危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1、第十一章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理,全國(guó)高職高專護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材,急危重癥護(hù)理學(xué),藍(lán)惠蘭,,,教學(xué)目標(biāo)： 1.掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的方法、指標(biāo)值 的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。2.熟悉心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、消 化、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的目的與臨 床意義。3.了解各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的的基本原理及監(jiān) 測(cè)配合要點(diǎn)。4.具有運(yùn)用系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析評(píng)估 患者的臟器功能的能力。,第一節(jié) 心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),心血管系

2、統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)主要反映心血管系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟、血管、血液、組織氧的供應(yīng)與消耗及心臟電生理等方面的功能指標(biāo)，為臨床危重癥患者的病情觀察、臨床救治與護(hù)理工作提供重要依據(jù)。心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一般可分為無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩類。本章監(jiān)測(cè)重點(diǎn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。,創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內(nèi)血管或器官直接接觸。無創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)則不需進(jìn)入體內(nèi)，間接或直接從體表測(cè)出。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類,創(chuàng)傷

3、性監(jiān)測(cè)1. 動(dòng)脈壓2. 中心靜脈壓3. 肺動(dòng)脈壓,無創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)1. 心電圖及心率2. 血壓間接測(cè)定3. 呼吸功能監(jiān)測(cè)4. 氧飽和度 SpO25. 尿量監(jiān)測(cè)6. 體溫監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)描記及多 普勒超聲血流測(cè)定,你能識(shí)別如下心律失常么？,（一）心電監(jiān)護(hù)及心率監(jiān)測(cè),心電信號(hào)通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。,心電監(jiān)護(hù)分類：（1）床邊與中心心電監(jiān)護(hù)儀。 （2）遙控心電

4、監(jiān)護(hù)儀。,心率可通過心電監(jiān)護(hù)儀器的心率視聽裝置和脈搏搏動(dòng)而獲得數(shù)據(jù)，監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示的心率數(shù)值。正常成人安靜時(shí)心律率在60～100次/分，隨著年齡的增長(zhǎng)而變化。,心率監(jiān)測(cè)的意義,,,,,,（二）心電圖監(jiān)測(cè),12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測(cè),（三）血壓監(jiān)測(cè),血壓是血管內(nèi)血液對(duì)于單位面積血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)。成人安靜時(shí)血壓的正常值90～120/60～90mmHg，

5、白天的血壓比夜間要高。,血壓監(jiān)測(cè)儀器的種類,無創(chuàng)血壓測(cè)定(NIBP),無創(chuàng)袖帶血壓計(jì)測(cè)定血壓是臨床上最常見的檢查方法。,無創(chuàng)血壓測(cè)定(NIBP),監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓：平均壓常被用來評(píng)估灌注，因?yàn)槠骄鶋菏谴碚麄€(gè)心動(dòng)周期的灌注壓。心動(dòng)周期的1/3 時(shí)間是收縮，而2/3是舒張。平均壓=(舒張壓DBP x 2 + 收縮壓SBP)/3心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓60mmHg。,影響血壓的因素,心排血量循環(huán)血容量周

6、圍血管阻力血管壁彈性血液粘滯度,無創(chuàng)血壓測(cè)定(NIBP),無創(chuàng)血壓袖帶的大小，影響血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性，最合適的大小應(yīng)該是肢體半周的40%(肢體直徑的20%)。,（四）心排出量監(jiān)測(cè),指一側(cè)心室每分鐘射出的血液總量。CO是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)心功能、補(bǔ)液與藥物治療均具有重要意義。正常人左右心室的射血量基本相等。包括胸腔生物抗阻法與多普勒心排出量監(jiān)測(cè)兩種方法。,二、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

7、,（一）動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是將測(cè)血壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，可較精確地測(cè)定血壓，可提供準(zhǔn)確可靠及連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)。 插管部位：撓動(dòng)脈、臂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。,動(dòng)脈血壓正常值,收縮壓：正常值為90～120mmHg。人體重要臟器的臨界關(guān)閉壓為60～70mmHg，當(dāng)收縮壓低于此值時(shí)，臟器功能將受到影響。舒張壓：正常值為60～80mmHg。舒張壓的重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。脈壓 ：正常值為30～40mmHg。即收縮壓和舒張壓的

8、差值。,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)臨床意義,指導(dǎo)治療，判斷療效及預(yù)后，進(jìn)一步進(jìn)行心排量；結(jié)合中心靜脈壓綜合分析，進(jìn)行病情評(píng)估；異常動(dòng)脈血壓波形： 矮小、低平波形； 高大、跳躍波形； ……,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥,1. 失血2. 空氣栓塞 3. 血腫4. 局部性阻塞引致局部缺血5. 敗血癥-全身性感染,（二）中心靜脈壓 (CVP),中心靜脈壓代表右心房或上、下腔靜脈近右

9、心房處的壓力。由四部分組成：1. 右心室充盈壓2. 靜脈內(nèi)血容量3. 靜脈收縮壓和張力壓4. 靜脈毛細(xì)血管壓,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP),中心靜脈壓主要反應(yīng)右心室前負(fù)荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測(cè)得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內(nèi)壓力等影向。正常值是5~12厘米水柱，它的改變與血容量、靜脈張力、和右心功能有關(guān)。單一的數(shù)值意義不大，監(jiān)測(cè)數(shù)值的改變，在臨床實(shí)踐中綜合分析，對(duì)病人右心功能和血容量的評(píng)

10、估有很高的參考價(jià)值。,中心靜脈壓意義,中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,中心靜脈壓并發(fā)癥,疼痛和炎癥出血空氣栓塞插管部位出現(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染,（三）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（氣囊漂浮導(dǎo)管）,利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟及肺血管壓力以及心排出量等

11、參數(shù)測(cè)定的方法。,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指標(biāo),有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)護(hù)理重點(diǎn),1.嚴(yán)密觀察 2.傷口護(hù)理3.預(yù)防堵管 4.預(yù)防脫管 5.預(yù)防感染,第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)通氣功能監(jiān)測(cè)氣體交換功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),2024/3/20,32,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè),呼吸頻率（RR)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律監(jiān)測(cè)呼吸周期的吸呼比監(jiān)測(cè)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè),二、通氣功能監(jiān)測(cè),潮氣量（VT）每分鐘通氣量（MV）生理無效容積（VD

12、）肺泡通氣量（VA ）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（ETCO2）脈搏血氧飽和度（SPO2 ),三、氣體交換功能監(jiān)測(cè),氧合作用指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）的監(jiān)測(cè),氧交換效率的監(jiān)測(cè)： 動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）的監(jiān)測(cè) PaO2/FiO2是反映氧合作用及氣體交換效率的最簡(jiǎn)化指標(biāo)。對(duì)快速估計(jì)患者氣體交換狀態(tài)是否需要使用其他指標(biāo)作進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。

13、 正常人隨著吸入氧濃度（FiO2）的增加，而PaO2也上升，PaO2/FiO2正常為400～500 mmHg。 肺通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙及動(dòng)靜脈血流等可使PaO2/FiO2比值下降。急性呼吸衰竭時(shí)比值可小于300 mmHg，當(dāng)比值小于150mmHg時(shí)提示患者氣體交換及氧合合作極差，為氣管插管及機(jī)械通氣指征。,三、氣體交換功能監(jiān)測(cè),四、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和指標(biāo) 血?dú)夥治鰳?biāo)本的留取 影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因

14、素 判斷酸堿失衡(詳見第六節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)),第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦電圖監(jiān)測(cè) 腦血流圖監(jiān)測(cè) 腦氧供需平衡監(jiān)測(cè),一、神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè),意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)瞳孔的觀察眼球和角膜反射運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反射感覺系統(tǒng)其他,二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力，正常成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓為10 ～15mmHg（1.33～2

15、.00Kpa）。 監(jiān)測(cè)方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬腦膜下測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓、光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓測(cè)壓。,三、腦電圖監(jiān)測(cè),腦電圖顯示的是腦細(xì)胞群自發(fā)而有節(jié)律的生物電活動(dòng)，是皮質(zhì)椎體細(xì)胞群及其樹突突觸后電位的總和。通過EEG的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)。腦電圖檢查方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)方便，又便于在疾病過程中反復(fù)監(jiān)測(cè)。正常人的腦電圖波形根據(jù)振幅和頻率的不同可分為α波，β波，θ波和δ波。,第四節(jié) 腎功能監(jiān)測(cè),尿液監(jiān)測(cè)血生化監(jiān)

16、測(cè),一、尿液監(jiān)測(cè),尿量觀察 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時(shí)尿量超過0.5-1ml/Kg 提示腎血流灌注良好。 (少尿、無尿),2024/3/20,43,二、血生化監(jiān)測(cè),血尿素氮血肌酐血肌酐清除率尿/血滲透壓比值,第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),一、肝功能監(jiān)測(cè),肝臟是人體重要的代謝器官,具有代謝、排泄、解毒、合成等功能。（一）病原學(xué)監(jiān)測(cè) 通過病原學(xué)監(jiān)測(cè)患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。

17、（二）血清酶學(xué)監(jiān)測(cè) 正常參考值血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜40U/L，肝細(xì)胞受損時(shí)轉(zhuǎn)氨酶活性隨之升高。,（三）三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的監(jiān)測(cè)（四）黃疸監(jiān)測(cè) 黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進(jìn)展快。黃疸與血清總膽紅素直接相關(guān)。血清總膽紅素的正常值為3.4～17.1μmol/L，溶血性黃疸時(shí)總膽紅素雖增高，但小于85 μmol/L，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)總膽紅素增高

18、一般也不超過170 μmol/L，梗阻性黃疸時(shí)總膽紅素可達(dá)510 μmol/L以上。,一、肝功能監(jiān)測(cè),二、胃腸功能監(jiān)測(cè),（一）胃液監(jiān)測(cè)1.胃液正常為無色透明液體,正常的pH值：0.9～1.8。2.正常的胃液量：胃液分泌量受食物影響最大,正常空腹胃液量約為30～50ml。在未進(jìn)食的情況下胃液量明顯增多,提示胃分泌量過高及胃蠕動(dòng)能力減低。（二）胃潴留監(jiān)測(cè)具有下列癥狀之一,可考慮有胃潴留（1）飯后4小時(shí)仍有300毫升液體儲(chǔ)存于胃內(nèi)。

19、（2）口服硫酸鋇4小時(shí)后仍有60%以上在胃內(nèi)儲(chǔ)留。（3）禁食過夜后仍有200毫升以上胃內(nèi)容物殘留。,（三）腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 正常人體腹腔內(nèi)壓力與大氣壓接近，但存在明顯的個(gè)體差異。在正常情況下平均壓力都小于10cmH2O,任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加IAP。腹內(nèi)壓可分為4 級(jí)：Ⅰ級(jí)10～14cmH2O，Ⅱ級(jí)15～24cmH2O，Ⅲ級(jí)25～34cmH2O，Ⅳ級(jí)＞34cmH2O。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)對(duì)機(jī)體危害較小。腹內(nèi)壓≥2

20、0cmH2O確定為腹內(nèi)高壓。,二、胃腸功能監(jiān)測(cè),第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè),水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)酸堿平衡監(jiān)測(cè),一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè),（一）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1.血清鈉 正常值為135～145mmlo/L。2.血清鉀 正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。3.血清鎂 正常值為0.8～1.2mmol/L。4.血清鈣 正常值為2.10～2.55mmol/L。,二、酸堿平衡監(jiān)測(cè),判斷酸堿失衡的步驟：

21、判斷酸堿失衡應(yīng)患者根據(jù)病因、病情、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒅委煷胧┙Y(jié)果及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)的綜合分析。 在血液酸堿監(jiān)測(cè)中，pH、PaCO2、HCO-3濃度或BE，是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。三者在對(duì)酸堿失衡的分析過程中具有重要的意義。,第一步 根據(jù)pH指標(biāo)來判斷歸于以下哪一種基本的紊亂類型，即pH值確定有無酸血癥或堿血癥。再根據(jù)PaCO2與HCO-3濃度(或BE)兩個(gè)指標(biāo)的變化關(guān)系，判斷是呼吸性還是代謝性因素，進(jìn)

22、而結(jié)合pH判斷機(jī)體的代償情況，同時(shí)應(yīng)將酸堿紊亂的時(shí)間因素考慮在內(nèi)。,判斷酸堿失衡的步驟：,判斷酸堿失衡的步驟：,第二步 當(dāng)PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈反向變化，即一個(gè)指標(biāo)值增高，另一個(gè)指標(biāo)值降低時(shí)，應(yīng)診斷為復(fù)合型酸堿失衡(相加型)。當(dāng)PaCO2與HCO-3濃度(或BE)呈同向變化，即兩個(gè)指標(biāo)值同時(shí)增高或兩個(gè)指標(biāo)值同時(shí)降低時(shí)，可能會(huì)有兩種情況： 一種是單純性的酸堿失衡，其中一個(gè)指標(biāo)值的變化時(shí)原發(fā)性

23、改變，而另一指標(biāo)的變化時(shí)繼發(fā)的代償性改變，原發(fā)的失衡決定了pH值是偏酸或偏堿；另一種是復(fù)合型酸堿失衡(相消型)，即兩種變化均為原發(fā)性改變。究竟兩者中的哪種類型需要根據(jù)代償?shù)臅r(shí)間、代償?shù)南薅鹊冗M(jìn)行綜合分析。,判斷酸堿失衡的步驟：,第三步 酸堿平衡紊亂的病因診斷，應(yīng)包含：患者的一般體征、病史、神志、平衡狀態(tài)和目前的用藥情況；電解質(zhì)情況尤其是鉀離子、氯離子和陰離子間隙(AG)；氧狀態(tài)參數(shù)PaO2、CaO2；其他必要的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿pH