泌尿道感染，頭痛，鼻咽炎等（不考慮研究者評估的因果關(guān)系）上市后經(jīng)驗：在本品的上市后使用過程中有以下不良反應(yīng)的報告：超敏反應(yīng)（包括速發(fā)過敏反應(yīng)、血管性水腫、剝脫性皮膚損害）（參見禁忌和注意事項），急性胰腺炎（參見重要的使用限制和注意事項）。由于這些不良反應(yīng)是自發(fā)報告，來自樣本量不確定的人群，因此無法可靠估計這些不良反應(yīng)的發(fā)生率，也無法確定它們與藥物暴露之間是否存在因果關(guān)系。其它不良反應(yīng)請

37、詳見說明書。【禁忌】對本品有嚴(yán)重超敏反應(yīng)史（例如速發(fā)過敏反應(yīng)、血管性水腫或剝脫性皮膚損害）的患者（參見注意事項和不良反應(yīng)）?！咀⒁馐马棥坎荒苡糜?型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。尚未進(jìn)行沙格列汀與胰島素聯(lián)用的研究。沙格列汀用于中或重度腎功能不全的患者推薦進(jìn)行單劑量調(diào)整。本品用于重度腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎，并且不推薦用于需要進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者。沙格列汀用于中度肝功能受損患者需謹(jǐn)慎，不推薦用于重度肝功能不全的患者。如

38、果疑有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，則停止使用本品，在使用別的二肽基肽酶-4（DPP4）抑制劑出現(xiàn)血管性水腫的患者中使用本品應(yīng)謹(jǐn)慎。在開始本品治療后，應(yīng)謹(jǐn)慎地觀察患者是否有胰腺炎的癥狀和體征。如果疑有胰腺炎，應(yīng)立即停用本品，并且進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?。尚未確定有胰腺炎病史的患者使用本品是否會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險。尚未在孕婦中開展充分且良好對照的研究，不推薦孕婦使用。尚未在兒童患者中開展沙格列汀的安全性和有效性研究，不推薦兒童患者應(yīng)用。不推薦單純根據(jù)年

39、齡來調(diào)整用藥劑量。由于沙格列汀及其活性代謝部分通過腎臟清除，而老年患者腎功能降低的可能性更高，所以老年患者用藥時應(yīng)根據(jù)腎功能慎重選擇用藥劑量。與CYP3A4/5強抑制劑合用時，應(yīng)將沙格列汀劑量限制在2.5mg。其它注意事項請詳見說明書。僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方資料備索,“如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通  郵件：China.AZDrugSafety@astrazeneca.com