抗菌藥物的合理使用周遠(yuǎn)大

1、抗菌藥物的合理使用,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥理教研室周遠(yuǎn)大,一、抗菌藥物的現(xiàn)狀,1、許多人對(duì)抗生素處于完全無(wú)意識(shí)狀態(tài)(1) 青霉素、紅霉素、慶大霉素以及人們熟悉的頭孢類藥物，都是抗生素，它為人的壽命延長(zhǎng)至少貢獻(xiàn)了1 0歲，是人類健康的功臣。(2) 人們對(duì)抗生素缺乏基本的使用知識(shí)，這一‘功臣’ 正在轉(zhuǎn)變?yōu)槲：θ藗兘】档念^號(hào)‘殺手’。(3) 中國(guó)每年有20萬(wàn)人死于不合理用藥，其中有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素， 因此造成的

2、機(jī)體損傷以及病菌耐藥性更是無(wú)法估量。(4) 中國(guó)抗生素人均年消費(fèi)量138g左右，美國(guó)抗生素人均消費(fèi)量13g左右；只重視經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，不重視細(xì)菌培養(yǎng)。,(5) 越新越好，越貴越好，不按臨床原則用藥，認(rèn)為多多益善。(6) 兒童抗生素是歐美的2.4倍，上呼吸道感染兒童約90%用抗菌藥，其實(shí)真正需要的僅為20%。(7) 我國(guó)7歲以下兒童因不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達(dá)5O萬(wàn)，占總體聾啞兒童的比例高達(dá)4O％～5O％，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只

3、有0．9％ 的比例。(8) 抗生素危害：許多人處于完全“無(wú)意識(shí)“狀態(tài)。新生兒科近年來(lái)經(jīng)常接生到超級(jí)“耐藥寶寶”， “主要都是由于孩子的母親妊娠期間得過(guò)重感冒，服用了大量的青霉素等抗生素藥品，直接造成嬰兒產(chǎn)生普遍耐藥性。”,(8) 北京一家知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒(méi)能挽回他年輕的生命。該患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天

4、吃，日積月累，最后就出了問(wèn)題，病人體內(nèi)感染的病菌能夠抵抗各種抗生素。(9) 海關(guān)檢測(cè)報(bào)告因抗生素殘留拒絕出口產(chǎn)品達(dá)20%，可想非出口產(chǎn)品數(shù)字可能更高。(10) 農(nóng)業(yè)畜牧業(yè)為了高產(chǎn)，每年使用全球抗生素產(chǎn)量的90%，原本有效地抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。2005年四川豬鏈球菌感染死亡34例，原因?yàn)樨i鏈球菌毒力增大。,,(11) 細(xì)菌耐藥是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，引起耐藥的原因很多，而濫用抗生素是首要原因。,·上海統(tǒng)計(jì)醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的

5、金黃色葡萄 球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%, 90年代為60%。·在MRSA中： 90％—100％的對(duì)青霉素耐藥 對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到90％以上 對(duì)四環(huán)素耐藥率達(dá)90～100%； 對(duì)氯霉素耐藥率達(dá)50～80%； 對(duì)頭孢噻吩耐藥率為24～44%； MRSA除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。,細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度,w w w . m e d i

6、n f e c t . c o m,·70年代初就出現(xiàn)了對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥株，我國(guó)的情 況不容樂(lè)觀·在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達(dá)70％－80％·銅綠假單胞桿菌對(duì)哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性 達(dá)51.85%-100%，·90年代開(kāi)始出現(xiàn)MASA和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的 耐藥（VRE），·ESBLs的問(wèn)題十分嚴(yán)重,細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度,w w w . m e d i n

7、 f e c t . c o m,看幾個(gè)數(shù)據(jù)： ?美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至 少要消耗40億美元 ?聯(lián)邦德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗5～10億 馬克 ?我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～ 14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!,增加費(fèi)用（元） 延長(zhǎng)住院天數(shù) 上海18所醫(yī)院 14 408 25.6武漢同濟(jì)大學(xué) 5 058

8、 10.37 山東省各醫(yī)院 6 753 21.48中國(guó)醫(yī)大一附院 2 413 18.78中山醫(yī)科大 2 400 15.0,我國(guó)部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結(jié)果統(tǒng)計(jì),,,,w w w . m e d i n f e c t . c o m,嚴(yán)重警告： 開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)

9、間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效。 “抗生素的濫用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來(lái)，會(huì)有一種對(duì)所有抗生素都具有耐藥性的細(xì)菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個(gè)世紀(jì)沒(méi)有青霉素的年代！對(duì)待嚴(yán)重的感染性疾病我們將無(wú)藥可用！,抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果,近年來(lái)我國(guó)大腸桿菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率（%）,2、抗生素

10、臨床使用的誤區(qū)誤區(qū)之一：抗生素可以預(yù)防感染誤區(qū)之二：抗生素可以外用誤區(qū)之三：對(duì)抗生素期望值過(guò)高誤區(qū)之四：新的抗生素比老的抗生素好誤區(qū)之五：抗生素是消炎藥誤區(qū)之六：忽視抗生素的特殊不良反應(yīng)二重感染,“世界上沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家像我國(guó)這樣大規(guī)模地使用抗生素?！彼麄儗?duì)抗生素的使用有著嚴(yán)格的管理。在美國(guó)買一支槍容易，買一瓶抗生素卻很難。,二、抗菌藥物的合理使用,有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用的指征所選抗菌藥物的種類和品種是否恰當(dāng)所選抗菌藥物的種類和品

11、種是否會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)所選抗菌藥物的方案是否正確（pk/pD）所選抗菌藥物是否費(fèi)用過(guò)高所選抗菌藥物是否減少或延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。 結(jié)論為：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、 合理,目前存在的問(wèn)題,抗菌藥物臨床應(yīng)用不規(guī)范臨床不合理用藥情況較突出臨床分離出的耐藥菌株越來(lái)越多,w w w . m e d i n f e c t . c o m,藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)?藥劑人員與臨床用藥嚴(yán)重脫節(jié)： 發(fā)藥成為唯一工作，尤其是

12、在非教學(xué)、科研醫(yī)院?藥劑人員藥劑知識(shí)嚴(yán)重老化，或水平參差不齊， 根本無(wú)法介入臨床用藥過(guò)程?沒(méi)有審方過(guò)程，把關(guān)無(wú)從談起,抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題,w w w . m e d i n f e c t . c o m,其他?患者的依從性不良?患者或其家屬的不合理要求?上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)?醫(yī)藥代表不實(shí)宣傳的誤導(dǎo)作用,抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題,社會(huì)因素：藥物監(jiān)管措施匱乏，患者可輕易買到抗生素；抗生素生產(chǎn)廠家過(guò)多，彼此惡性競(jìng)爭(zhēng)

13、；廣告宣傳對(duì)藥師、醫(yī)生誤導(dǎo)導(dǎo)致不合理用藥；醫(yī)務(wù)工作者有私心而濫用抗生素；患者治病心切，要求用好藥新藥；醫(yī)生、患者對(duì)抗生素缺乏真實(shí)的了解。,抗菌藥物濫用原因,全國(guó)幾乎處在放任的無(wú)序狀態(tài)。在政策層面上，國(guó)家對(duì)抗菌藥物沒(méi)有有效的管理規(guī)定。西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%，我國(guó)規(guī)定為50％以下。但是：我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國(guó)藥學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)是：,w w w . m e d i n f

14、 e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料,三級(jí)醫(yī)院70%；二級(jí)醫(yī)院80%；一級(jí)醫(yī)院90%。,青霉素與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用；紅霉素與林可霉素聯(lián)用，二者均為50s亞基上的抑制，紅霉素的親和力大于林可；我們每人每天掛水8瓶，國(guó)際為2.5-3.3，是國(guó)際的掛水量的3倍；外科患者使用抗生素的比例近97%，但其真正需要的病例不到20%；目前醫(yī)院抗生素應(yīng)用中，不合理使用主要表現(xiàn)為過(guò)度使用，缺乏適應(yīng)癥，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，劑量過(guò)大，多種

15、藥物聯(lián)用等；醫(yī)生對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)不夠，單純?yōu)榕R床取得良好效果，直接選用頭孢三代或廣譜抗生素。同類抗生素聯(lián)用可使毒性疊加，如青霉素+氨芐青霉素，紅霉素+阿奇霉素（胃腸道反應(yīng)和聽(tīng)力損害）；盡量避免皮膚、黏膜等局部應(yīng)用抗生素，以免發(fā)生過(guò)敏或耐藥菌株產(chǎn)生。,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種,該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗(yàn)最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過(guò)去曾經(jīng)使用過(guò)林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見(jiàn)異常，排除單純過(guò)敏反應(yīng)所致。 通

16、過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化輸液泵給藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過(guò)快有密切關(guān)系。,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1女性患者，靜脈滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小時(shí)內(nèi)滴注完畢，滴注結(jié)束時(shí)猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。,林可霉素具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用,與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)該減量,否

17、則可因協(xié)同作用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，劑量偏大,應(yīng)該0.6g間隔 8－12小時(shí)重復(fù)使用。提示,患者的死亡可能與林可霉素劑量過(guò)大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關(guān)。,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,１患者因急性闌尾炎術(shù)后靜脈滴注林可霉素1.2g/500m1預(yù)防感染，滴注完畢后，呼吸衰竭、休克死亡。,?慶大霉素的腎毒性明顯，屢有報(bào)

18、道?一般用該藥不可超過(guò)14天！?用藥中要進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)?必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè),w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1男性患者，44歲，因急性胰腺炎入院，給予慶大霉素24萬(wàn)單位，每日一次，靜脈滴注，共29天，最終因急性腎功能衰竭治療無(wú)效死亡。,?羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規(guī)推注劑 量每次2g，本例計(jì)量過(guò)大，推注速度？?多數(shù)麻醉藥能夠?qū)е陆M織胺釋放，故誘導(dǎo)麻

19、醉后使用 抗生素經(jīng)常出現(xiàn)皮疹?本例是否與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)?上海某醫(yī)院一患者因?qū)︻^孢類抗生素過(guò)敏死亡的病例?還出現(xiàn)術(shù)中胸腔用羅氏芬灌洗出現(xiàn)休克的案例,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1男性患者，55歲，因腦膠質(zhì)瘤擬行手術(shù)，誘導(dǎo)麻醉后給予羅氏芬4g靜脈推注，數(shù)分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經(jīng)胸外按壓心跳恢復(fù)。手術(shù)被迫中止。該患者推注羅氏芬過(guò)程中還出現(xiàn)皮膚蕁麻疹。,國(guó)家

20、應(yīng)對(duì)策略,2004年，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin),2004年-《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,但是7年過(guò)去了……,2011年首屆合理用藥大會(huì)主題為：“抵御耐藥性，今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。,,從今年開(kāi)始，為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)規(guī)范二級(jí)以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)

21、責(zé)人），明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo),涉及的相關(guān)法規(guī)、規(guī)范,衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2011年重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》([2009]38號(hào))醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

22、規(guī)定《處方管理辦法》,專項(xiàng)整治活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估,加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度建立市級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和

23、誡勉談話制度嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度,,,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,非限制使用,,與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。,限制使用,,具有明顯或嚴(yán)重ADR需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。新上市不足五年的，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或

24、并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的。,特殊使用,* 抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部制定另發(fā),抗菌藥分級(jí)管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,抗菌藥分級(jí)管理制度,1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌

25、特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。3．特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高。,抗菌藥分級(jí)管理制度,以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種?！　?一)第四

26、代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；　　(二)碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；　　(三)多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；　　(四)抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑(口服液、注射劑)，伏立康唑(口服劑、注射劑)，兩性霉素B含脂制劑等。,特殊使用抗菌藥物,“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的

27、感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò) 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,1、嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理：三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物

28、品種原則上不超過(guò)35種，口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)40種。,,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)

29、5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。,2、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)

30、度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天30DDDs以下。,,兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患

31、者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。,,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） I類切口手術(shù)患者

32、預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí),3、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,,4、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)

33、限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理： 二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。,5、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度： 每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑；重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診

34、療病例；醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；,對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)；藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

35、當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格；醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。,三、藥物的分類藥物的特點(diǎn),抗菌藥物作用分類－對(duì)細(xì)菌的作用,一 殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素殺菌劑－利福霉素類二 抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類,青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,天然青霉素類－主要作

36、用于G+細(xì)菌 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素－主要作用于耐酶G+細(xì)菌 苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素類－G+、部分腸桿菌科細(xì)菌 氨芐西林、阿莫西林廣譜酰脲類青霉素－G+、多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第一代頭孢菌素－主要作用于需氧G+球菌 注射劑：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定 口服制劑：頭孢拉定、頭

37、孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對(duì)G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-桿菌亦具有抗菌活性 注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第三代頭孢菌素－對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大抗 菌作用 頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢

38、他啶、 頭孢哌酮 口服品種：頭孢克肟和頭孢泊肟酯,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。 常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,所有頭孢菌素類對(duì)下列細(xì)菌作用較差

39、 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌屬故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。,其他β內(nèi)酰胺類－碳青霉烯類,抗菌譜廣，對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南、美羅培南、帊尼培南,其他β內(nèi)酰胺類－頭霉素類,抗菌譜及抗菌活性：同第二代頭孢菌素最突出特點(diǎn)：抗厭氧菌作用強(qiáng)于所有頭孢菌素常用藥物

40、：頭孢西丁、頭孢美唑,其他β內(nèi)酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類,單環(huán)類抗菌譜窄，對(duì)革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧菌無(wú)作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,臨床常用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥：用于對(duì)β內(nèi)酰胺類耐藥（因產(chǎn)β內(nèi)

41、酰胺酶）的細(xì)菌感染但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用 如鏈霉素、卡那霉素，其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌作用差，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬有良好作用者 如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星,氨基糖苷類抗菌譜及適

42、應(yīng)癥,抗菌譜與卡那霉素相似，毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用者－新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用。大觀霉素－用于單純性淋病的治療所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥,老大環(huán)內(nèi)酯類－主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌 常用品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體或衣原體等非典型病原體的抗菌活性增強(qiáng)

43、 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,林可霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌，克林霉素的體外抗菌活性> 林可霉素 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。,利福霉素類抗菌譜及適

44、應(yīng)癥,常用品種：利福平、利福噴汀結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：結(jié)核聯(lián)合療法基石麻風(fēng)：為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物甲氧西林耐藥葡萄球菌感染：對(duì)甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱表葡菌）所致的嚴(yán)重感染，可以考慮采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療。,糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧抗菌譜：革蘭陽(yáng)性菌適應(yīng)證 耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶

45、陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無(wú)效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,抗菌譜：廣譜，革蘭陽(yáng)性及陰性菌適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療

46、嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。,硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和賈第鞭毛蟲(chóng)具有強(qiáng)大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手

47、術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。 寄生蟲(chóng)病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：第三代、第四代喹諾酮類抗菌譜：對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代產(chǎn)品對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原，對(duì)厭氧菌的抗菌作用增強(qiáng)。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染

48、；腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,呼吸道感染：已成為一線用藥　呼吸喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。 加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所

49、致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌的聯(lián)合,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征,病原菌未明的嚴(yán)重細(xì)菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細(xì)菌感染單一抗

50、菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評(píng)價(jià),聯(lián)合用藥效果評(píng)價(jià) 對(duì)感染控制及病情改善程度聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無(wú)聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無(wú)預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效

51、果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期＋ 快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無(wú)效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無(wú)關(guān)作用,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對(duì)單一病原菌（作用靶點(diǎn)和機(jī)制互補(bǔ)）針對(duì)混合病原菌（抗菌譜互補(bǔ)）抑制滅活針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群（抗菌活性互補(bǔ)）,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一　作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合 增

52、加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/ 糖肽類＋氨基糖苷類β內(nèi)酰胺類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染： 萬(wàn)古霉素±磷霉素，萬(wàn)古霉素±利福平 前者

53、阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染：氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染： 糖肽類＋氨基糖苷類,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,二　擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 氟喹諾酮±大環(huán)內(nèi)酯 　

54、以覆蓋典型病原和非典型病原成人細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋糖肽類　　覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類　　覆蓋需氧菌和厭氧菌,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物

55、劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,抗生素選擇時(shí)需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對(duì)細(xì)菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案,藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效,臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐

56、受性時(shí)效價(jià)格,,,手術(shù)切口分類--抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）,1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心

57、臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。介入手術(shù)亦屬清潔手術(shù),嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；清潔手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。,手術(shù)切口分類-續(xù) --抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）,2. 清潔-污染手

58、術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,手術(shù)切口分類-續(xù) --抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）,3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

59、 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)-1 --抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）,接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包

60、括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)-3,★ 過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢。★ 應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>

61、MIC90）?！?在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥?！?結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不 被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用3～4次即可，不宜連用3天。 ★剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎),圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)-4,要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃

62、度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1 ～2小時(shí)， 若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或失血超過(guò)1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量。使用半衰期長(zhǎng)的藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥,圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)-5,★ 擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h?！镄g(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48

63、h。★ 器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。,短時(shí)間預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn),★ 減少毒副作用?！?不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?不易引起腸道菌群紊亂?！?減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?減少護(hù)理工作量。,藥物選擇：,《指導(dǎo)原則》--圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定：選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病菌、切口類別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、

64、廉價(jià)。 預(yù)防術(shù)后切口感染——針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥,用藥合理性評(píng)價(jià)-6,藥物選擇：·頭孢類抗菌藥物為首選 ·頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用 清潔-污染手術(shù)的預(yù)防 ·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥 ·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù) ·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用

65、藥 ·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 ·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào),常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào),常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào),注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. Ⅰ類切口手

66、術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1－2g；頭孢拉定1－2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1－2g；甲硝唑0.5g 3.對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起博器植入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染

67、。,關(guān)于氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào),嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用    醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格

68、控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。,抗菌活性 ?主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度（MBCs;Minimal