抗菌藥物的合理使用周遠大

1、抗菌藥物的合理使用,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床藥理教研室周遠大,一、抗菌藥物的現(xiàn)狀,1、許多人對抗生素處于完全無意識狀態(tài)(1) 青霉素、紅霉素、慶大霉素以及人們熟悉的頭孢類藥物，都是抗生素，它為人的壽命延長至少貢獻了1 0歲，是人類健康的功臣。(2) 人們對抗生素缺乏基本的使用知識，這一‘功臣’ 正在轉變?yōu)槲：θ藗兘】档念^號‘殺手’。(3) 中國每年有20萬人死于不合理用藥，其中有8萬人直接或間接死于濫用抗生素， 因此造成的

2、機體損傷以及病菌耐藥性更是無法估量。(4) 中國抗生素人均年消費量138g左右，美國抗生素人均消費量13g左右；只重視經驗性應用抗生素，不重視細菌培養(yǎng)。,(5) 越新越好，越貴越好，不按臨床原則用藥，認為多多益善。(6) 兒童抗生素是歐美的2.4倍，上呼吸道感染兒童約90%用抗菌藥，其實真正需要的僅為20%。(7) 我國7歲以下兒童因不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達5O萬，占總體聾啞兒童的比例高達4O％～5O％，而一些發(fā)達國家只

3、有0．9％ 的比例。(8) 抗生素危害：許多人處于完全“無意識“狀態(tài)。新生兒科近年來經常接生到超級“耐藥寶寶”， “主要都是由于孩子的母親妊娠期間得過重感冒，服用了大量的青霉素等抗生素藥品，直接造成嬰兒產生普遍耐藥性?！?(8) 北京一家知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。該患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股兀焯?/p>

4、吃，日積月累，最后就出了問題，病人體內感染的病菌能夠抵抗各種抗生素。(9) 海關檢測報告因抗生素殘留拒絕出口產品達20%，可想非出口產品數(shù)字可能更高。(10) 農業(yè)畜牧業(yè)為了高產，每年使用全球抗生素產量的90%，原本有效地抗菌藥物產生耐藥性。2005年四川豬鏈球菌感染死亡34例，原因為豬鏈球菌毒力增大。,,(11) 細菌耐藥是最嚴峻的挑戰(zhàn)，引起耐藥的原因很多，而濫用抗生素是首要原因。,·上海統(tǒng)計醫(yī)院院內感染中,耐甲氧西林的

5、金黃色葡萄 球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%, 90年代為60%。·在MRSA中： 90％—100％的對青霉素耐藥 對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達到90％以上 對四環(huán)素耐藥率達90～100%； 對氯霉素耐藥率達50～80%； 對頭孢噻吩耐藥率為24～44%； MRSA除萬古霉素外已經無藥可治。,細菌耐藥的嚴重程度,w w w . m e d i

6、n f e c t . c o m,·70年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，我國的情 況不容樂觀·在淋球菌中，產青霉素酶的菌株可高達70％－80％·銅綠假單胞桿菌對哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性 達51.85%-100%，·90年代開始出現(xiàn)MASA和腸球菌對萬古霉素的 耐藥（VRE），·ESBLs的問題十分嚴重,細菌耐藥的嚴重程度,w w w . m e d i n

7、 f e c t . c o m,看幾個數(shù)據(jù)： ?美國每年發(fā)生200多萬例次醫(yī)院感染，為此至 少要消耗40億美元 ?聯(lián)邦德國每年因為醫(yī)院感染增加消耗5～10億 馬克 ?我國每例醫(yī)院感染患者的住院費用增加2000～ 14000元人民幣，延長住院時間近20天!,增加費用（元） 延長住院天數(shù) 上海18所醫(yī)院 14 408 25.6武漢同濟大學 5 058

8、 10.37 山東省各醫(yī)院 6 753 21.48中國醫(yī)大一附院 2 413 18.78中山醫(yī)科大 2 400 15.0,我國部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結果統(tǒng)計,,,,w w w . m e d i n f e c t . c o m,嚴重警告： 開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時

9、間，而一代耐藥菌的產生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染，抗生素無效。 “抗生素的濫用將意味著抗生素時代的結束”。人們不能不擔心在不久的將來，會有一種對所有抗生素都具有耐藥性的細菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個世紀沒有青霉素的年代！對待嚴重的感染性疾病我們將無藥可用！,抗菌藥物濫用的嚴重后果,近年來我國大腸桿菌對喹諾酮類藥物耐藥率（%）,2、抗生素

10、臨床使用的誤區(qū)誤區(qū)之一：抗生素可以預防感染誤區(qū)之二：抗生素可以外用誤區(qū)之三：對抗生素期望值過高誤區(qū)之四：新的抗生素比老的抗生素好誤區(qū)之五：抗生素是消炎藥誤區(qū)之六：忽視抗生素的特殊不良反應二重感染,“世界上沒有哪個國家像我國這樣大規(guī)模地使用抗生素?！彼麄儗股氐氖褂糜兄鴩栏竦墓芾怼Ｔ诿绹I一支槍容易，買一瓶抗生素卻很難。,二、抗菌藥物的合理使用,有無抗菌藥物應用的指征所選抗菌藥物的種類和品種是否恰當所選抗菌藥物的種類和品

11、種是否會發(fā)生不良反應所選抗菌藥物的方案是否正確（pk/pD）所選抗菌藥物是否費用過高所選抗菌藥物是否減少或延緩細菌耐藥性的發(fā)生。 結論為：安全、有效、經濟、 合理,目前存在的問題,抗菌藥物臨床應用不規(guī)范臨床不合理用藥情況較突出臨床分離出的耐藥菌株越來越多,w w w . m e d i n f e c t . c o m,藥劑人員沒有參與抗菌藥物使用的指導?藥劑人員與臨床用藥嚴重脫節(jié)： 發(fā)藥成為唯一工作，尤其是

12、在非教學、科研醫(yī)院?藥劑人員藥劑知識嚴重老化，或水平參差不齊， 根本無法介入臨床用藥過程?沒有審方過程，把關無從談起,抗菌藥物使用方面存在的問題,w w w . m e d i n f e c t . c o m,其他?患者的依從性不良?患者或其家屬的不合理要求?上級醫(yī)師把關不嚴?醫(yī)藥代表不實宣傳的誤導作用,抗菌藥物使用方面存在的問題,社會因素：藥物監(jiān)管措施匱乏，患者可輕易買到抗生素；抗生素生產廠家過多，彼此惡性競爭

13、；廣告宣傳對藥師、醫(yī)生誤導導致不合理用藥；醫(yī)務工作者有私心而濫用抗生素；患者治病心切，要求用好藥新藥；醫(yī)生、患者對抗生素缺乏真實的了解。,抗菌藥物濫用原因,全國幾乎處在放任的無序狀態(tài)。在政策層面上，國家對抗菌藥物沒有有效的管理規(guī)定。西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%，我國規(guī)定為50％以下。但是：我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學會的統(tǒng)計是：,w w w . m e d i n f

14、 e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料,三級醫(yī)院70%；二級醫(yī)院80%；一級醫(yī)院90%。,青霉素與大環(huán)內酯類聯(lián)用；紅霉素與林可霉素聯(lián)用，二者均為50s亞基上的抑制，紅霉素的親和力大于林可；我們每人每天掛水8瓶，國際為2.5-3.3，是國際的掛水量的3倍；外科患者使用抗生素的比例近97%，但其真正需要的病例不到20%；目前醫(yī)院抗生素應用中，不合理使用主要表現(xiàn)為過度使用，缺乏適應癥，用藥時間過長，劑量過大，多種

15、藥物聯(lián)用等；醫(yī)生對抗生素的認識不夠，單純?yōu)榕R床取得良好效果，直接選用頭孢三代或廣譜抗生素。同類抗生素聯(lián)用可使毒性疊加，如青霉素+氨芐青霉素，紅霉素+阿奇霉素（胃腸道反應和聽力損害）；盡量避免皮膚、黏膜等局部應用抗生素，以免發(fā)生過敏或耐藥菌株產生。,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種,該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過去曾經使用過林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見異常，排除單純過敏反應所致。 通

16、過標準化輸液泵給藥試驗發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過快有密切關系。,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1女性患者，靜脈滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小時內滴注完畢，滴注結束時猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。,林可霉素具有神經肌肉接頭阻滯作用,與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應用時應該減量,否

17、則可因協(xié)同作用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，劑量偏大,應該0.6g間隔 8－12小時重復使用。提示,患者的死亡可能與林可霉素劑量過大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關。,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,１患者因急性闌尾炎術后靜脈滴注林可霉素1.2g/500m1預防感染，滴注完畢后，呼吸衰竭、休克死亡。,?慶大霉素的腎毒性明顯，屢有報

18、道?一般用該藥不可超過14天！?用藥中要進行腎功能監(jiān)測?必要時應作血藥濃度監(jiān)測,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1男性患者，44歲，因急性胰腺炎入院，給予慶大霉素24萬單位，每日一次，靜脈滴注，共29天，最終因急性腎功能衰竭治療無效死亡。,?羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規(guī)推注劑 量每次2g，本例計量過大，推注速度？?多數(shù)麻醉藥能夠導致組織胺釋放，故誘導麻

19、醉后使用 抗生素經常出現(xiàn)皮疹?本例是否與過敏反應有關?上海某醫(yī)院一患者因對頭孢類抗生素過敏死亡的病例?還出現(xiàn)術中胸腔用羅氏芬灌洗出現(xiàn)休克的案例,w w w . m e d i n f e c t . c o m,濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例,1男性患者，55歲，因腦膠質瘤擬行手術，誘導麻醉后給予羅氏芬4g靜脈推注，數(shù)分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經胸外按壓心跳恢復。手術被迫中止。該患者推注羅氏芬過程中還出現(xiàn)皮膚蕁麻疹。,國家

20、應對策略,2004年，《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin),2004年-《抗菌藥物臨床應用指導原則》,但是7年過去了……,2011年首屆合理用藥大會主題為：“抵御耐藥性，今天不采取行動，明天就無藥可用”。,,從今年開始，為期3年的專項整治活動重點規(guī)范二級以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應用簽訂抗菌藥物合理應用責任狀（衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構負責人、醫(yī)療機構負責人與臨床科室負

21、責人），明確抗菌藥物合理應用控制指標納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標,涉及的相關法規(guī)、規(guī)范,衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》2011年重慶市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》([2009]38號)醫(yī)療機構藥事管理

22、規(guī)定《處方管理辦法》,專項整治活動重點內容,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系嚴格落實抗菌藥物分級管理制度加強抗菌藥物購用管理抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測嚴格醫(yī)師和藥師資質管理落實抗菌藥物處方點評制度建立市級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立抗菌藥物臨床應用情況通報和

23、誡勉談話制度嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況,嚴格落實抗菌藥物分級管理制度,,,經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,非限制使用,,與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,限制使用,,具有明顯或嚴重ADR需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的。新上市不足五年的，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或

24、并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價格昂貴的。,特殊使用,* 抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部制定另發(fā),抗菌藥分級管理制度,嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度　　醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,抗菌藥分級管理制度,1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：鑒于此類藥物的抗菌

25、特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。3．特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高。,抗菌藥分級管理制度,以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構可根據(jù)本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種?！　?一)第四

26、代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；　　(二)碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；　　(三)多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；　　(四)抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑(口服液、注射劑)，伏立康唑(口服劑、注射劑)，兩性霉素B含脂制劑等。,特殊使用抗菌藥物,“特殊使用”抗菌藥物須經由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的

27、感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關病歷記錄。,2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,1、嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理：三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物

28、品種原則上不超過35種，口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。,,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過

29、5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。,2、加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強

30、度力爭控制在每百人天40DDDs以下。口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。,,兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患

31、者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,,住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外） I類切口手術患者

32、預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時,3、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測：接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,,4、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權

33、限和藥師抗菌藥物調劑資格管理： 二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。,5、落實抗菌藥物處方點評制度： 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評；每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑；重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診

34、療病例；醫(yī)療機構根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報；,對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權；藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應

35、當取消其藥物調劑資格；醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。,三、藥物的分類藥物的特點,抗菌藥物作用分類－對細菌的作用,一 殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素殺菌劑－利福霉素類二 抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類,青霉素類抗菌譜及適應癥,天然青霉素類－主要作

36、用于G+細菌 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素－主要作用于耐酶G+細菌 苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素類－G+、部分腸桿菌科細菌 氨芐西林、阿莫西林廣譜酰脲類青霉素－G+、多數(shù)G-桿菌包括銅綠假單胞 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,頭孢菌素類抗菌譜及適應癥,第一代頭孢菌素－主要作用于需氧G+球菌 注射劑：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定 口服制劑：頭孢拉定、頭

37、孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌亦具有抗菌活性 注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯,頭孢菌素類抗菌譜及適應癥,第三代頭孢菌素－對腸桿菌科細菌具有強大抗 菌作用 頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢

38、他啶、 頭孢哌酮 口服品種：頭孢克肟和頭孢泊肟酯,頭孢菌素類抗菌譜及適應癥,第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。 常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅,頭孢菌素類抗菌譜及適應癥,所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差

39、 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌屬故不宜選用于治療上述細菌所致感染。,其他β內酰胺類－碳青霉烯類,抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性對多數(shù)β內酰胺酶高度穩(wěn)定但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南、美羅培南、帊尼培南,其他β內酰胺類－頭霉素類,抗菌譜及抗菌活性：同第二代頭孢菌素最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素常用藥物

40、：頭孢西丁、頭孢美唑,其他β內酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類,單環(huán)類抗菌譜窄，對革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢,β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑,臨床常用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應癥：用于對β內酰胺類耐藥（因產β內

41、酰胺酶）的細菌感染但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染、非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。,氨基糖苷類抗菌譜及適應癥,對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌無作用 如鏈霉素、卡那霉素，其中鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結核分枝桿菌有強大作用。對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用者 如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星,氨基糖苷類抗菌譜及適

42、應癥,抗菌譜與卡那霉素相似，毒性較大，僅供口服或局部應用者－新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。大觀霉素－用于單純性淋病的治療所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差,大環(huán)內酯類抗菌譜及適應癥,老大環(huán)內酯類－主要作用于革蘭氏陽性菌 常用品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內酯類：對革蘭氏陽性菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體或衣原體等非典型病原體的抗菌活性增強

43、 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,林可霉素類抗菌譜及適應癥,包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性> 林可霉素 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。,利福霉素類抗菌譜及適

44、應癥,常用品種：利福平、利福噴汀結核病及其他分枝桿菌感染：結核聯(lián)合療法基石麻風：為麻風聯(lián)合化療中的主要藥物甲氧西林耐藥葡萄球菌感染：對甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡稱表葡菌）所致的嚴重感染，可以考慮采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。,糖肽類抗菌譜及適應癥,常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：革蘭陽性菌適應證 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶

45、陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮浖紫踹蛑委煙o效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,磷霉素類抗菌譜及適應癥,抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌適應癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療

46、嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。,硝基咪唑類抗菌譜及適應癥,常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。適應證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應用。口服用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手

47、術預防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術。 寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥,常用品種：第三代、第四代喹諾酮類抗菌譜：對革蘭陰性菌有強大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結核桿菌也有效。四代產品對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原，對厭氧菌的抗菌作用增強。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥,適應癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染

48、；腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。,氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥,呼吸道感染：已成為一線用藥　呼吸喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。 加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所

49、致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,抗菌藥物聯(lián)合應用的目的及原則,聯(lián)合應用目的 提高抗菌效能 降低不良反應發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌的聯(lián)合,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征,病原菌未明的嚴重細菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染單一抗

50、菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內膜炎、敗血癥等。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染：如結核病、HP所致胃炎或潰瘍等。,抗菌藥物聯(lián)合應用的效果及合理性評價,聯(lián)合用藥效果評價 對感染控制及病情改善程度聯(lián)合用藥合理性評價有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無預期療效－有效性是否遵照費用廉價－經濟性,抗菌藥物的聯(lián)合應用效

51、果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期＋ 快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關作用,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對單一病原菌（作用靶點和機制互補）針對混合病原菌（抗菌譜互補）抑制滅活針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補）,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應用,一　作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合 增

52、加抗菌活性和/或應對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/ 糖肽類＋氨基糖苷類β內酰胺類＋β內酰胺酶抑制劑,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,抗銅綠假單胞菌：β內酰胺類＋氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴重感染： 萬古霉素±磷霉素，萬古霉素±利福平 前者

53、阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染：氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴重感染： 糖肽類＋氨基糖苷類,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,二　擴大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經驗治療 氟喹諾酮±大環(huán)內酯 　

54、以覆蓋典型病原和非典型病原成人細菌性腦膜炎經驗治療 β內酰胺類＋糖肽類　　覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類　　覆蓋需氧菌和厭氧菌,抗菌藥物聯(lián)合應用的注意事項,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多,抗菌藥物聯(lián)合應用的注意事項,聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物

55、劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯(lián)合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,抗生素選擇時需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結果,微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性,藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案,藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,臨床效果細菌清除患者依從性耐

56、受性時效價格,,,手術切口分類--抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）,1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心

57、臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。介入手術亦屬清潔手術,嚴格控制I類切口手術預防用藥,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物方法：術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；清潔手術總預防用藥時間不得超過24小時。,手術切口分類-續(xù) --抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）,2. 清潔-污染手

58、術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。,手術切口分類-續(xù) --抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）,3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

59、 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇,圍術期用藥時機-1 --抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）,接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包

60、括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,圍術期用藥時機-3,★ 過早給藥無益，屬無的放矢?！?應在手術開始前30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>

61、MIC90）?！?在手術室給藥而不是在病房應召給藥?！?結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天分次口服不 被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用3～4次即可，不宜連用3天。 ★剖宮產應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預防子宮內膜炎),圍術期用藥時機-4,要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃

62、度應包括整個手術過程和手術結束后4小時常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1 ～2小時， 若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥,圍術期用藥時機-5,★ 擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應超過24h?！镄g后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48

63、h?！?器官移植病人，術后需用藥數(shù)天(3～5d)。,短時間預防用藥的優(yōu)點,★ 減少毒副作用?！?不易誘導產生耐藥菌株。★ 不易引起腸道菌群紊亂。★ 減輕病人經濟負擔。★ 減少護理工作量。,藥物選擇：,《指導原則》--圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定：選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、

64、廉價。 預防術后切口感染——針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身感染——依據(jù)手術野污染或可能污染菌種選藥,用藥合理性評價-6,藥物選擇：·頭孢類抗菌藥物為首選 ·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用 清潔-污染手術的預防 ·氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥 ·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術 ·大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用

65、藥 ·糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素 ·碳青烯類不適用于手術預防用藥,常見手術預防用抗菌藥物表衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號,常見手術預防用抗菌藥物表（續(xù)）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號,常見手術預防用抗菌藥物表（續(xù)）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號,注：1. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. Ⅰ類切口手

66、術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1－2g；頭孢拉定1－2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1－2g；甲硝唑0.5g 3.對β－內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起博器植入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染

67、。,關于氟喹諾酮類藥物臨床應用衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用    醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格

68、控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。,抗菌活性 ?主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度（MBCs;Minimal