慢性心力衰竭的治療進(jìn)展

1、慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展,高福林,心力衰竭（CHF）,各種心血管病的終末階段，70％為冠心病心衰隨著人口老齡化，發(fā)病率仍在增加，死亡率并未降低。其發(fā)病機(jī)制和治療已取得重要進(jìn)展。有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。,CHF的病理生理傳統(tǒng)觀,心肌收縮力? 鈉水潴留 血流動(dòng)力學(xué)異常 SV 、CO ? ? LVEDP ?

2、? PVR ? ?,CHF的傳統(tǒng)治療,強(qiáng)心： 增加心肌收縮力 西地蘭、地高辛 利尿：排除鈉水 擴(kuò)血管：改善血流動(dòng)力學(xué) ——SV,CO?, LVEDP ? , PVR ?,CHF傳統(tǒng)治療的療效和問題,療效 改善臨床癥狀 增強(qiáng)心臟功能(LVEF、活動(dòng)耐量) 問題 不能延長生存時(shí)間 不能降低CHF的死亡率(V-HeFT

3、 II),CHF的基本機(jī)制是心肌重構(gòu),心衰是一種進(jìn)展性病變，一旦開始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可通過心肌重構(gòu)不斷發(fā)展。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（PAAS)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過多

4、激活，阻斷心肌重構(gòu)。,SNS激活去甲腎上腺素??,RAAS激活血管緊張素II ??,心肌肥厚, 凋亡, 缺血,心律失常, 纖維化,,,,,,心肌重構(gòu),心衰產(chǎn)生和進(jìn)展,NYHA心功能分級(jí),Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。,心衰各階段的防治措施,一、階段 A 為前心衰階段，包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能

5、異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。二、階段 B 屬前臨床心衰階段?；颊邚臒o心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗塞是等。,,,,三、階段 C 為臨床心衰階段。患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征.四、階段 D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)（例如：因心衰需反復(fù)住院且不能安

6、全出院、需長期在家靜脈用藥、等待心臟移植）。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3-4個(gè)月。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,本建議重點(diǎn),慢性心力衰竭治療,（不包括急性心力衰竭）,? 去除或緩解基本病因 原發(fā)性瓣膜病 手術(shù)修補(bǔ)或置換 瓣膜 缺血性心肌病伴心 絞痛、左室功能低下、 冠狀動(dòng)脈血管 有存活

7、心肌 重建術(shù) 甲狀腺功能亢進(jìn) 對(duì)因治療,,心力衰竭一般治療（一）,,,心力衰竭一般治療（二）,? 去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常 房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死,心力衰竭一般治療（三）,? 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長運(yùn)動(dòng),心力衰竭一般治療（四）,? 不推薦應(yīng)

8、用營養(yǎng)制劑或激素治療? 注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑,心力衰竭的藥物治療,肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 ?利尿劑 ? ACEⅠ ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑,利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn),利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中心不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過的液體潴留者，均應(yīng)給予

9、利尿劑（ 1類，A級(jí)）。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最訊速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACE1和β受體阻 劑則需數(shù)周和數(shù)月。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留，伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）,利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg|的，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米計(jì)量不受限制。一旦病情限

10、制( 肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢驗(yàn)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)絮亂，癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)。,,再利用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，咋地血牙

11、好液體潴留很有可能是新衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰惡化）的處理對(duì)策；呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺100-250ug/min).,ACE抑制劑的應(yīng)用要點(diǎn),第一、全部慢性心力衰竭必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，

12、除非有禁忌癥或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。第二、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體儲(chǔ)留即可單獨(dú)應(yīng)用。第三、ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并相互不良作用。對(duì)冠心病患者的利大于弊。,ACEI的應(yīng)用方法；（1）采用臨床試驗(yàn)，所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。(2)從極小劑量開始，如能耐受則每隔1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓，血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高&l

13、t;30%為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處置，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。肌酐增高＞30%—50%為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。（4）應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用加鹽或保鉀利尿劑。,禁忌證,? 對(duì)ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)? 妊娠婦女 須慎用? 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄? 肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)? 高血鉀癥（>5.5mmol/L)? 低血壓,? 起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞

14、增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個(gè)人? 目標(biāo)劑量和最大耐受劑量ATLAS中l(wèi)isinopril大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d),應(yīng)用方法,? 維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量， 終生使用? 不同類型的效果和選擇均無差別臨床實(shí)踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用,ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點(diǎn),? 有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI? 未應(yīng)用過

15、ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代? 可用于不能耐受ACEⅠ者? 可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化? 對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可用ARB+ACEⅠ,β-受體阻滯劑,,b1 受體,b2 受體,心肌細(xì)胞肥厚和死亡，心室重構(gòu)、擴(kuò)張和 心肌缺血、心律失常,a1 受體,,,,心臟交感激活,,,,腎臟、血管交感激活,血管收縮水鈉潴留,CNS 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,,,,,,腎上腺素能系統(tǒng)激活,,Packer, AHA 200

16、0,小結(jié),? 20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)? 10000例心力衰竭患者? 均為收縮功能障礙（LVEF<45%)? 試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACEⅠ和利尿劑的基礎(chǔ)上? 薈萃分析： 單用ACEⅠ 死亡危險(xiǎn)性下降24% β-受體阻滯劑 死亡危險(xiǎn)性下降36% + ACEⅠ,β-受體阻滯劑在心力衰竭中應(yīng)用要點(diǎn),? 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%,病情穩(wěn)定均需β受體阻滯劑

17、，且需終身服用，除非禁忌或不能耐受。? NYHA Ⅳ級(jí)者，病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜點(diǎn)，已無水鈉儲(chǔ)留并體重恒定），嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)上使用,β-受體阻滯劑的禁忌證,? 支氣管痙攣性疾?。? 心動(dòng)過緩（心率<60次/min）；? 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用,β-受體阻滯劑的起始和維持,? 起始治療前病情已穩(wěn)定? 從極小劑量開始，逐漸增加 初始劑量

18、 靶劑量 美托洛爾 12.5mg/d 125mg/d 比索洛爾 1.25mg/d 10mg/d 卡維地洛 3.125mg Bid 25mg Bid? 達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持,,β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測,? 低血壓? 液體潴留和心力衰竭惡化? 心動(dòng)過緩和房室阻滯,洋地黃制劑,洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點(diǎn),? 應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-

19、受體阻滯劑聯(lián)用? 不主張?jiān)缙趹?yīng)用（NYHA I級(jí)）? 常用劑量0.25mg/d70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量，但治療心衰并不需要大劑量。,其它藥物,? 醛固酮拮抗劑 RALES試驗(yàn)?常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯?1663例重度心衰患者?總死亡率降低27%，住院率降低36%?耐受性良好,,醛固酮拮抗劑臨床試驗(yàn),長期以來，并不

20、重視螺內(nèi)酯在心衰治療中的地位，原因沒有意識(shí)到醛固酮逃逸現(xiàn)象的存在，認(rèn)為ACE抑制劑或ARB阻止RAAS，足以阻止醛固酮的生成由于螺內(nèi)酯與ACE抑制劑合用可能產(chǎn)生高鉀血癥螺內(nèi)酯的利尿效果相對(duì)較弱為此，進(jìn)行了兩項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)對(duì)螺內(nèi)酯治療心衰的效果、劑量及安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。,臨床應(yīng)用建議,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的慢性心力衰竭治療建議。對(duì)近期或目前為NYHA心功能IV級(jí)心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量

21、螺內(nèi)酯20mg/d至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。肝腎功能衰竭或高鉀血癥禁忌。,螺內(nèi)酯治療心衰的給藥指征和劑量,盡管ACEI/利尿劑治療，患者仍處于重度心衰（NYHA III－IV級(jí)）血鉀 5-5.5mmol/L, 減少螺內(nèi)酯劑量50％如血鉀 >5.5mmol/L，停服螺內(nèi)酯,副作用,高鉀血癥 * 與鉀劑、ACE抑制劑合用時(shí)要注意發(fā)生高鉀血癥的性 * 用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀和心電圖改

22、變，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。男性乳腺增生癥 * RALES試驗(yàn)中，發(fā)生男性乳腺增生為8％～9％。 * 新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對(duì)雄激素和孕酮受體親和力低于螺內(nèi)酯, 可能發(fā)生男性乳腺發(fā)育的危險(xiǎn)降低，但需進(jìn)一步評(píng)價(jià),鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點(diǎn),? 不宜用于心力衰竭? 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)

23、用,? 不主張對(duì)慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥? 適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭? 短期應(yīng)用3～5天? 多巴酚丁胺：2～5μg· kg-1· min -1 ;? 米力農(nóng)：50μg/kg,繼以0.375～0.75μg·kg- 1·min -1,心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn),? 無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常? 持續(xù)性