慢性心力衰竭診斷治療進展

1、心衰的定義,心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,心衰的主要臨床表現(xiàn),呼吸困難和疲乏，引起運動耐量受限液體潴留，導致肺充血和肢體水腫,心衰的流行病學（一）,美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加,心衰的流行病學（二）（10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調查結果）,總人數(shù)約400

2、萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%

3、 城市 1.1% 農村 0.8%,心功能的分級（一）（NYHA的分級方法）,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級 Ⅰ級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 Ⅱ級：日?；顒雍笥邪Y狀 （心衰Ⅰ級） Ⅲ級：輕微活動后即有癥狀（心衰Ⅱ級） Ⅳ級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級）,NYHA分級的缺點,心功

4、能和心衰癥狀之間沒有密切關系 只能反映當時的心功能狀況，不能反映預后,Framingham研究中心衰患者的死亡率,診斷時間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%,,,,根

5、據(jù)NYHA分級每年心衰死亡率,NYHA Ⅱ- Ⅲ級 NYHA Ⅳ級 10-25% 40-50%,,,,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是沒有器質性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質

6、性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死),心衰的分期(二),C期:有器質性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀D期:需要特殊干預治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家

7、 中接受靜脈支持治療者,正在使用機 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者),心衰分期的優(yōu)點,充分考慮了心衰的危險因素和器質性心臟病基礎將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預后相關,如何識別心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏 需與衰老、去適應作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部

8、腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴大或心衰證據(jù),心衰患者臨床評估(一）,心臟病性質及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 2

9、01TL 心肌核素顯像 PET,心衰患者臨床評估(二),心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級* 6分鐘步行試驗,心衰患者臨床評估(三),液體潴留的評估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水,心衰患者臨床評估(四),實驗室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時）

10、* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）* HIV（HIV高危時）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）,心衰患者臨床評估（五）,不宜采用的方法* 常規(guī)使用心內膜心肌活檢 * 常規(guī)Holter或SAECG* 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影* 常規(guī)測量去甲腎上腺素或內皮素水平,40年代心衰的概念,心衰 液體潴留向

11、動脈泵血障礙 靜脈回流障礙 腎血流 靜脈壓 腎靜脈 腎微循環(huán)

12、 回流障礙 障礙水鈉排泄障礙 水鈉排泄障礙

13、 水腫 前向衰竭假說 反向衰竭假說,,,,,,,,,,,,,,,,,60年代心衰的概念,心衰 泵功能障礙 長期靜脈和動脈收縮 周圍至中央循環(huán) 心輸出量 前后負荷 重新分

14、布 肺血管壓力 骨骼肌灌注 左室肥厚/擴張 肺充血 運動能力,,,,,,,,,,,,,,,,,,近代心衰的概念,心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活

15、 細胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素Ⅱ 過度氧化 和兒茶酚胺

16、 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細胞功能障礙 及壞死血流動力學異常

17、 心臟重塑和功能 惡化進展 細胞凋亡 疾病進展

18、 生存率降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰高危患者的治療建議（一）（A期）,Ⅰ類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導致增大心衰危險的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） *

19、 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關的心血 管危險因素病史的患者應用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾?。–） * 定期評估心衰的體征與癥狀（C）,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（二）（A期）,Ⅱa類 * 在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干 預治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能

20、（C）Ⅲ類 * 運動預防發(fā)生心衰（C） * 沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C） * 補充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質性心臟?。–）,對無癥狀左心功能不全者的治療建議（一）（B期）,Ⅰ類* 心肌梗死者，無論LVEF多少，均應用 ACEI（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應用ACEI（B） * 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應用β阻

21、斷劑（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應用β阻斷劑（B） * 嚴重影響血流動力學的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術（B） * 常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C） * A期患者應用的Ⅰ類建議,對無癥狀左心功能不全患者的治療建議（二）,Ⅱb類：重度主動脈瓣反流患者長期應用血管擴 張劑（B） Ⅲ類： * 地高辛治療竇

22、性心律的左心功能不全患 者（C） * 無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉 攝入（C） * 體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C） * 常規(guī)補充營養(yǎng)素以治療器質性心臟病或防止發(fā) 生心衰（C）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）,Ⅰ類.* 　有液體潴留證據(jù)患

23、者使用利尿劑（A） * 　所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A) * 　所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需 　靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑, 　除非有禁忌癥(A) * 　洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A) * 　使用一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響　　　的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心

24、律失常藥、多　　　數(shù)鈣通道阻滯劑）　　.*?。疗诤停缕诘蘑耦惤ㄗh,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（二）（C期）,Ⅱa類 *近期或目前有Ⅳ級癥狀，腎功正常，血鉀 正常者使用螺內酯（B） *將運動訓練作為改善能走動患者臨床狀 態(tài)的一種輔助方法（A） *在應用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎上，

25、 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者， 使用ARB（A） *在應用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑基礎上聯(lián)合應用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（三）（C期）,Ⅱb類 在ACEI基礎上，加用ARB（B） 應用ACEI、洋地黃、利尿劑和 β阻斷 劑患者加用硝酸鹽

26、類（單用或與肼屈 嗪合用）（B）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（四）（C期）,Ⅲ類* 　長期間斷滴注正性肌力藥物（Ｃ）　　* 　沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，　　　　用ＡＲＢ代替ACEI（Ａ）　　* 　正在使用ACEI患者，在使用β阻斷劑前使用　　　?。粒遥拢ǎ拢　? 　使用ＣＣＢ治療心衰（B）　 　*　常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑（輔酶Ａ１０、卡尼丁、　　　　氨基乙磺酸、抗氧

27、化劑）或激素（生長　　　　　　激素、甲狀腺激素）治療心衰（Ｃ）,終末期難治性心衰患者的治療建議（Ｄ期）,Ⅰ類　*　仔細評價和控制液體潴留（Ｂ）　　　　 *　合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）　　　 * 　專門心衰的方案　　　* 　列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb 　*　有持續(xù)嚴重癥狀者，插入漂浮導管指導治療（Ｃ） 　　　*　嚴重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補或置換術（Ｃ） 　　　 *　持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（Ｃ） 　 Ш 　　

28、* 　部分左心室切除（Ｃ） 　　　* 　常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（Ｂ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）,Ⅰ類　*　根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和　　　　　舒張壓 （A）　　　*　硝酸酯類和β阻斷劑治療心絞痛（Ｂ）　　　*　心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術（Ａ）　　　*　心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有　　　　　栓塞事件者給予抗凝治療（Ａ）　　　*　用β阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率　　　?。ㄈ缬忙伦钄鄤┯薪苫虿荒?/p>

29、耐受，則給予 胺碘酮）（Ａ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）,Ⅰ類　*　心衰患者使用β阻斷劑可以降低猝　　　　 死危險，患者不應當有液體潴留，并　　　　 且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A）　　　*　對有猝死、室顫或血流動力學不穩(wěn)定　　　　 的室速病史的心衰患者，植入ＩＣＤ　　　

30、 （單獨使用或與胺碘酮合用）（Ａ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（三）,Ⅱａ類　*　對有冠心病的心衰患者，使用抗血小　　　　　　 板藥物，預防心肌梗死和死亡（Ｂ）　　　 * 　心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制　　　 心室率（Ａ）Ⅱ ｂ.　*　心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠　　　　　　 脈重建術（Ｂ）　　 　　　*　心衰合并房顫者，用電轉復

31、恢復竇率（Ｃ） 　　　*　心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮 預防猝死（Ｃ）　 　　　*　心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗 凝治 療（Ｂ、Ｃ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（四）,Ⅲ類　*　心衰患者常規(guī)應用ＩＣＤ（Ｃ） 　　　* 　心衰者應用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥　　　 物（除外胺碘酮），預防或治療無癥　　　 狀性室性心律失常（Ａ）　　　

32、*　用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性　　 心律失常（Ａ）,舒張功能不全的診斷,*　有心衰的典型癥狀和體征　*?。眨茫秋@示ＬＶＥＦ正常，且無心瓣膜異?！?　排除其它所有類似表現(xiàn)的患者　?。ㄏ拗菩孕募〔?、心包縮窄、嚴重高血壓、心　　 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房　　 粘液瘤等）,舒張功能不全的治療建議（一）,Ⅰ類　*.根據(jù)高血壓指南，控

33、制收縮壓和舒張壓?。ǎ粒　　?.控制房顫患者的心室率（Ｃ）　　　*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（Ｃ）Ⅱａ類　　對有癥狀或證實心肌缺血是對舒張功能有不　　　 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（Ｃ）,舒張功能不全的治療建議（二）,Ⅱｂ類　*.　恢復房顫患者的竇律（Ｃ）　　　　*.　在血壓可控制的患者，使用 β阻斷　　　　　 劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或

34、ＣＣＢ，　　　　　 最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）　　　　*.　應用洋地黃最大程度減少心衰癥狀　　　　　 （Ｃ）,交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用,腎上腺素能作用　　　　　　　?。茫危咏桓休敵觥　　⌒募〗桓小　　　　　　　　　　　　　∧I和血管　　　　神經(jīng)活性　　　　　　　　　　　　　　交感活性β１受體　β ２受體　α１ 受體　心肌肥大、死亡

35、、擴張、缺血　　　　　　　　　　血管收縮　　　心律失常、心肌重構　　　　　　　　　　　　　鈉潴留,,,,,,,,,,,,,心衰時的ＲＡＡＳ系統(tǒng),血管緊張素原非ＡＣＥ　　　　腎素　　　　?。粒茫牛伞　　　?緩激肽　徑路　 　血管緊張素Ⅰ　　　　　　　　　　　　　　　?。粒茫拧　　　　　　　　　　　　　　。る拿涪颍　　　　⊙芫o張素Ⅱ　　　　　　　　　　　失活片斷　　　　　　醛固酮　?。粒裕笔荏w　　　　　　　　　　　

36、　　 ＮＯ 螺內酯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＰＧｓ Na+潴留 血管收縮 血管擴張 心肌纖維化 血管肥大 生長抑制 血管損傷

37、 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調 血管保護 交感神經(jīng)激活

38、 腎保護,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管緊張素,神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果,去甲腎上腺素,ACE 抑制劑,?-阻滯劑,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化,,,,,,,用β阻斷劑抗腎上腺能治療,交感活性　　　β１ 　　　　　　　　　　　　　　β ２ 　　　　　　　　　　　　α１ 比索洛爾　美托洛爾 　 普萘洛爾　　　　　　　　　　　　　　　　

39、 卡維地洛　　　　　　　　心臟毒性,,,,,,,,,,,,PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）試驗,目的,評估米力農對重度慢性心衰存活率的療效。,方法,隨機雙盲安慰劑對照，多中心。1088例NYHA

40、 III-IV級 LVEF ? 0.35的病人，在基礎治療同時給予米力農10mg x 4d或安慰劑，隨訪平均6.1個月。,結果,死亡率米力農組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級者死亡率增加53%（P=0.006 ）心功能III級者死亡率增加3% （P=0.86）住院率增加44% VS 39%（P=0.041）心血管不良反應增加 11.4% VS 6

41、.5%（P=0.006）,有關ACEI的臨床實驗,試驗名稱 ACEI n 年份 隨訪時間 結果SOLVD 依那普利 2569 1991 22~55月 死亡率下降16%（P=0.0036）

42、 （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P<0.002） 進行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFT II 依那普利 804 1991 0.5~5.7年 2年死亡率18%

43、VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 賴諾普利 3164 1999 39~58月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002）

44、 （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05）

45、 心衰住院率下降24%（P=0.002）,,,,,循證醫(yī)學證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭,試驗例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m– 40%0.002V-HeFT II *804II~III依那普利 30 m– 28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利

46、41 m– 16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15 m– 27%0.002AIREX603II~III雷米普利 59 m– 36%0.002,* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較,,,,ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結*,ACEI組對照組機會比P 值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周212 (3

47、.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)<0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)<0.0001總計1467 (23.0%)

48、1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87)<0.0001,,,,MDC,Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy,目的,評估Metoprolol 對擴張型心肌病存活率的影響,方法,383例DCMP（年齡16~75歲，LVEF<0.40）在基礎治療同時隨機雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 12~18個月或安慰劑,結果,死亡或需心臟移植 20.1% V

49、S 12.9% (下降34%,P=0.058) 需心臟移植 10.1% VS 1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6 個月 )0.26±0.11 VS 0.32±0.13 (P<0.0001) (12個月)0.28±0.12 VS 0.34±0.14 (P<0.0001)

50、 生活質量、運動時間明顯延長 (P＝0.01和P=0.046),比索洛爾治療心衰的臨床試驗,試驗名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結 果 CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率　20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d

51、 猝死率　5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 2

52、8％ VS 19.1% (P<0.01） 心功改善1級以上 15% VS 21.3% (P<0.03) CIBIS II 比索洛爾 2647 1999 死亡率下降34% (P<0.0001）

53、 10mg/d 心血管死亡下降29% (P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006),,,,,卡維地洛治療心衰的臨床試驗,試驗名稱 年份 病例數(shù)

54、 結果Carvedilol 1996 1094 總死亡率下降64％(P<0.001)Heart Failure Study （EF ?0.35) 進行性心衰3.3% VS 0.7%

55、 猝死3.8% VS1.7% 聯(lián)合終點下降38%（P<0.001) MOCHA 1996 345 總

56、死亡率下降73% (P<0.001) （EF ?0.35) 18-85歲 US Carvedilol 1996 366 心衰

57、進展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF ?0.35) 死亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996

58、 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF ?0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029)

59、 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35％ (P=0.0014)

60、（EF ＜0.25) 死亡或住院 下降24% (P<0.001),,,,,,,,MERIT-HF,Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure,目的,評估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質量和改善癥狀的療效。,方法,3991例，40－80歲，LVEF?0.40　　NYHA II－IV級，

61、在ACEI和利尿劑,地高辛基礎上用美托洛爾或安慰劑（隨機雙盲）,結果,總死亡率下降34％　 (P＝0.00009)心血管死亡下降38% (P＝0.00003)猝死下降41% (P＝0.0002)心衰惡化死亡下降49% (P＝0.0023),Metoprolol VS Carvedilol in Heart Failure,目的,評估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效,方法,150例(LV

62、EF ?0.35 ,NYHA II-IV級)心衰患者隨機雙盲給予美托洛爾(50mg Bid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mg Bid,平均44mg/d),隨訪44個月,結果,靜息LVEF增加 10.9 ±11.0% VS 7.2 ±7.7% (P=0.038)SV增加11ml/m2 VS 7ml/ m2 (P=0.016)肺動脈平均壓下降 9mmHg VS 6mmHg (P=0.049)肺毛壓

63、下降10mmHg VS 5mmHg (P=0.002)癥狀、運動能力改善卡維地洛也優(yōu)于美托洛爾,RALES,目的,評價螺內酯是否能降低重度心衰病人的死亡率,方法,1663例 NYHA III-IV級 ，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎上,隨機雙盲給予螺內酯25mg/d 和安慰劑,結果,死亡率下降30% (P<0.001)進行性心衰和猝死減少30%住院率減少30%(P<0.001),DIG,目的,評

64、價地高辛對心衰伴竇律者死亡率的影響,方法,6800例 LVEF ? 0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均為竇律)隨機雙盲多中心,給予地高辛或安慰劑,平均隨訪37個月。(28~58個月),結果,LVEF ? 0.45 死亡率兩組相似 34.8% VS 35.1%(P=0.80) 心血管死亡率相似 29.9% VS 29.5% 住院率下降13% 49.9%VS 54.4%(P 0.45 死亡

65、率相似,均為23.4% 死亡+住院率,地高辛組降低18%,有關ARB的臨床試驗,試驗 時間 藥物 病例數(shù) 結果ELITE 1997 洛沙坦 722 洛沙坦減少死亡及住院率32% 12.5-50mg）

66、 （P=0.075） 開搏通　 死亡率下降46%（P=0.035） 　 12.5-50mg Bid） 猝死下降64%

67、 住院率下降26%（P=0.014） 心衰住院率無差別（5.7%，P=0.89）ELITE II 2000 洛沙坦（50mg） 3152 洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開

68、 開搏通（ 150mg ） 搏通，但耐受性較好 總死亡率17.7% VS 15.9（P=0.16）

69、 平均死亡率11.7% VS 10.4% 猝死率9.0% VS 7.3%（P=0.08）