危重病人的評(píng)估郭應(yīng)軍

1、Assessment of the seriously ill patient重癥病人的評(píng)估,Basic Assessment & Support in Intensive Care,對(duì)重癥病人評(píng)估的目的,辨別生理的異常選擇最合適的方法去糾正那些異常診斷最終問(wèn)題 采集病史、檢查、開(kāi)始復(fù)蘇，通常需要同步地，不斷地進(jìn)行。,初步評(píng)估,初步評(píng)估主要是對(duì)氣道開(kāi)放、呼吸和循環(huán)的評(píng)估。呼吸、心跳驟停的病人，病情的嚴(yán)重

2、性，通常能通過(guò)評(píng)估機(jī)體對(duì)最初異常的代償反應(yīng)得知。這種代償（包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)強(qiáng)弱）的評(píng)估，提示疾病的嚴(yán)重性。,創(chuàng)傷救治工作程序： 搶救→診斷→治療。,,,,,重癥患者基本監(jiān)測(cè)指標(biāo),_________________________________心率血壓呼吸脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量體溫血?dú)鈅_________________________________,Table 1. 重癥病人的預(yù)警

3、信號(hào)。一個(gè)患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評(píng)估,重癥患者基本監(jiān)測(cè)指標(biāo),血糖乳酸,氣 道,氣道開(kāi)放的評(píng)估是至關(guān)重要的: 通過(guò)看、聽(tīng)和感覺(jué)來(lái)取得氣道阻塞的證據(jù)。尋找心動(dòng)過(guò)速、氣促、出汗、附屬肌肉的作功，觀察胸腹的運(yùn)動(dòng)和起伏。聽(tīng)診濕羅音和哮鳴音。高碳酸血癥和意識(shí)水平下降提示失代償 。心動(dòng)過(guò)緩提示即將出現(xiàn)心跳、呼吸停止。,呼吸,不管病人是否有呼吸衰竭，氣促都是病情危重的標(biāo)志。 床邊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯杏玫模?/p>

4、顯著的低血氧飽和度通常是通氣失代償?shù)暮笃谔卣鳌：粑щy病人的氧合障礙也可能由非呼吸因素引起，例如代謝性酸中毒和膿毒血癥 。,循 環(huán),對(duì)循環(huán)狀況的快速評(píng)估應(yīng)該著重在組織灌注而不僅僅是血壓，低血壓是心臟功能失代償?shù)臉?biāo)志 。組織灌注部不充分的證據(jù)（意識(shí)不清、皮膚花斑、末梢循環(huán)冷、毛細(xì)血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中毒），甚至血壓測(cè)不出，表明病人病情嚴(yán)重。休克的類型 （心源性、低血容量性）,能通過(guò)脈搏和末稍和檢查頸靜脈的壓力得知。,意識(shí)狀

5、態(tài),明顯的意識(shí)水平下降，是內(nèi)環(huán)境代償機(jī)制被破壞，或者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是嚴(yán)重的，需要緊急的支持治療。所以需要經(jīng)常檢查瞳孔對(duì)光反射。,監(jiān) 測(cè),監(jiān)測(cè)不能耽擱最初的復(fù)蘇，但當(dāng)病人復(fù)蘇后，就可以實(shí)施監(jiān)測(cè)。包括血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能檢查、全血計(jì)數(shù)和凝血時(shí)間。,預(yù)后評(píng)估,在少數(shù)危重病人，部分或全部評(píng)估應(yīng)該在開(kāi)始 治療前實(shí)施。病史檢查檢測(cè),病史,通常很難從病人身上獲得完整的病史，因此，從其它方

6、面取得信息是很重要的。 這包括醫(yī)生、護(hù)士、和救護(hù)人員、親戚和記錄、圖表。 病史、記錄、圖表是反應(yīng)病情惡化程度的有用信息， 術(shù)后病人，手術(shù)記錄特別重要。,群體 年輕人 老年人和免疫力低下的病人 創(chuàng)傷患者,難點(diǎn) 年輕人的代償機(jī)制容易掩蓋嚴(yán)重疾病的癥狀，直到疾病的癥狀發(fā)展的很明顯。在這些病人身上，明顯的生理異常提示非常嚴(yán)重的疾病 炎癥反應(yīng)可能被抑制，嚴(yán)重疾

7、病的癥狀再次被隱藏。另外，這些病人生理儲(chǔ)備能力往往不能啟動(dòng) 很難評(píng)估多數(shù)可能的損傷，因?yàn)樘弁吹霓D(zhuǎn)移使損傷很難定位。在這些病人，損傷機(jī)制的詳細(xì)病史為可能的損傷提供重要的線索。,,,,Table 2 .難以評(píng)估的患病人群,檢 查,最初檢查的目的是去發(fā)現(xiàn)威脅生命危險(xiǎn)的生理上的異常和去決定合適的支持治療方案。隨后的檢查集中在確定最終的病因，以致決定最終的適合的治療方案。因?yàn)榕R床表現(xiàn)會(huì)經(jīng)常改變，所以應(yīng)該反復(fù)檢查病人和觀察治療的效果。

8、,監(jiān) 測(cè),除了在開(kāi)始評(píng)估期間，監(jiān)測(cè)肝功能、鈣、磷酸鹽、鎂的測(cè)定和胸部X片是有用的外，其它監(jiān)測(cè)也要以病史和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)而實(shí)施。,系統(tǒng) 特征心血管 心動(dòng)過(guò)速、血壓過(guò)低、末梢冷、皮膚色斑 心動(dòng)過(guò)緩預(yù)示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、輔助肌肉作功、低氧

9、 飽和度 呼吸頻率慢預(yù)示呼吸停止消化 吐血、鼻飼管引出咖啡色內(nèi)容物、黑便、 黃疸泌尿 少尿神經(jīng) 意識(shí)減弱、瞻忘、躁動(dòng)、煩躁代謝

10、 酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(明顯的高鉀） 嚴(yán)重貧血、血小板減少、凝血功能障礙 乳酸增高其它 出汗,,,,Table 3.重癥患者臨床和實(shí)驗(yàn)室特征,回 顧,根據(jù)主要的評(píng)估、緊急治療的實(shí)施和完整的評(píng)估，逐漸完善隨后的診斷工作和計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃應(yīng)該包括治療反

11、應(yīng)的持續(xù)性回顧和對(duì)病人適當(dāng)放置的考慮，可能放置在重癥監(jiān)護(hù)室或其它有更好監(jiān)測(cè)的地方。,病例1,患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。入院血?dú)猓?15:30)　吸氧流量8L(導(dǎo)管)R 30次/分PH 7.447PO2 56mmHgSaO2 89.9%,,正常人在靜息時(shí):動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為:80～100mmHg    動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為36～44mm

12、Hg,氧合指數(shù),氧合指數(shù) = PaO2/FiO2正常人:80-100/0.21=400-500,呼吸功能不全概述,急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn),—————————————————————標(biāo)準(zhǔn) ALI ARDS—————————————————————起病 急性

13、 急性氧合指數(shù) PaO2/FiO2 ≤300 PaO2/FiO2≤200胸部X線 雙肺浸潤(rùn)影 雙肺浸潤(rùn)影PCWP ≤18 ≤18 —————————————————————,ARDS注意鑒別：肺水腫其他,Table 1. 重癥病人的預(yù)警信號(hào)。一個(gè)患者出現(xiàn)以上情況應(yīng)該馬上由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評(píng)估,病例2,患者，男性，

14、28歲突發(fā)胸痛氣促1天，加重伴意識(shí)障礙7小時(shí)入院,病例２,血糖：26.1mmol/血PH： 7.096BE： –23.5mmol/LK+ 3.18mmol/L血酮：陽(yáng)性監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室性早搏，偶室早二聯(lián)律,病例２,診斷？,病例２,糖尿病酮癥,病例２,如何處理？血糖：26.1mmol/血PH： 7.096BE： –23.5mmol/LK+： 3.18mmol/L血酮：陽(yáng)性監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室性早搏,兩次心臟棸停:入院