成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識

1、成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識,王競軍,定義,補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition ，EN）不足時，部分能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）來補充的混合營養(yǎng)支持治療方式。,合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改

2、善患者的臨床結(jié)局。,但目前有關(guān)SPN的給予時機、劑量以及途徑等問題，國內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，不同國家或?qū)W會對于SPN支持治療的推薦意見也不盡相同。因此，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織專家，根據(jù)目前國際上發(fā)表的臨床研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家經(jīng)驗，形成《成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》，為國內(nèi)臨床營養(yǎng)實踐中SPN的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見。,SPN的給予對象,推薦1：需要營養(yǎng)支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標(biāo)

3、需要量的60％時，通過SPN可增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。,SPN的給予時機,推薦2：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果EN未能達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過7 d，才啟動SPN支持治療。,推薦3：NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果EN在48~ 72 h內(nèi)無法

4、達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦早期實施SPN。,營養(yǎng)風(fēng)險評估表NRS-2002床號＿＿＿ 姓名＿＿＿住院號＿＿＿診斷＿＿＿入院日期＿＿＿,BMI, CRP, PCT, weight loss, and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did no

5、t improve the fit of the final model.,Nutri-Score>5分高營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)治療有獲益,ICU scoring systems,如何確定SPN的給予時機是當(dāng)今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點。不同國際營養(yǎng)學(xué)會指南在SPN時機的推薦意見上也不一致。歐洲營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）指南推薦，實施EN 2~ 3 d仍未能達(dá)到目標(biāo)量時，應(yīng)在24~ 48 h啟動SPN。但是，美國胃腸病學(xué)會、美國腸外與腸內(nèi)

6、營養(yǎng)學(xué)會和美國危重癥學(xué)會（ASPEN/SCCM）指南推薦意見卻認(rèn)為，無論營養(yǎng)風(fēng)險高低，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)需要量的60％時，第1周內(nèi)也暫不使用SPN，而是在1周之后再應(yīng)用SPN。,2011年Casaer等發(fā)表的EPaNIC研究顯示，對EN供給不足的患者，入ICU第8天后給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉(zhuǎn)出，同時延遲SPN組的住院時間、感染發(fā)生率、器官衰竭和住院費用等較早期SPN組均降低。,但是，由

7、于該項研究在設(shè)計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結(jié)果的客觀性，受到了不少的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。,隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運用間接測熱法實際測定患者的能量消耗值，并以此作為機體能量目標(biāo)需要量標(biāo)準(zhǔn)個體化指導(dǎo)患者的能量供給，實現(xiàn)早期達(dá)到機體能量需要的目標(biāo)量；該方法與指南推薦的25 kcal·kg-1·d-1相比較，前者住院病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但同時感染發(fā)生率增加，機械通氣時間延長。,Heidegger等的多中心臨床研究

8、顯示，對ICU內(nèi)單純給予EN不能達(dá)到預(yù)期營養(yǎng)目標(biāo)的患者，在第4~ 8天給予SPN支持，期間持續(xù)評價患者的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加EN量，至第9天達(dá)到完全EN。結(jié)果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營養(yǎng)供給量在第4天即可接近100％的目標(biāo)需要量，且院內(nèi)感染率顯著降低，臨床預(yù)后明顯改善。,該研究設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測熱法實際測定研究者的能量消耗值作指導(dǎo)，嚴(yán)格控制和優(yōu)化能量及蛋白質(zhì)的供給，S

9、PN是從第4天開始補充，由此避免了早期過度喂養(yǎng)和PN相關(guān)的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優(yōu)化。,然而，最近一項針對SPN補充時機的系統(tǒng)評價納入了4項隨機對照研究和兩項前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期SPN較延遲SPN在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢，同時考慮到腸外營養(yǎng)費用較高等問題，不推薦早期實施SPN。,事實上，營養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴(yán)重程度、機體的營養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險越高，早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋

10、白質(zhì)，患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善；而營養(yǎng)風(fēng)險較低，機體對能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高，給予充足的營養(yǎng)支持治療效果并不顯著，可給予暫時性的允許性低熱卡營養(yǎng)支持治療。臨床上，由于每個患者的疾病類型和嚴(yán)重程度不同，營養(yǎng)風(fēng)險的大小也各不相同，特別是重癥患者的異質(zhì)性較大，這可能是導(dǎo)致目前有關(guān)SPN給予時機的研究結(jié)果不一致的主要原因。,因此，準(zhǔn)確的評估營養(yǎng)風(fēng)險對于指導(dǎo)何時實施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRIC Scor

11、e評分是目前常用且較為理想的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具。,一項前瞻性的研究結(jié)果顯示，NRS-2002≥5分的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，通過合理的營養(yǎng)支持治療，感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。而NRS-2002為3~ 4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營養(yǎng)風(fēng)險患者，營養(yǎng)支持與患者的臨床結(jié)局無明顯關(guān)系。,NUTRIC評分（年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、合并癥數(shù)量、入ICU前住院時間及白介素-6水平）不僅與機械通氣時間

12、和28 d病死率等預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，還與營養(yǎng)支持的療效密切相關(guān)，通過NUTRIC評分能篩選出從營養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。NUTRIC評分≥6分患者對營養(yǎng)支持的依賴性要高于0~ 5分的重癥患者，其營養(yǎng)支持療效也明顯優(yōu)于0~ 5分患者；隨著熱卡及蛋白質(zhì)攝入量接近目標(biāo)量，NUTRIC評分≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險患者的預(yù)后明顯改善，而NUTRIC 0~ 5分的低營養(yǎng)風(fēng)險患者的預(yù)后則無明顯改善。,因此我們認(rèn)為，合理的SPN給予時機應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險大

13、小而決定。對于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風(fēng)險患者，如果EN在48~ 72 h內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60％時，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果EN未能達(dá)到目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60％超過7 d時，才啟動SPN支持治療。當(dāng)然，對于那些腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進(jìn)行營養(yǎng)支持者，則應(yīng)盡早實施PN，其不屬于SPN范疇。,2016+SCC

14、M／ASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南,腸外營養(yǎng)時機 G1--我們對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤ 5），在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進(jìn)食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。G2--根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。

15、G3--我們建議，無論是高營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果7-10后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng)。,SPN的給予劑量,推薦4：應(yīng)采用間接測熱法測定機體實際能量需要量以指導(dǎo)SPN的實施，補充EN的不足，共同達(dá)到機體能量和蛋白質(zhì)的實際需要量。SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時，在逐步增加EN量的

16、同時應(yīng)逐漸減少SPN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。,如何針對機體的代謝狀態(tài)，提供合適的營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營養(yǎng)支持治療的重要目標(biāo)。臨床實踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機體的代謝改變不盡相同，能量及營養(yǎng)底物的需求也處于動態(tài)變化之中。因此，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無確切證據(jù)，現(xiàn)有的臨床研究資料大多數(shù)是以SPN的給予劑量

17、彌補EN的不足，共同達(dá)到機體實際的能量及蛋白質(zhì)的需要量為原則。盡管如此，臨床結(jié)局也不盡相同，這可能與不同研究采用不同的能量測算方法有關(guān)。,營養(yǎng)評估 A1--根據(jù)專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2--根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不

18、要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。A3b-根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。A4--根據(jù)專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評估。,2016+SCCM／ASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供

19、與評定指南,目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計算患者的能量需求并不能準(zhǔn)確地反映患者的實際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導(dǎo)致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要準(zhǔn)確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標(biāo)需要量，防止喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。,研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出的能量需求進(jìn)行營養(yǎng)支

20、持，75％患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。Singer等研究顯示，通過對患者定期進(jìn)行間接能量代謝測定，制訂動態(tài)且個體化的營養(yǎng)目標(biāo)，SPN能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營養(yǎng)學(xué)會的指南均推薦采用間接測熱法測定患者實際的能量消耗值，作為機體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。對于無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標(biāo)量為25 kcal·kg-1·d-1，這是實施SPN的關(guān)鍵。大量的臨床研究顯示

21、，SPN支持的供給量應(yīng)補充EN的不足，危重患者能量攝入量至少要達(dá)到機體能量和蛋白質(zhì)實際需要量的80%~ 85％以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。,合適的蛋白質(zhì)供給對患者預(yù)后同樣起著十分重要作用。在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織及合成蛋白質(zhì)的作用。Weijs等報道，相較于單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)熱卡和蛋白質(zhì)均達(dá)到機體的目標(biāo)需要量時，可明顯降低患者的死亡風(fēng)險。需要機械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養(yǎng)時，蛋

22、白質(zhì)攝入量越高病死率越低；當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量大于1.2 g/kg時，病死率顯著降低。近年來越來越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨立因素。許多國家的營養(yǎng)學(xué)會在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~ 2.0 g·kg-1﹒d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來滿足機體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營養(yǎng)支持的療效。,需要注意的是，SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時，應(yīng)逐步增加EN的量，同

23、時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點，又保留了PN和EN的優(yōu)點，使患者的營養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營養(yǎng)支持治療的效果。,2016+SCCM／ASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南,當(dāng)腸外營養(yǎng)有指征時，使腸外營養(yǎng)的功效最大化 H1--根據(jù)專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達(dá)到

24、最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險。H2--我們建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計熱量需求的80%），同時供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）（證據(jù)質(zhì)量低）。H3a-我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補充100g/周，分成2次補充（證

25、據(jù)質(zhì)量很低）。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當(dāng)這些脂肪乳劑可獲得時，根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。,SPN的配方成分,推薦5：SPN的配方應(yīng)根據(jù)機體代謝特點及EN的實施效果而定，結(jié)合EN的攝入量來計算SPN所需的能量及蛋白質(zhì)供給量。SPN應(yīng)盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足

26、機體代謝需要，采用全合一方式將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后輸注。,PN供給的營養(yǎng)素應(yīng)該根據(jù)患者實際的代謝需要準(zhǔn)確、合理地給予。SPN供給的營養(yǎng)底物應(yīng)該盡可能完整，即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)。不同與全腸外營養(yǎng)，SPN實施目的是為了彌補EN不足的能量及蛋白質(zhì)需求，故SPN的配方首先需要結(jié)合EN的使用量來計算SPN中所需的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方。,PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電

27、解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質(zhì)，應(yīng)占總非蛋白熱卡的60% 75%。值得注意的是，重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖，這與嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時葡萄糖氧化受限、糖異生增強及外周組織胰島素抵抗密切相關(guān)。此時，如過量的葡萄糖攝入勢必會增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預(yù)后。,因此，重癥患者實施SPN時應(yīng)避免葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸注速率

28、應(yīng)控制在2 2.5 mg·kg-1·min-1，同時應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供25%~ 40％的非蛋白熱卡（嚴(yán)重高脂血癥患者除外）。由于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質(zhì)含量較低，在創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時其會抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增殖和活性，導(dǎo)致機體免疫功能受損，增加脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生，影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。臨床研究表明，中長鏈脂肪乳劑、含橄欖

29、油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激、下調(diào)炎性反應(yīng)及維護(hù)臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質(zhì)。,適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)補充可有效減輕負(fù)氮平衡，修復(fù)損傷的組織，維持機體瘦組織群，從而改善臨床結(jié)局。氨基酸溶液是PN配方中蛋白質(zhì)的供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營養(yǎng)支持效果。一般來說，平衡型氨基酸溶液能滿足大部分重癥患者對氮的需求。此外，電解質(zhì)是體液和組織的重要組成部分，對維持機體水、電解質(zhì)和

30、酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性以及營養(yǎng)代謝的正常進(jìn)行均有重要作用。同樣，維生素及微量元素也是腸外營養(yǎng)中重要的組成成分，是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，在SPN的配方中注意添加。,雖然SPN的合理配方尚無確切證據(jù)，但SPN的理想的配方應(yīng)基于機體的代謝特點，在滿足熱量和蛋白質(zhì)達(dá)到目標(biāo)量的同時，應(yīng)盡可能給予足量的維生素和微量元素等必需的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機體代謝的需要，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善臨

31、床結(jié)局。此外，與全腸外營養(yǎng)一樣，臨床上實施SPN時，為使輸入的營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更好的代謝和利用，應(yīng)采用全營養(yǎng)液混合（total nutrient admixture，TNA）或稱為全合一方法（all-in-one，AIO）將各種營養(yǎng)素混合后輸注。,SPN的給予途徑,推薦6：SPN支持途徑的選擇應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定，可選擇中心靜脈或經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管（PICC ）途徑，也可通過周圍靜脈途徑給予。,結(jié)語,SPN作為EN不足時，能