急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 的急救護(hù)理,,莒縣中醫(yī)醫(yī)院 欒明霞,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理,一、概述二、中毒機(jī)理三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、中毒救治六、護(hù)理七、洗胃機(jī)維護(hù),概 述 1.有機(jī)磷農(nóng)藥是目前國(guó)內(nèi)外使用最多的一類廣譜高效殺蟲(chóng)劑。品種多 毒性強(qiáng) 、殺蟲(chóng)譜廣。2.按 其毒性程度分類：,馬拉硫磷 辛硫磷等,低毒類,中等毒,敵敵畏 樂(lè)果等,高毒類,氧化樂(lè)果 甲基對(duì)硫磷 對(duì)硫磷(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(

2、1059) 等,劇毒類,甲拌磷（3911）,,3、毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)理,膽堿酯酶抑制作用：有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)，磷酰根選擇性地與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的活性,導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)的傳遞遞質(zhì)Ach不能分解，大量堆積，作用于膽堿能受體（AChR）使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)先過(guò)度興奮后抑制，最終腦功能、呼吸循環(huán)功能衰竭而使中毒者死亡。,,中毒機(jī)理,主要

3、毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶

4、有機(jī)磷農(nóng)藥 +,,磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。,,,臨床表現(xiàn),1、毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、嘔吐物有大蒜味。腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

5、 ——可用阿托品對(duì)抗,,臨床表現(xiàn),2、煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，多發(fā)生于四肢內(nèi)側(cè)頸胸，患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 ——不可用阿托品對(duì)抗3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等,,其他表現(xiàn),

6、中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：肌無(wú)力，如不能抬頭，睜眼張口，吞咽困難，咀嚼不能，不能轉(zhuǎn)頸，伸舌，四肢及呼吸肌無(wú)力。呼衰是IMS主要致死原因。此癥狀大約持續(xù)2－3天，個(gè)別可持續(xù)１月,,中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，

7、可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。 首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。,其他表現(xiàn),,診 斷,

8、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,,中毒分級(jí),① 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50% ② 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，

9、瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30% ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下,,中毒救治,急救處治要點(diǎn) 撤離中毒環(huán)境 徹底清洗眼、面、皮膚、毛發(fā)等 (禁用溫水、酒精)，除去污染衣物 口服毒物者迅速催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 吸入中毒者

10、要保持呼吸通暢，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械支持通氣 心跳呼吸驟停時(shí)應(yīng)立即心肺復(fù)蘇 科學(xué)準(zhǔn)確盡早使用解毒排毒劑,,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。 一、盡早切斷毒源和徹底清除毒物，防止繼續(xù)中1）迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚毛發(fā)脫去污染衣物用清水或肥皂水清洗被眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。 2) 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，洗胃是搶救口服

11、中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越徹底，預(yù)后越好。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過(guò)24小時(shí)仍應(yīng)洗胃。 3）洗胃液。一般有1∶5000高錳酸鉀溶液、2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或溫開(kāi)水使用溫開(kāi)水要小心大量清水洗胃誘發(fā)的低鈉血癥.當(dāng)然是敵百蟲(chóng)禁用碳酸氫鈉了 遇堿變成毒性更大的DDV ，樂(lè)果與對(duì)硫磷中毒不能用高錳酸鉀溶液洗胃，因?yàn)樗鼈儽谎趸蠖拘愿鼜?qiáng)。 4）胃腸減壓 5）導(dǎo)瀉,,二、解毒治療,1、

12、抗膽堿藥① 常用藥為阿托品：外周性抗膽堿藥 對(duì)抗毒蕈堿癥狀，呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。半衰期短，半衰期1－2h。 用藥原則：早期、足量、反復(fù)、盡快達(dá)到阿托品化 或使M-樣癥狀消失。阿托品化指征：意識(shí)清楚或模糊，瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干、面紅、肺部羅音減少、心率加快,90次。阿托品中毒：瞳孔顯著擴(kuò)大、高熱、尿潴留、煩躁不安、言語(yǔ)錯(cuò)亂、幻聽(tīng)幻視、意識(shí)障礙，甚至昏迷、抽搐、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。,中毒救治,,,

13、②鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥,中樞和外周抗膽堿半衰期6－8h。阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別： 使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，半衰期長(zhǎng) 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。半衰期短,中毒救治,,,2.復(fù)能劑 (重活化劑)的應(yīng)用：重活化作用：能使未“老化”的磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)活性。72小時(shí)常用復(fù)能劑： 單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定

14、 雙肟類：雙復(fù)磷、雙解磷、雙吡啶雙肟3.復(fù)方制劑（解磷注射液）具有抗膽堿藥和復(fù)能劑的雙重作用。標(biāo)本兼治。其他：血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度 維持）,中毒救治,,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,阿托品化 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)清楚或模糊皮 膚： 顏面潮紅，干燥瞳 孔： 較前擴(kuò)大體 溫： 37.3-37.5 ℃ 心 率： ≤ 90次

15、/分 脈搏 快而有力 聽(tīng)診： 肺部濕羅音減少或消失,阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) ： 譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺(jué)、昏迷皮 膚： 紫紅，干燥瞳 孔： 極度散大體 溫 ： 高熱 > 40心 率： 心動(dòng)過(guò)速 尿潴留,1.清除毒物要徹底2.做好用藥記錄，嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、

16、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn),,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,3.維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。 措施： ① 保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。 ②吸氧：氧流量一般為5L／min。 ③ 呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼

17、吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常 。4.維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?，詳?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。,,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,5.防治腦水腫：昏迷超過(guò)12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺

18、癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。5.其他一般護(hù)理 (1) 更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。 (2) 記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。 (3) 飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食根據(jù)病情1—3d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保

19、護(hù)。,,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,(4) 對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以防止墜床跌傷。高熱患者及時(shí)物理降溫。(5) 心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人的中毒原因，針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)的手段，使病人樹(shù)立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。(6 )恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量