心力衰竭的治療與護(hù)理進(jìn)展及健康

1、擴(kuò)心病心力衰竭,心內(nèi)科,擴(kuò)心病簡介,DCM主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（2.5：1）我國發(fā)病率為13 ／10萬～84 / 10 萬不等 。 占心衰總?cè)藬?shù)的10—15% 是青少年、兒童心衰的主要病因 死亡率高 10年生存率低（10—30%）,擴(kuò)心病病因,迄今不明特發(fā)性、家族遺傳性？持續(xù)病毒感染？圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和

2、神經(jīng)激素異常？,擴(kuò)心病臨床表現(xiàn),常見癥狀：氣促、心悸、乏力浮腫、腹脹可發(fā)生栓塞可猝死體 征心界擴(kuò)大S1低鈍，S3和/或S4，二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞及SM吹風(fēng)樣雜音頸靜脈怒張肝腫大腹水征雙下肢浮腫,擴(kuò)心病實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,胸部X線檢查：心影增大，肺淤血心胸比〉50%心電圖：多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波超聲心動(dòng)圖：早期：心腔輕度擴(kuò)大后期：各心腔均

3、擴(kuò)大 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 二、三尖瓣返流伴有心包積液心臟B超：一大：心腔大 二小：瓣口相對(duì)較小 三?。盒谋谙鄬?duì)較薄 四弱：心壁動(dòng)度弱,其他檢查,心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低心導(dǎo)管檢查：早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時(shí)心排血指數(shù)

4、減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱冠脈造影：正常心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等,防治,預(yù)防：無特殊的方法,擴(kuò)心病的治療,本病的早期表現(xiàn)為心室擴(kuò)大，心律失常，然后逐漸發(fā)展為心力衰竭，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，5年生存率僅率40%。擴(kuò)心病的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進(jìn)展，少數(shù)病人病情惡化需要進(jìn)行心臟移植。近年來DCM的治療轉(zhuǎn)向針對(duì)免疫介導(dǎo)心肌損傷的早期干預(yù)。,擴(kuò)張型心肌

5、病的治療,一般治療：預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓避免其他損害心肌的因素低鹽、休息、戒煙酒、補(bǔ)充B族維生素 內(nèi)科治療：（一）控制心力衰竭：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心臟，但由于心肌損害常較廣泛，對(duì)洋地黃耐受力較差，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)小量應(yīng)用。（二）控制心律失常 室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用β—阻滯劑、胺碘酮,治療,內(nèi)科治療（三）β受體阻滯劑：1.在病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)之上應(yīng)用；2.從小劑量開始；3.

6、長期應(yīng)用，療效顯示在3-6個(gè)月后；4.在心衰加重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其它抗心衰措施而盡量保持β-受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性。（有報(bào)道：長期應(yīng)用美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張?jiān)缙趹?yīng)用β—阻滯劑。（四）Ca離子拮抗劑：降低心肌細(xì)胞鈣超載，抗氧化和消除微循環(huán)痙攣?zhàn)饔?擴(kuò)張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達(dá)60—95%。該抗體通過增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用鈣拮

7、抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。,外科治療,外科治療：心臟移植:存在問題：(1)供體缺乏；(2)費(fèi)用昂貴；(3)術(shù)后感染；(4)術(shù)后排斥反應(yīng)動(dòng)力心肌成形術(shù)左心室縮（減）容術(shù),介入治療進(jìn)展,對(duì)伴病竇綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。I對(duì)伴頑固性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的DCM患者安置心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)-除顫儀(AICD)能自動(dòng)中止突發(fā)的室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)，明顯延長患者壽命，但不能

8、中止病情的發(fā)展對(duì)伴慢性心房撲動(dòng)的DCM患者主張施行射頻消融術(shù)，隨著心房撲動(dòng)的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因?yàn)榘樾姆繐鋭?dòng)的DCM患者左心室功能低下主要由心動(dòng)過速誘發(fā)所致，故這類患者應(yīng)考慮射頻消融治療,擴(kuò)張型心肌病（DCM）：預(yù)后,預(yù)后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰,

9、一 心力衰竭定義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征.是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織的血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn).,二 病因,1、原發(fā)性心肌損害⑴ 缺血性心肌損害⑵心肌炎和心肌?、切募〈x障礙疾病 2、心臟負(fù)荷過重⑴ 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌??；⑵ 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 見于①左室前負(fù)荷過重：如二尖

10、瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；②右室前負(fù)荷過重：如室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣關(guān)閉不全、大量快速補(bǔ)液。③全身性血循環(huán)容量增多的疾病，如慢性貧血、甲亢等,三 誘發(fā)因素,1、感染 2、心律失常 3、血容量增加4、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)5、原發(fā)心臟病病因未能控制滿意6、妊娠和分娩7、治療不當(dāng)，不恰當(dāng)停用抗心衰或降壓藥物8、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),四 臨床表現(xiàn),一 左心衰竭 以肺瘀血為主（一）癥狀1 呼吸困難 按嚴(yán)

11、重程度臨床上表現(xiàn)為：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水種2 咳嗽、咳痰和咯血 3低心排血量癥狀 如乏力、頭暈、嗜睡或失眠、心悸4少尿及腎功能損害（二）體征心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕羅音，重癥者伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。,急性肺水腫的處理,1 體位2 給氧3 建立靜脈通道4 鎮(zhèn)靜5 利尿劑應(yīng)用6 血管

12、擴(kuò)張劑7 洋地黃制劑8 氨茶堿9 去除病因及誘因,二 右心衰竭 以體循環(huán)瘀血為主 （一）癥狀1消化道癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹2勞力性呼吸困難（二）體征1頸靜脈怒張　 2水腫 3肝大 4紫紺5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等6心臟體征 三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,三 全心衰竭,可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主,五 心力衰竭的治

13、療,心力衰竭的治療原則:,●去除和限制病因●減輕心臟負(fù)荷●增強(qiáng)心肌收縮力●改善心臟舒張功能●支持療法與對(duì)癥處理,洋地黃中毒反應(yīng),①胃腸道反應(yīng) ②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ③視覺異常④心臟方面的表現(xiàn),洋地黃中毒的處理,1立即停用洋地黃2同時(shí)也應(yīng)暫停利尿劑 3查電解質(zhì)，有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)鉀 4嚴(yán)重心律失常者選用抗心律失常的藥,病例,14床患者朱光明，男，60歲，ID號(hào)：8613627 已婚，漢族,”活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難15

14、天 ”于2013年05月19日以.1：擴(kuò)張型心肌病:2充血性心力衰竭 心功能3級(jí)； 3雙側(cè)胸腔積液收入科.現(xiàn)病史：患者于2013年5月4日開始出現(xiàn)體力勞動(dòng)后感氣促、呼吸困難不適，伴咳嗽、少量咳痰，經(jīng)休息后可緩解，患者未引起重視，未就診。后患者上述癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)平路行走、日常生活及夜間氣促不適，伴夜間不能平坦入睡，需取半臥位或坐位休息，伴雙下肢輕度凹陷性水腫。無胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、眩暈、暈厥等不適。到李市鎮(zhèn)醫(yī)院住院治療，治

15、療效果不佳。為求進(jìn)一步治療，來我院，門診行心臟彩超提示全心增大。門診以“擴(kuò)張型心肌病”收入心內(nèi)科。自患病以來,飲食正常，睡眠正常，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)血制品史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行 入院時(shí)患者精神差，神志清楚，雙下肢輕度凹陷性水腫，頸靜脈充盈，肝頸征（+），雙下肺呼吸音低，可聞及少許

16、濕羅音， 體溫:36.5℃ 脈搏:72次/分 呼吸:20次/分 血壓:98/64mmHg,輔助檢查,心臟彩超：1.全心增大；2.升主動(dòng)脈稍增寬3.肺動(dòng)脈增寬；肺動(dòng)脈收縮壓輕度增高；肺動(dòng)脈瓣輕度反流4.二尖瓣重度反流5.三尖瓣中度反流6.主動(dòng)脈瓣輕度反流7.左室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档?.右室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档?.左室收縮功能減低（EF=31%）；胸片：雙側(cè)胸腔積液B型利鈉肽：11686pg/ml血常規(guī)：（—）腎功：血鉀3.9mm

17、ol/L,治療,一級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，記尿量，強(qiáng)心：西地蘭利尿：安體舒通，速尿營養(yǎng)心?。喝f爽力 能氣郎 改善循環(huán)：心脈隆 補(bǔ)充電解質(zhì)：補(bǔ)達(dá)秀患者入院后經(jīng)對(duì)癥處理后現(xiàn)病情平穩(wěn)，自覺癥狀較入院時(shí)緩解，雙下肢水腫消退，已出院。,護(hù)理問題,體液過多：與心力衰竭有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死、心律失常、栓塞、電解質(zhì)紊亂心輸出量減少：與心肌收縮力下降有關(guān)氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心排血量減少及心肌氧供失調(diào)有關(guān)

18、知識(shí)缺乏，焦慮,護(hù)理措施,1：體液過多：（1)輕度水腫時(shí)應(yīng)臥床休息，有利于增加腎血流量，促進(jìn)水鈉排出（2)少量多餐，進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)易消化食物，忌辛辣刺激食物。服用利尿劑時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如桔子、香蕉等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律失常。 （3）用藥護(hù)理（4）皮膚的護(hù)理2、潛在并發(fā)癥：猝死、心律失常、栓塞 電解質(zhì)紊亂⑴合理休息 囑病人臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。⑵心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)

19、格檢測(cè)心率，心律變化。⑶做好搶救準(zhǔn)備 入院即建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品。⑷病情監(jiān)測(cè)與處理 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，心律，心率，呼吸，血壓情況等。,護(hù)理措施,3：心輸出量減少：①嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 ②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 ③按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 ④必要時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持

20、水、電解質(zhì)平衡。 ⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂，強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒，擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。4：氣體交換受損：①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。 ②為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 ③根據(jù)病人缺氧程度，予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min。④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。 ⑤教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法⑥病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下

21、床活動(dòng)，以增加肺活量。 ⑦向病人或家屬解釋預(yù)防肺部感染方法，如避免受涼、避免潮濕。5：活動(dòng)無耐力：①鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。 ②根據(jù)心功能決定活動(dòng)量。③逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。 ④讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。 ⑤指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)