急性有機(jī)磷中毒孫躍喜

1、急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化診斷與治療,上海同濟(jì)醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科 孫躍喜,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）毒性主要是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。,,在我國有以下特點(diǎn)：高發(fā)病率和高死亡率常見有機(jī)磷農(nóng)藥：劇毒-甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、速滅磷和特普；高毒-甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺磷、

2、殺撲磷和亞砜磷；中毒-樂果、倍硫磷、除線磷、敵百蟲等；低毒-馬拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。,中毒常見原因,生產(chǎn)中毒：殺蟲精制、出料和包裝過程。使用中毒：施藥生活性中毒：自殺、誤服、驅(qū)蟲,吸收與分布,,,,,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊 、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而

3、肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意思障礙、抽搐，嚴(yán)重者腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡,中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（急性中毒后24～96h）突然發(fā)生的呼吸困難或死亡，患者急性膽堿能危象己消失，或曾一度出現(xiàn)“反跳”，經(jīng)加強(qiáng)阿托品治療或用膽堿酯酶(ChE)復(fù)能劑使膽堿能癥狀得到控制，且意識己經(jīng)清醒，但卻出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉的無力或麻痹:屈頸肌及四肢近端肌肉對稱性

4、肌力減弱，肌力常為2-3級，平臥時(shí)不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，四肢肌張力偏低，鍵反射消失或減低，不伴感覺障礙;肌電圖給予高頻(20Hz-30Hz)重復(fù)刺激，可引出類似重癥肌無力的波幅進(jìn)行性遞減的現(xiàn)象。腦神經(jīng)支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)不能睜眼、復(fù)視、張口困難、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱或伸舌困難等運(yùn)動障礙。呼吸肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣憋、紫紺、呼吸肌動度減弱，肺部呼吸音低，不伴干濕羅音，常

5、迅速發(fā)展為呼吸衰竭。幾乎全部患者均有第①②組的癥狀，而且多以屈頸肌無力或飲水反嗆聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的機(jī)率也很高。 IMS的發(fā)生可能是ChE活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體并使之失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸景Y狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端

6、，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。其他損害：過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎，心肌損害，肝腎損害，橫紋肌溶解,診斷,明確的有機(jī)磷接觸史典型的中毒癥狀及體征膽堿酯酶活力下降（<70%）,臨床分級,根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo)，分為輕中重三級輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力50～70%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊 、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫,,中度中毒： M樣癥

7、狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力30～50%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊 、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直、全身抽搐,,重度中毒： 具有M、N樣， 肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和腦水腫 ChE &

8、lt;30%,規(guī)范化治療,原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌2%碳酸氫鈉，對硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復(fù)能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用,,,,藥代動力學(xué),PAM-Cl符合線性一級動力學(xué)消除，由腎排除。半衰期：1-1.5h有效血藥濃度：4ug/ml按藥代動力學(xué)計(jì)算：最好的給藥是間隔1-1.5h（給一個(gè)負(fù)荷量），以5

9、00-1000mg/h, ivgttWHO：首量：>30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt (60kg) 2.0 500mg.h,突擊量PAM-Cl療法,,抗膽堿藥的使用原則：早期、足量、迅速達(dá)到“阿托品化”阿托品長托寧,鹽酸戊乙奎醚注射液,【藥理毒理】本品系新型選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。它能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體） 和煙堿受體

10、（N受體）的激動作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭和煩躁不安等。同時(shí)，在外周也有較強(qiáng)的阻斷乙酰膽堿對M受體的激動作用；因而，能較好地拮抗有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流延、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但由于本品對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響；對外周N受體無明顯拮抗作用。,阿托品

11、化與中毒,瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率增快、肺濕羅音消失。瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留,,中度中毒：長托寧2～4mg im 氯解磷定 1.0～1.5g im,評估患者 測ChE活力,給藥同步洗胃 清除殘余農(nóng)藥,輕度中毒：長托寧1～2mg im,主要中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至50～60%以上，可停藥觀察,第二次給藥1h后，中毒癥狀仍未消失全血ChE活力低于50%，再給予首次

12、用藥半量，同時(shí)重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥,中毒癥狀基本消失，全血ChE活力恢復(fù)至60%以上，可停藥觀察,停藥12～24h，中毒癥狀基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治療觀察時(shí)間不少于48h,首次給藥后30分鐘，二次評估病情,主要中毒癥狀尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再給予首次用藥半量,重度中毒：長托寧4～6mg im 氯解磷定 1.5～2.5g im,首次給藥后1.5～2h，中毒癥狀又重新出現(xiàn)，全血ChE活

13、力下降至50%以下，再給予首次用藥半量，同時(shí)重新徹底洗胃并清除污染部位農(nóng)藥,首次給藥后1.5～2h，主要中毒癥狀仍基本消失，全血ChE活力仍在50～60%以上，可繼續(xù)停藥觀察,首次給藥后1～2h，第三次評估病情,首次給藥后2～4h，再次評估病情,病情基本好轉(zhuǎn)后，如有毒蕈堿癥狀給予長托寧1～2mg，有肌顫或ChE活力<50%時(shí)給氯解磷定1.0～1.5g im,ChE已經(jīng)老化或經(jīng)治療兩天后ChE活力仍低于50%以下，予長托寧1～2mg