帕金森病的診治卿入齊

1、1,帕金森病的診治,龍山縣人民醫(yī)院神經(jīng)科 卿入齊,2,3,目錄,◇流行病學(xué)◇病因◇發(fā)病機(jī)制◇臨床表現(xiàn)◇診斷與鑒別診斷◇治療◇預(yù)后,4,概念,◇震顫麻痹（paralysis agitans）◇ 1817年英國英生James Parkinson首先描述◇神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 ·黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性缺失 ·路易小體（Lewy body）形成◇臨床特點(diǎn) · 靜止性震顫

2、 ·運(yùn)動(dòng)遲緩 ·肌張力增高 ·姿勢步態(tài)異常,5,一 流行病學(xué),◇亞洲發(fā)病率10/10萬人·年◇ 65歲以上人群患病率1.7%◇中國現(xiàn)有PD患者約200萬◇未診斷率40~70%,6,二 病因,◇本病的研究已經(jīng)有190年的歷史◇其病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜◇至今仍未徹底查明其病因◇可能與下列因素密切相關(guān)： ·年齡老化 ·環(huán)境因素：MPTP

3、 ·遺傳：PARK1~11,7,三 發(fā)病機(jī)制,◇興奮性氨基酸毒性◇氧化應(yīng)激 互為因果，惡性循環(huán)◇線粒體功能缺陷 最后的共同通路◇多巴胺神經(jīng)元 黑質(zhì)紋狀體通路 凋 亡 多巴胺減少,,,8,四 臨床表現(xiàn),◇中老年起

4、病，多見于50歲以后，◇男性多于女性◇起病隱襲，病程緩慢發(fā)展◇一側(cè)肢體起病，“N”字形發(fā)展（65~70%）◇四大主征： ·靜止性震顫（60~70%） ·肌張力增高（10%） ·運(yùn)動(dòng)遲緩（10%） ·姿勢步態(tài)異常（12%）,9,靜止性震顫,◇多數(shù)患者以靜止性震顫為首發(fā)癥狀◇單側(cè)起病，多為不對(duì)稱性◇ 4~6Hz，搓丸樣動(dòng)作◇靜止性明顯，激動(dòng)或緊張時(shí)加劇，

5、 睡眠時(shí)消失◇也有可能受天氣、感染等因素的影響,10,肌張力增高,◇初期患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張感，出現(xiàn)動(dòng)作困難 -與腦血管疾病鑒別◇伸肌和屈肌的張力同時(shí)增高◇肌強(qiáng)直嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腰痛及肩、髖關(guān)節(jié)疼痛 ——鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直,11,運(yùn)動(dòng)遲緩,◇運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難，動(dòng)作執(zhí)行緩慢和困難， 是病人最常見和重要的體征。◇早期以肢體遠(yuǎn)端受累為主。 ——寫字過小征、面具臉,12,13,14,姿勢步態(tài)異常,◇姿勢

6、步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒◇雙上肢擺動(dòng)減少，走路拖步◇低頭彎腰◇步態(tài)前沖，越走越快，不能立刻停下 ——慌張步態(tài),15,其他癥狀,◇語速緩慢、語調(diào)變低、吐詞不清◇流涎、吞咽困難◇自主神經(jīng)功能紊亂：頑固性便秘、夜間大汗、 直立性低血壓◇精神癥狀：最常見抑郁癥，思維遲鈍、視幻覺等◇晚期可出現(xiàn)智力減退等現(xiàn)象,16,五 診斷與鑒別診斷,◇至少包括兩主征，必須包括運(yùn)動(dòng)遲緩，另外其他三主癥之一◇癥狀的不對(duì)稱性，左旋多巴治療有效◇沒

7、有下列體征：眼外肌麻痹、小腦癥、早期的體位性低血壓、錐體系統(tǒng)損害、早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累、早期嚴(yán)重的癡呆 ◇排除帕金森綜合征 ——腦血管病、腦外傷、腦炎、多發(fā)性硬化、CO中毒等 臨床診斷正確率：85%,17,鑒別診斷： -特發(fā)性震顫： -帕金森綜合征。 -帕金森疊加綜合征： 1）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：①橄欖橋小腦萎縮（OPCA），

8、 ② Shy-Drager綜合征（SDS）， ③紋狀體黑質(zhì)變性（SND） 2）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP） 3）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）,18,六 治療,以藥物治療最為有效，但在藥物治療時(shí)要注意：1 掌握好用藥時(shí)機(jī) 即疾病早期無需用藥，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的體育鍛煉，若疾病影響患者的日常生話和工作能

9、力時(shí)再考慮藥物治療2 堅(jiān)持“細(xì)水長流、不求全效”的用藥原則3 “l(fā)ow”和“slow”的原則，即盡可能的維持低劑量，增加藥物劑量應(yīng)緩慢4 強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化,19,治療方法：◇藥物治療 ◇ 外科治療 抗膽堿能藥物 毀損術(shù)（蒼白球或丘腦） 多巴胺激動(dòng)劑

10、 腦深部刺激術(shù)（DBS） 左旋多巴類制劑 ◇干細(xì)胞治療和基因治療 單胺氧化酶B抑制劑 ◇康復(fù)治療 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 （COMTI） 腦保護(hù)劑,20,藥物治療-左旋多巴胺制劑,◇對(duì)各期病人均有效，但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效。◇劑型-普通劑型

11、： 美多芭：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼-左旋多巴控釋劑 息寧： 200mg左旋多巴+50mg卡比多巴-左旋多巴彌散性劑或水劑 100mg左旋多巴+25mg芐絲肼,21,◇治療原則 -細(xì)水長流，不求全效：以最小劑量緩解開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量） -一般62.5~125mg bid/tid 2~4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量

12、 -飯前1小時(shí)或飯后1.5小時(shí)服用,22,藥物治療-多巴胺激動(dòng)劑,◇作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴胺制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴胺制劑的使用。◇使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化?！蟾弊饔茫合腊Y狀、體位性低血壓、幻覺及意識(shí)模糊。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。◇藥物：泰舒達(dá)（吡貝地爾）100~150mg/日，分2~3次服用,23,藥物治療——抗膽堿藥,◇作用：對(duì)

13、早期以震顫為主的病人有效 對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差 適用于震顫突出且年齡較輕的患者◇副作用：口干、排尿障礙、心動(dòng)過速、記憶減退、意識(shí)模糊等。 -對(duì)65歲以上或有認(rèn)識(shí)障礙者盡量不用， 青光眼和前列腺肥大者禁用◇藥物：安坦 1~2mg Tid,24,外科治療,◇適用于藥物治療無效、不能耐受或出現(xiàn)異動(dòng)癥的患者◇手術(shù)治療可改善癥狀，但術(shù)后仍需繼續(xù)服藥◇有關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證、安

14、全性、遠(yuǎn)期療效的綜合評(píng)價(jià)尚在進(jìn)一步的探索中◇目前開展的手術(shù)有：蒼白球毀損術(shù) 丘腦毀損術(shù) 腦深部電刺激術(shù),25,康復(fù)治療,◇對(duì)改善癥狀有一定作用◇可對(duì)患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、走路及各種日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)，可改善患者生活質(zhì)量◇晚期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生,26,七 預(yù)后,◇PD是一種