圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療閆玉榮

1、圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科閆玉榮,傳統(tǒng)圍術(shù)期輸液方案,限制性輸液方案固定量輸液方案,,通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機(jī)體的代償機(jī)制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達(dá)到理想的復(fù)蘇效果,,盡管可避免某些病人術(shù)中液體超負(fù)荷、降低圍術(shù)期并發(fā)癥，但常導(dǎo)致潛在的不易識(shí)別的低血容量，可能引起器官功能不全，特別是術(shù)后急性腎功能衰竭,,短小手術(shù)術(shù)中液體應(yīng)用超過1.

2、5L改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸以及大手術(shù)補(bǔ)液過多(>5-6L)危害術(shù)后轉(zhuǎn)歸雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術(shù)病人的個(gè)體差異，不能達(dá)到圍術(shù)期理想的循環(huán)血容量狀態(tài),目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed Fluit therapy, GDFT),概念：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目標(biāo)，根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，防止圍術(shù)期潛在的不易識(shí)別的的血容量不足或過量，進(jìn)一步改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸,GDT概念的提出,1967年Shoema

3、ker發(fā)現(xiàn)，危重病的存活病例在心臟指數(shù)、機(jī)體供氧方面明顯高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療：通過補(bǔ)液或使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)（Cardiac index, CI）及氧輸送量提高到一個(gè)超常狀態(tài),即CI>4.5 L/(min·m2)，氧輸送量超過650 ml/(min·m2),,SV:搏出量，一側(cè)心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量。一側(cè)心室每分鐘

4、射出的血液量CI：心指數(shù)，以單位體表面面積（m2）計(jì)算的心輸出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作為比較個(gè)體心功能的指標(biāo),GDT概念的提出,1995年Gattinoni等在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動(dòng)力學(xué)治療（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT) 2001年Rivers等進(jìn)行263例病例的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示：早期EGT對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義。

5、提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的概念,危重病人維持超常態(tài)的主要目標(biāo),中心靜脈壓 CVP 8~12cmH2O平均動(dòng)脈壓 MAP 65~90mmHg中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 >70%尿量>0.5ml/(kg.h),,CVP:右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，4~12cmH2O。在血量增加、全身靜脈收縮或因微動(dòng)脈舒張而使外周靜脈壓升高時(shí)，CVP升高，輸液量不足時(shí)降低,,混合靜脈血氧飽和度SvO2 =

6、動(dòng)脈血氧飽和度- [氧消耗÷ ( 1.34× 心排出量× 血紅蛋白量) ]反映氧輸送及氧消耗的關(guān)系，反映組織灌注及氧合狀態(tài)最敏感的指標(biāo),,不論心排量高低， ScvO2、 SvO2均顯著相關(guān) ，兩者數(shù)值很接近 （房室間隔缺損除外 ）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年發(fā)表的《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 》 則提出 ScvO2值比SvO2值高約5%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織

7、灌注狀態(tài),臨床具體治療方案,以每半小時(shí) 500ml的速度輸入液體，直到CVP達(dá)8～12cmH2O； 若MAP仍90mmHg，使用血管活性藥物，使MAP維持在65～90mmHg 若ScvO2 30% 若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20µg/(kg·min ),擇期手術(shù)圍術(shù)期傳統(tǒng)補(bǔ)液方案,根據(jù)術(shù)前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準(zhǔn)備的丟失量以及術(shù)中出血、蒸發(fā)量等計(jì)算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿

8、量等的穩(wěn)定為目的,圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施,Shoemake等于1988年首先提出圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，他們?cè)诟呶２∪藝g(shù)期使用液體負(fù)荷或聯(lián)合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，發(fā)現(xiàn)可顯著減少住院日和死亡率,圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施,隨后許多研究在圍術(shù)期液體管理中引入了目標(biāo)導(dǎo)向治療的理念。通過液體負(fù)荷使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每博量、心輸出量）最大化為治療目標(biāo)，代替以往維持術(shù)中CO或氧供達(dá)固定的超常值的目標(biāo)，以達(dá)到圍術(shù)期機(jī)

9、體氧供的最大化,GDFT的臨床實(shí)施方案,液體沖擊法(Fluid challenge strategy)液體反應(yīng)法(fluid responsiveness strategy),液體沖擊法,直接測(cè)定SV或CO對(duì)液體沖擊的反應(yīng)來決定輸液量10min內(nèi)給予約200ml液體沖擊，SV迅速升高超過10%，表明患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升段，提示前負(fù)荷過低。重復(fù)液體沖擊直到SV的升高<10%，表明前負(fù)荷/SV的關(guān)系

10、接近或達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)，即停止進(jìn)一步的液體沖擊。此時(shí)的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài),Frank-Starling曲線(心室功能曲線),Starling曲線,液體反應(yīng)法,通過測(cè)定可反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的其他功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)輸液的反應(yīng)決定輸液量的方法隨機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓的變化引起的動(dòng)脈脈壓的變化（△PP）即是一精確反映前負(fù)荷/SV關(guān)系的指標(biāo)當(dāng)患者前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升部分

11、時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化大，液體負(fù)荷可導(dǎo)致SV的顯著增加，患者容量不足，需進(jìn)一步補(bǔ)液。當(dāng)患者的前負(fù)荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的平臺(tái)部分時(shí)，機(jī)械通氣周期PP的變化小，液體負(fù)荷時(shí)SV的增加不明顯，表明患者容量充分，應(yīng)停止補(bǔ)液,,吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，從腔靜脈回到右心房的血量增多，右心室輸出量增多，肺循環(huán)的血管擴(kuò)張，血容量增大。呼氣時(shí)發(fā)生相反的變化過程,GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響,可顯著降低術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥

12、的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU的時(shí)間，從而節(jié)約醫(yī)療資源,GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響,Venn等對(duì)大型手術(shù)在經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)下術(shù)中采用血漿擴(kuò)容維持最大SV與常規(guī)液體治療進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間3天及4.7天、出院時(shí)間分別為術(shù)后第5天和第7天,GDFT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸及器官功能的影響,Lopes等通過使用液體負(fù)荷使術(shù)中△PP減少至10%以下

13、與對(duì)照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組液體用量顯著高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間及平均住院日顯著短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組 結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)SV明顯高于對(duì)照組，住院日年輕和健康組的減少了2天；65歲左右的心臟手術(shù)的減少了4天；而75-85歲股骨手術(shù)組減少達(dá)4-8天。,影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-1,圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化，通過液體負(fù)荷達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達(dá)到SV最大化。而以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的

14、液體治療則可能超出病人的承受能力,影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-2,時(shí)機(jī)選擇，圍術(shù)期液體治療時(shí)機(jī)的選擇可能比方法的選擇更重要，早期合理的液體治療可能對(duì)防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義,影響GDFT術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素-3,對(duì)于膠體還是晶體的選擇目前仍有爭(zhēng)議，不少人傾向于膠體更優(yōu)越,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）經(jīng)食道多普勒（OD）脈搏波形和脈搏功率分析MF靜脈氧合組織氧合其他監(jiān)測(cè),指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,

15、PAC監(jiān)測(cè)指標(biāo)是氧供、心臟指數(shù)以及氧耗，以這些指標(biāo)的預(yù)定的超常值作為治療目標(biāo)進(jìn)行液體治療,使用PAC指導(dǎo)GDFT后病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不一致 的原因,各研究選擇PAC的時(shí)機(jī)不一致，而危重病人早期治療可能更重要 PAC本身是創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，使用后可能發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響 使用PAC需要培訓(xùn)和較多的經(jīng)驗(yàn)積累,經(jīng)食道多普勒（OD）,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,經(jīng)口或鼻將多普勒探頭置入食道中段可測(cè)定降主動(dòng)脈血流速度，SV及CO，與PAC的監(jiān)測(cè)結(jié)

16、果高度相關(guān)。OD還可測(cè)定心室收縮時(shí)間及體循環(huán)阻力。心室收縮時(shí)間<330-360ms提示容量過低最常通過液體沖擊法指導(dǎo)補(bǔ)液，但也可通過液體反應(yīng)法指導(dǎo)補(bǔ)液。目前認(rèn)為OD是最理想的指導(dǎo)圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的監(jiān)測(cè)方法，尤其適于全麻或鎮(zhèn)靜病人,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,脈搏波形分析CO測(cè)定法(PiCCO)通過對(duì)動(dòng)脈波形的計(jì)算機(jī)分析，獲得連續(xù)和實(shí)時(shí)的SV和CO等心肺功能指標(biāo)及PP和SV變化，既可通過液體沖擊法又可通過液體反應(yīng)法指導(dǎo)補(bǔ)液 脈搏

17、功率分析法LiDCO是通過分析脈搏功率測(cè)定CO的監(jiān)測(cè)儀，需通過鋰稀釋法或其他方法加以校正，其準(zhǔn)確性與PiCCO及PAC相似,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,MF通過動(dòng)脈壓或無創(chuàng)手指血壓非線性三維（Three-component）動(dòng)脈阻抗模型連續(xù)測(cè)定SV和CO。MF監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，無需更多的技巧，不但可測(cè)定SV和CO的絕對(duì)值，對(duì)SV變化的測(cè)定也優(yōu)于其他監(jiān)測(cè)儀。因此可通過液體沖擊法和液體反應(yīng)法兩種方法指導(dǎo)補(bǔ)液,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,混合靜脈氧飽和度

18、（SvO2）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）測(cè)定為創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，需要肺動(dòng)脈和中心靜脈置管，現(xiàn)有研究?jī)H限于將預(yù)先確定的SvO2>70%作為目標(biāo)指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,近紅外線光譜儀（Near-infrared spectroscopy，NIRS)通過傳感器（極棒）貼于皮膚表面，近紅外光發(fā)射穿過組織，分析反射光，可測(cè)定腦及其他器官包括骨骼肌、腎的氧合 胃張力計(jì)可通過測(cè)定胃粘膜pH值的變化評(píng)價(jià)內(nèi)臟的灌注狀態(tài)，對(duì)于發(fā)

19、現(xiàn)不利的循環(huán)改變是一有價(jià)值的工具,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測(cè)方法,胸部阻抗儀和經(jīng)食道超聲也是測(cè)定心臟前負(fù)荷的監(jiān)測(cè)儀 ，可直觀實(shí)時(shí)地顯示心臟的解剖和生理，反映SV的變化，因此經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)既可通過液體沖擊法指導(dǎo)補(bǔ)液，也可通過液體反應(yīng)法指導(dǎo)補(bǔ)液,展望,初步研究取得了令人鼓舞的效果，但許多方面仍有爭(zhēng)議，如對(duì)晶體或膠體的選擇等 ，尋求并確認(rèn)更為理想的監(jiān)測(cè)方法 ，迄今的研究多限于大中手術(shù)，還缺乏將圍術(shù)期GDFT用于短小手術(shù)的研究，而且對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸特別是對(duì)術(shù)