心內(nèi)科常用藥物及特點

1、心血管常用藥物種類,利尿劑β受體阻滯劑（BB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）鈣拮抗劑（CCB）抗血小板與抗凝藥物調(diào)節(jié)血脂藥物血管活性藥物強心藥物降肺動脈高壓藥物,,種類Classification：1. 噻嗪類：氫氯噻嗪2. 袢利尿劑：速尿。3. 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶副作用：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。糖、脂、尿酸代謝異常,2,1. 利尿劑,適應癥,3,,,類別,適應

2、癥,禁忌癥,,強制性,可能,,噻嗪類,充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓,痛 風,妊 娠,袢利尿劑,腎功能不全，充血性心力衰竭,抗醛固酮藥,充血性心力衰竭，心梗,腎功能衰竭高血鉀,,2. β受體阻滯劑（BB）,分類： 第1代：非選擇性BB：普萘洛爾 第2代：選擇性β1：阿替洛爾、美托洛爾 第3代： 選擇性β1+ α受體阻滯劑：卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾,4,β受體阻滯劑作用機制,降低心率、心肌收縮力和心臟收縮速

3、率?？剐穆墒СＷ饔茫阂种?相的舒張期除極。有效抑制兒茶酚胺引起的心律失常,如房室結(jié)折返性心動過速、房撲、房顫。減少球旁細胞釋放腎素而降低RAAS系統(tǒng)活性；減少ANP和BNP產(chǎn)生。降低交感性縮血管神經(jīng)活性。,2024/3/20,5,適應癥,2024/3/20,6,β受體特點,1. 這些組織均不是只含有一種受體亞型；β受體群并不是固定的：應用β受體阻滯劑治療可能是受體數(shù)目增加（撤藥綜合征）。心臟β1阻滯后， β2受體數(shù)目會增加。

4、受體密度隨著年齡增加而降低；心臟含β1和β2受體，二者比例為70:30。,2024/3/20,7,β受體阻滯劑特性（1）,心臟選擇性：小劑量才具有選擇性β1受體阻滯，大劑量時可阻滯肺內(nèi)和血管內(nèi)β2受體；在緩解心絞痛和治療高血壓所需劑量時可能會喪失選擇性。奈比洛爾的β1選擇性最強，其次為比索洛爾，其他藥物均為中-弱選擇性。支氣管痙攣患者：該類藥物禁用于支氣管哮喘、嚴重慢性支氣管炎或肺氣腫患者。對于輕型慢支炎患者，如選擇β受體阻滯劑治療

5、心絞痛，應選用比索洛爾或美托洛爾，如發(fā)生支氣管痙攣，應加用沙丁胺醇；比索洛爾治療合并COPD的心臟病患者比美托洛爾更安全。,2024/3/20,8,β受體阻滯劑特性（2）,周圍血管疾病（PVD）：-- PVD患者應選用美托洛爾；PVD患者屬于CHD事件的高危人群，而β受體阻滯劑已推薦至CHD所有適應癥。研究顯示，并不增加PVD患者的癥狀。 低血糖：β受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋（緩解）低血糖癥狀。,2024/3/20,9,不良反應與禁

6、忌癥,副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導及竇性心律血脂升高增加胰島素抵抗氣管痙攣,10,禁忌癥 II-III°房室傳導阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病,可能禁忌癥 周圍血管病 糖耐量減低 經(jīng)常運動者,鈣通道阻滯劑,機制：阻滯細胞外鈣離子內(nèi)流?減弱興奮-收縮耦聯(lián)?降低阻力血管的收縮反應性。,11,鈣通道阻滯劑,種類：根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)二氫吡啶類：硝苯地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓根據(jù)藥

7、物作用持續(xù)時間長效鈣拮抗劑短效鈣拮抗劑,12,優(yōu)點：對血脂、血糖等代謝無明顯影響在老年患者有較好的降壓效果可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者長期應用具有抗動脈粥樣硬化作用起效迅速,13,副作用非二氫吡啶類： 抑制心肌收縮及自律性和傳導性反射性交感神經(jīng)活性增強(尤其短效制劑） 心率增快 、臉紅、頭痛、下肢水腫,鈣通道阻滯劑,14,,雙氫吡啶類,種類,適應癥,禁忌癥,,強制性,可能,老年高

8、血壓，周圍血管病妊娠，單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化,快速心律失常充血性心衰,非雙氫吡啶類（維拉帕米，地爾硫唑）,室上性心動過速,充血性心力衰竭,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,機制： 減少血管緊張素Ⅱ生成 緩激肽降解減少效應：降壓起效緩慢，在3?4周時達最大作用聯(lián)合利尿劑?起效迅速和作用增強,15,種類classification：巰基羧基磷酸基,16,,卡托普利、依那普利、貝那普利賴諾普利

9、、福星普利、雷米普利,特點改善胰島素抵抗、減少尿蛋白,17,適應癥： 充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病腎病 1型糖尿病 蛋白尿,禁忌癥：妊娠高血鉀雙測腎動脈狹窄腎功能衰竭,副作用：刺激性干咳血管性水腫,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,機制：阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重構(gòu)作用激活AT2 ?進一步拮抗AT1的生物學效應效應：起效緩慢，但持久而平穩(wěn)低鹽飲

10、食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效,18,常用藥物： 氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦優(yōu)點： 直接與藥物有關不良反應少，不引起刺激性干咳適應癥、禁忌癥：與ACEI相同,19,其他藥物,交感神經(jīng)抑制劑利血平、可樂定直接血管擴張劑肼屈嗪α1受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪 因副作用較多，目前不主張單獨使用,20,硝酸酯類藥物的規(guī)范化應用,1）1768年，英國皇家醫(yī)學院William Heberder

11、醫(yī)師首次 描述了心絞痛癥狀；2）1847年，化學合成硝酸甘油；3）1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4）1879年，William Murrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心 絞痛；（Lancet雜志）5）1950年，增加了用于預防心絞痛發(fā)作的適應癥；6）1970年后，開始用于新適應癥：心力衰竭、心肌梗死。,2024/3/20,22,硝酸酯類藥物簡史,,,2024/3/20,23,Will

12、iam Murrell,William Heberder,硝酸酯類藥物簡史,7）1980年，闡述酸酯類藥理作用： -- 抑制血小板聚集，改善血液粘度； -- 使缺血性損傷的心肌代謝恢復正常； -- 抑制平滑肌細胞增生。8）1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細胞水平的藥理作用： -- 硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子（EDRF）前體藥物； -- 硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮（NO）能代替EDRF

13、。9）1999年，在德國柏林舉行“硝酸酯120年”紀念大會。,2024/3/20,24,硝酸酯類藥物作用機制,2024/3/20,25,Ca2+,硝酸酯片劑,,VSMC,,平滑肌細胞舒張,血管擴張,,,代謝酶,硝酸酯類藥物作用的病理生理,1）擴張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負荷和室壁張力： 擴張外周小動脈，使動脈血壓和心臟后負荷下降： 降低心肌氧耗量。2）擴張冠狀動

14、脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供應，不引起“ 冠脈竊血 ”現(xiàn)象。3）降低肺靜脈壓力和肺毛細血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4）抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。,2024/3/20,26,,冠心病,急性左心衰,,劫貧濟富,常用藥物及藥代動力學,2024/3/20,27,常用藥物特點—硝酸甘油,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝臟首過效應嚴重（<10%）；2）起效快（ 2-3min起效，5min達

15、最大效應，持續(xù)20-30min）；3）性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4）靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，避免首過效應，不可直接靜脈注射。5）小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥（6-8h間期/d）;6）長期用藥者不可驟停藥，應緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。,2024/3/20,28,常用藥物特點—硝酸異山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝臟首過效應明顯，生物利用度約為 20%-2

16、5%；舌下含服生物利用度約60%。2）平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時； 緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h； 舌下含服，2-5min起效，15min達最大效應，持續(xù)1-2h。3）代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析清除。,2024/3/20,29,常用藥物特點—單硝酸異山梨酯,1）口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應，利用度近乎100%；2）無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；

17、主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對本藥清除無影 響，且由血液透析清除。3）平片：30-60min起效，作用持續(xù)3-6h； 緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4）該藥無肝臟首過消除效應，但靜脈滴注的起效、達峰及穩(wěn)態(tài)時間明 顯延遲于口服；靜注可能造成血液動力學的急劇變化和難以預計的后 期藥物蓄積效應。不宜使用靜脈劑型。,2024/3/20,30,

18、應用適應證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭 --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓,2024/3/20,31,,應用適應證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓

19、危象和圍手術期高血壓,2024/3/20,32,,1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不穩(wěn)定型心絞痛等；2）硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過1.5mg；靜滴，起始劑量5-10?g/min，每3-5min以5-10?g/min遞增劑量，一般不超過200?g/min。應間斷用藥。3）檢測血壓。盡可能加用改善預后的?-受體阻滯劑和/或ACEI。當出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應首先停用硝酸酯，為?-受體阻滯劑

20、或ACEI的使用提供空間。4）臨床試驗：多個隨機臨床試驗結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基礎上加用硝酸酯，可進一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可減少3-4個死亡。,應用適應證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓,2024/3

21、/20,33,,1）慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應首選?-受體阻滯劑。 只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時，可使用硝酸酯及/或 鈣通道阻滯劑。臨床實踐中，通常采用聯(lián)合用藥進行抗心絞 痛治療。2） ?-受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補短。,應用適應證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無癥狀心肌缺血心力衰竭 --急性心力衰竭；

22、 --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓,2024/3/20,34,,1）無癥狀心肌缺血臨床常見。研究表明，接近80%-100%的 心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血。2） 聯(lián)合應用?-受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進 行長期抗缺血治療。,應用適應證,冠心病 --急性冠脈綜合征 --慢性穩(wěn)定型心絞痛 --無癥狀心肌缺血心力衰竭 ：--急性

23、心力衰竭； --慢性心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓,2024/3/20,35,,1）急性心力衰竭：機制：擴張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動脈缺血 和重度二尖瓣關閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作為起始劑量， 最高可增至200μg/min 。2）慢性心力衰竭：a. ?-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標準治療的基礎上， 對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患

24、者可加用硝酸酯，以減輕靜息 或活動時的呼吸困難癥狀，改善運動耐量；b. 左心室射血分數(shù)正常的舒張性 心功能不全。,應用適應證,冠心病心力衰竭高血壓危象和圍手術期高血壓,2024/3/20,36,,1）尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者；靜脈硝酸甘油亦常用于圍手術期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術者。2）方法：硝酸甘油5μg/min開始，用藥過程中持續(xù)嚴密監(jiān)測血壓，逐漸遞增劑量，上限一

25、般為100μg/min，切忌使血壓急劇過度下降。,禁忌癥,1）對硝酸酯過敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收縮壓<90mmHg的嚴重低血壓狀態(tài)；4）肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5）重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄；6）心臟壓塞或縮窄性心包炎；7）已使用磷酸二酯酶抑制劑者（如西地那非，可致血壓急劇下降）；8）顱內(nèi)壓增高者。,2024/3/20,37,,下列情況亦應慎用：1）循環(huán)低灌注狀態(tài)2）心室率110

26、次/分；3）青光眼；4）肺心病合并動脈低氧血癥；5）重度貧血。,2024/3/20,38,不良反應,1）頭痛：最常見，呈劑量和時間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。2）面部潮紅。3）低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5）少見皮疹。6）長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。,2024/3/20,39,硝酸酯耐藥性、機制及預防,定義：是指連續(xù)

27、使用硝酸酯后血流動力學和抗缺血效應的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。 --假性耐藥：發(fā)生于短期（1天）連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關。 --真性耐藥（亦稱血管性耐藥）：最普遍，發(fā)生于長期（>3天）連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。 --交叉性耐藥：是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴張劑及內(nèi)源性NO等的作用。,2024/3/

28、20,40,發(fā)生機制： 具體不完全明確，可能與血管內(nèi)過氧化物生成過多以及生物活化/轉(zhuǎn)化過程異常等有關，如巰基耗竭可導致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而引發(fā)耐藥。,2024/3/20,41,預防方法1）小劑量、間斷使用，每天至少有6-8h的藥物“真空期”；2）有研究表明，巰基供體類藥物、?-受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB等藥物可能對預防硝酸酯的耐藥性有益，同時這些又多是改善冠心病和心力衰竭預后的重要藥物，因

29、此提倡合并使用。,2024/3/20,42,小 結(jié),硝酸酯類主要作用于平滑肌細胞，引起平滑肌松弛，血管擴張，非內(nèi)皮依賴性。常用藥物包括硝酸甘油、消心痛、單硝酸異山梨酯等。臨床適應證包括：冠心?。毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀心肌缺血）、急性心力衰竭以及高血壓危象和圍手術期高血壓。禁忌癥主要是：低血壓和引起左心室射血明顯減少的瓣膜狹窄或流出道梗阻性疾病。特別注意腦外科顱腦出血合并高血壓者慎用。不良反應中，最常見的是頭痛，減