紅細(xì)胞同種免疫及其處理

1、紅細(xì)胞同種免疫及其處理,概述：,輸血引起的紅細(xì)胞同種免疫是臨床上唯一的常規(guī)接觸了同種抗原，而不需要應(yīng)用免疫抑制劑來(lái)預(yù)防或治療的同種免疫應(yīng)答。通過(guò)交叉配血檢測(cè)獻(xiàn)血者與受血者是否相合，是避免出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)所必須采取的措施。免疫血液學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容是識(shí)別紅細(xì)胞同種抗體。當(dāng)受血者體內(nèi)出現(xiàn)多種紅細(xì)胞同種抗體時(shí)，紅細(xì)胞同種免疫問(wèn)題就可能變得嚴(yán)重和復(fù)雜，了解機(jī)體紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生的機(jī)制及其處理策略對(duì)臨床正確開展紅細(xì)胞輸血和避免輸血不良反應(yīng)具有

2、重要的實(shí)際意義。,目錄,,,一.紅細(xì)胞抗原,紅細(xì)胞抗原的免疫原性,不同紅細(xì)胞抗原的免疫原性不同。給某種紅細(xì)胞抗原陰性的受血者，輸注該抗原陽(yáng)性的紅細(xì)胞，可能產(chǎn)生針對(duì)相應(yīng)抗原的同種抗體。通過(guò)研究表明D抗原的免疫原性很強(qiáng)，同種免疫的發(fā)生率為22%～80%。因此，所有獻(xiàn)血者和受血者的紅細(xì)胞都需進(jìn)行D抗原檢測(cè)。相比之下，K抗原的免疫原性僅次于D抗原，而其他抗原的免疫原性都低于K抗原。,部分紅細(xì)胞抗原的免疫原性強(qiáng)度比較 順序 抗原

3、 積分 順序 抗原 積分 (1) K 1.000 (11) Leb 0.089 (2) Cw 0.700 (12) e 0.071 (3) Lua 0.400 (1

4、3) Fya 0.064 (4) Jka 0.370 (14) C 0.055 (5) E 0.350 (15) s 0.014 (6) V 0.210 (16)

5、 S 0.013 (7) lea 0.160 (17) N 0.007 (8) P1 0.120 (18) Fyb 0.005 (9) c 0.097 (19) Jkb

6、 0.004(10) M 0.090,為什么紅細(xì)胞抗原免疫原性不同？,“外來(lái)性”的程度,D抗原陰性的人，整個(gè)D基因都是缺失的。但是，大多數(shù)其他紅細(xì)胞抗原通常是單個(gè)氨基酸的變異。因此，盡管與RhCE具有同源性，但D抗原比其他紅細(xì)胞抗原的“外來(lái)性(foreignees)”更強(qiáng)。D抗原比其他紅細(xì)胞抗原的免疫原性強(qiáng)。 外來(lái)性的程度對(duì)紅細(xì)胞抗原免疫原性的強(qiáng)弱有影響。,2.主要組織相容性復(fù)

7、合物限制性,主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility com-plex，MHC)限制性，對(duì)紅細(xì)胞抗原的免疫原性起較大的作用。由于MHC限制性，獻(xiàn)血者與受血者的紅細(xì)胞抗原的氨基酸序列，只要有輕微的不同，就可以誘導(dǎo)同種免疫的發(fā)生。受血者的抗原提呈細(xì)胞有提呈含有變異氨基酸多肽的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞抗原的能力，與同種免疫的發(fā)生有關(guān)。,3.紅細(xì)胞抗原的相對(duì)免疫原性,,,,,輸血和妊娠,談及特定的紅細(xì)胞抗原導(dǎo)致同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)，

8、一定要討論輸血次數(shù)和輸血量的影響，以及輸血和妊娠導(dǎo)致同種免疫的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于某種低頻率紅細(xì)胞抗原，在一定范圍內(nèi)，接觸這種抗原的可能性增大。對(duì)于相同的低頻率紅細(xì)胞抗原，因妊娠導(dǎo)致同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)較輸血低。因?yàn)橥ǔD女只有一個(gè)性伴侶，而輸血通常接觸到多個(gè)獻(xiàn)血者。然而，對(duì)于某種高頻率紅細(xì)胞抗原，隨著輸血次數(shù)和輸血量的增多，接觸這種抗原的可能性就很大。 與輸血相比，妊娠出現(xiàn)的胎兒與孕婦的紅細(xì)胞抗原不合，孕婦更不容易出現(xiàn)紅

9、細(xì)胞同種免疫。原因可能是經(jīng)胎盤的出血量較少，不足以刺激孕婦產(chǎn)生初次應(yīng)答。,抗-D對(duì)機(jī)體產(chǎn)生其他紅細(xì)胞同種抗體的影響,,給RhD陰性的志愿者注射D抗原陽(yáng)性的紅細(xì)胞,產(chǎn)生抗-D的受血者，對(duì)其他紅細(xì)胞抗原的同種免疫的發(fā)生率升高。對(duì)于同時(shí)產(chǎn)生抗-D和其他紅細(xì)胞同種抗體的受血者，有50%形成的是抗-K，而抗-Fya、抗-Jka和抗-s的發(fā)生率大約各是20%。,抗原競(jìng)爭(zhēng),當(dāng)輸注的紅細(xì)胞上同時(shí)負(fù)載兩種紅細(xì)胞抗原，受血者的血清中出現(xiàn)其中一種抗原

10、的特異性抗體時(shí)，可會(huì)引起紅細(xì)胞血管內(nèi)溶解，溶解紅細(xì)胞表面抗原的免疫原性可能較完整紅細(xì)胞弱，這與機(jī)體對(duì)第二種紅細(xì)胞抗原的同種免疫減弱有關(guān)。,紅細(xì)胞抗原的免疫特性,各種紅細(xì)胞抗原在紅細(xì)胞上的分布是不同的?？乖瓟?shù)目的多少影響了其免疫原性的強(qiáng)弱。各種紅細(xì)胞抗原在個(gè)體發(fā)育的不同階段，免疫原性強(qiáng)度也是不同的。某些情況下，紅細(xì)胞抗原的一些免疫特性會(huì)導(dǎo)致其相對(duì)較弱的免疫原性。目前，紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)生機(jī)制還不清楚。它與傳統(tǒng)的微生物或蛋白免疫

11、原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答在免疫路徑、抗原的濃度、抗原的分子特征以及參與的抗原提呈細(xì)胞的類型等方面有顯著差異。以下討論理論上這差異的重要性。,免疫路徑,,抗原的濃度,紅細(xì)胞抗原和其他免疫刺激物的另一個(gè)重要區(qū)別是抗原的濃度。通常，在病原體感染的早期，外來(lái)抗原的濃度可能很低，隨著感染的進(jìn)展，抗原的濃度將迅速提高，然后在數(shù)周內(nèi)隨著抗原被機(jī)體清除而下降。對(duì)于慢性感染，抗原的濃度會(huì)持續(xù)下降，但是會(huì)長(zhǎng)期維持在某一水平。而紅細(xì)胞的輸注是快速引入高濃度的抗

12、原，隨后該抗原會(huì)持續(xù)存在數(shù)月。對(duì)于長(zhǎng)期輸血患者，隨輸血頻率增加，接觸紅細(xì)胞抗原的時(shí)間可能更長(zhǎng)。,抗原濃度的改變能明顯影響機(jī)體的免疫應(yīng)答。合適的抗原濃度可以引起免疫應(yīng)答，而低濃度或高濃度的抗原都會(huì)導(dǎo)致免疫耐受?？乖掷m(xù)存在的時(shí)間對(duì)免疫應(yīng)答也有影響。,抗原提呈細(xì)胞,紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)生過(guò)程中，必須有專職的抗原提呈細(xì)胞（巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞）參與處理和提呈紅細(xì)胞抗原。輸注的大多數(shù)紅細(xì)胞是由肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞進(jìn)行吞噬的。組織注射的抗原是由

13、樹突狀細(xì)胞吞噬，然后遷移到淋巴結(jié)，在富含初始T淋巴細(xì)胞的區(qū)域進(jìn)行聚集，并激活T淋巴細(xì)胞，這些區(qū)域沒有巨噬細(xì)胞。,抗原的分子特征,,紅細(xì)胞抗原分子是通過(guò)細(xì)胞膜相互聯(lián)結(jié)的，是多聚體。,,,二.紅細(xì)胞抗體和受血者出現(xiàn)紅 細(xì)胞同種抗體的頻率,紅細(xì)胞天然抗體,天然抗體是指未經(jīng)抗原刺激就在體內(nèi)的血清中出現(xiàn)的抗體。 大多數(shù)天然抗體是冷反應(yīng)性IgM，而免疫抗體是溫反應(yīng)性IgM或IgG抗體。 抗-A和抗-B部分甚至全部是IgM;O型血的抗-A和

14、抗-B部分是IgG，還有部分是IgA。A2和A2B型血的抗-A1似乎全部是IgM，但是從O型血的血清中分離出來(lái)的抗-A，可能只有IgG?？?HI和抗-H只有IgM。天然抗體抗-E大部分是IgM，部分是IgG成分，冷反應(yīng)性抗-D全是IgG。 低頻率紅細(xì)胞抗原的天然抗體主要是IgM，大多數(shù)還含有IgG成分，部分抗體只有IgG成分。,紅細(xì)胞同種抗體,,機(jī)體受同種抗原刺激后所產(chǎn)生的抗體，稱為同種免疫抗體或同種抗體。輸血、妊娠是

15、產(chǎn)生同種抗體的主要原因。外來(lái)抗原的免疫應(yīng)答是由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的。機(jī)體有兩種類型的免疫應(yīng)答，即體液免疫應(yīng)答和細(xì)胞免疫應(yīng)答，但是紅細(xì)胞輸注只與體液免疫應(yīng)答有關(guān)。,對(duì)紅細(xì)胞抗原的初次應(yīng)答和再次應(yīng)答,,初次應(yīng)答的效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量增加，會(huì)使抗體產(chǎn)生的量增加。但實(shí)際上，首次給D抗原陰性的受血者注射D抗原陽(yáng)性的紅細(xì)胞，受血者產(chǎn)生抗-D的效價(jià)是不能通過(guò)增加注射的紅細(xì)胞數(shù)量而升高的。,紅細(xì)胞同種免疫的免疫球蛋白,對(duì)于初次應(yīng)答，通常最初形成的是IgM，

16、隨后是IgG。這一規(guī)律是否適用于人類紅細(xì)胞同種抗體的產(chǎn)生尚待證實(shí)。 1．聯(lián)結(jié)穩(wěn)定性 ----- IgG是在免疫應(yīng)答中出現(xiàn)比較晚的抗體類型。與較早出現(xiàn)的抗體類型相比，IgG的聯(lián)結(jié)穩(wěn)定性更好。 2．高度免疫患者的抗體異質(zhì)性增加 ----隨著免疫應(yīng)答進(jìn)展，抗體的類型和亞型會(huì)出現(xiàn)改變。 3．IgM和IgG的持續(xù)時(shí)間------IgM的濃度下降迅速，通常1～2年后就檢測(cè)不到。一些IgG(如抗-D)濃度下降的速度明顯緩慢，30年

17、后還能檢測(cè)到。 目前已明確，IgM不是受血者對(duì)D抗原發(fā)生免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的抗體。大多數(shù)受血者體內(nèi)最早產(chǎn)生的是IgG，并且通常只能檢測(cè)到這一種類型的抗體。少數(shù)受血者也產(chǎn)生IgM。如果獻(xiàn)血者是高度免疫的，受血者產(chǎn)生的抗-D也常常含有部分IgA。,紅細(xì)胞同種抗體出現(xiàn)的頻率,紅細(xì)胞同種抗體是接觸紅細(xì)胞抗原后產(chǎn)生的抗體。顯然，對(duì)于從未接受過(guò)輸血治療或從未妊娠的人，體內(nèi)是不會(huì)有紅細(xì)胞同種抗體的；而對(duì)于多次接受輸血治療的受血者

18、，產(chǎn)生紅細(xì)胞同種抗體的頻率更高。妊娠的免疫刺激作用比輸血的免疫刺激作用小。 獻(xiàn)血者比受血者產(chǎn)生紅細(xì)胞同種抗體的頻率相對(duì)低，原因是獻(xiàn)血者的平均年齡更小，過(guò)去接受過(guò)輸血治療的可能性更小。特定抗體的頻率也取決于檢測(cè)方法的敏感性（健康獻(xiàn)血者的檢測(cè)方法的敏感性相對(duì)低）和種族差異。 除A抗原和B抗原外，D抗原是免疫原性最強(qiáng)的紅細(xì)胞抗原。但隨一些預(yù)防方法的應(yīng)用，D抗原陰性發(fā)生同種免疫的頻率已降低。隨多次輸血的患者數(shù)量增加，同時(shí)

19、缺乏抑制這些抗原的同種免疫的方法，抗-K、抗-Fya等出現(xiàn)的頻率相對(duì)較高。,不同紅細(xì)胞抗原的相對(duì)重要性,抗-A和抗-B是輸血誘導(dǎo)產(chǎn)生的最重要的紅細(xì)胞同種抗體，是致命的急性溶血性輸血反應(yīng)的最常見原因。Rh血型系統(tǒng)的同種抗體是次重要的，是導(dǎo)致遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，而且較其他紅細(xì)胞同種抗體更常見。 在遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)中，Kidd血型系統(tǒng)的同種抗體出現(xiàn)的頻率相對(duì)高，而Kidd血型系統(tǒng)的同種抗體消失較快?？?Lea和抗-Leb只在37℃

20、時(shí)有活性，但它們極少導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)，主要是因?yàn)長(zhǎng)ewis血型系統(tǒng)的同種抗體會(huì)被輸注的血漿中的Lewis物質(zhì)中和。其他抗體也有例外，原因可能與抗體的IgG亞型或少數(shù)抗原的位置有關(guān)。冷反應(yīng)同種抗體如抗-A1、抗-P1、抗-M和抗-N，在37℃時(shí)沒有活性，不會(huì)造成紅細(xì)胞破壞。,受血者出現(xiàn)紅細(xì)胞同種抗體的頻率,,紅細(xì)胞同種抗體并不是均勻地分布在所有的受血者中。常見的情況是，初次輸血后產(chǎn)生了針對(duì)一種紅細(xì)胞抗原的同種抗體的受血者，很可能在

21、隨后的輸血中會(huì)產(chǎn)生另一種同種抗體。然而，初次輸血后沒有產(chǎn)生同種抗體的受血者，在隨后的輸血過(guò)程中幾乎不可能對(duì)外來(lái)抗原產(chǎn)生同種免疫，即使對(duì)于高免疫原性的D抗原也是如此。這兩種情況分別稱為有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者。,對(duì)于長(zhǎng)期輸血的患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)初次輸血時(shí)只進(jìn)行ABH抗原和D抗原配血時(shí)，無(wú)反應(yīng)者不會(huì)產(chǎn)生紅細(xì)胞同種抗體，但是有反應(yīng)者將產(chǎn)生有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體。由于抗體出現(xiàn)，隨后輸注的紅細(xì)胞必須與每種新的紅細(xì)胞同種抗體配合，這樣尋找配合血的困難

22、逐漸增加。 如果在紅細(xì)胞同種免疫出現(xiàn)前就能預(yù)測(cè)有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者，那么輸血策略就可以簡(jiǎn)化。MHC限制性的研究可用于這種預(yù)測(cè)。若要預(yù)測(cè)或（和）處理紅細(xì)胞同種免疫，則需要透徹地理解有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者的生物學(xué)機(jī)制。,決定有反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者的影響因素,①受血者是遺傳學(xué)上的抗原陰性；②輸注的獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞上含有這種抗原；③受血者的MHCⅡ類分子能提呈獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞抗原多肽，這種 多肽含有受血者沒有的變異氨基酸。④除紅細(xì)

23、胞抗原和MHCⅡ類分子外的遺傳標(biāo)志物；（但目前還沒 有證實(shí)調(diào)節(jié)紅細(xì)胞同種免疫的遺傳學(xué)特征）⑤獻(xiàn)血者因素―獻(xiàn)血者血液可能被污染或含有一些病毒能激活受血者的天然免疫。⑥受血者因素―一些疾病可能使受血者得紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生率增加。,受血者紅細(xì)胞同種免疫的差異,1.種族差異—臺(tái)灣人的30%RhD陰性實(shí)際上是RhD陽(yáng)性（微弱陽(yáng)性），這些人輸RhD陽(yáng)性血不會(huì)產(chǎn)生抗-D。白種人RhD陰性血中未發(fā)現(xiàn)RhD弱陽(yáng)性。2.疾病對(duì)紅細(xì)胞同種免疫

24、的影響— 同種免疫的頻率可能因受血者的病理生理學(xué)特征不同而不同。 地中海貧血患者：地中海貧血患者通常在幾歲的時(shí)候就開始輸血，大約每月1次。輸注僅通過(guò)ABH和D抗原交叉配血的受血者，超過(guò)20%的患者出現(xiàn)紅細(xì)胞同種抗體，主要是Rh血型抗體或抗-K。 鐮狀細(xì)胞貧血患者：經(jīng)研究，紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)生率隨著輸血次數(shù)的增加而升高，最常見的是抗-C、抗-E和抗-K，同種免疫患者產(chǎn)生多種紅細(xì)胞同種抗體率高。鐮狀細(xì)胞貧血患者紅細(xì)胞同

25、種免疫的發(fā)生率與獻(xiàn)血者、受血者的種族差異有關(guān)。最常見的是抗-K、抗-C、抗-E和抗-Jkb，鐮狀細(xì)胞貧血患者輸血前應(yīng)進(jìn)行Rh血型系統(tǒng)的抗原和K抗原的交叉配血。,,自身免疫性疾病患者：自身免疫性疾病的受血者更容易產(chǎn)生紅細(xì)胞同種抗體。研究表明，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血患者接受輸血，產(chǎn)生紅細(xì)胞同種抗體的頻率較高。檢測(cè)紅細(xì)胞同種抗體前，不預(yù)先吸附患者血清中的自身抗體，易導(dǎo)致紅細(xì)胞同種抗體的漏檢。實(shí)體器官移植受者：紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生率低與免

26、疫抑制治療有關(guān)。低免疫球蛋白血癥患者：低免疫球蛋白血癥患者紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生率明顯低。他們的血清中可能缺乏抗-A和抗-B。,目前，不同疾病的受血者產(chǎn)生紅細(xì)胞同種免疫的具體機(jī)制是否不同還不清楚，可能涉及多個(gè)因素。首先，輸血的劑量和頻率是重要的因素，它們反映了抗原的劑量和動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；其次，獻(xiàn)血者和受血者的紅細(xì)胞表型的差異程度，也是非常重要的因素，所以，必須考慮獻(xiàn)血者和受血者在遺傳學(xué)上的相似性；再次，不同疾病患者的病理生理改變不同

27、，可能在不同程度上影響受血者的免疫功能，其他一些疾病患者由于病理生理改變出現(xiàn)免疫失調(diào)，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)生率增高。,3.嬰幼兒紅細(xì)胞同種抗體的形成—新生兒的紅細(xì)胞同種免疫通僅產(chǎn)生 低效價(jià)的IgM，產(chǎn)生IgG的紅細(xì)胞同種抗體的種類非常有限。4.脾臟在紅細(xì)胞同種免疫中的作用—脾切除的患者對(duì)綿羊紅細(xì)胞的免 疫應(yīng)答減弱。然而，脾臟不是形成紅細(xì)胞同種抗體所必須的。5.紅細(xì)胞抗原減弱與紅細(xì)胞同種或自身抗體形成的關(guān)系,,,三.紅細(xì)

28、胞同種免疫的預(yù)防和處理,（一）溶血的非免疫學(xué)機(jī)制,輸血前的交叉配血主要是預(yù)防輸注紅細(xì)胞的溶血反應(yīng)。但有時(shí)候還是存在交叉配血相合的輸血，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可能是由不能檢測(cè)到的紅細(xì)胞同種抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答引起的，也可能是存在沒有紅細(xì)胞同種抗體介導(dǎo)的非免疫學(xué)溶血機(jī)制。 非免疫學(xué)的生理因素能導(dǎo)致溶血。 紅細(xì)胞對(duì)滲透損傷高度敏感，所以，如果輸注紅細(xì)胞的靜脈通道，同時(shí)輸注低張鹽水，就會(huì)出現(xiàn)直接溶血反應(yīng)。這可以導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)大量溶血

29、的急性溶血性輸血反應(yīng)。輸注葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞，可導(dǎo)致受血者（尤其是嬰幼兒）大量溶血。,,紅細(xì)胞破壞的基礎(chǔ)理論,抗體依賴的，但是不需要抗體結(jié)合于紅細(xì)胞表面的溶血機(jī)制。與紅細(xì)胞無(wú)關(guān)的免疫復(fù)合物引起大量補(bǔ)體激活，這些補(bǔ)體可破壞相鄰的紅細(xì)胞，這種現(xiàn)象稱為“旁觀者溶血(bystander hemolysis)”，而這些紅細(xì)胞沒有抗體包被。在罕見的情況下，細(xì)胞免疫可以導(dǎo)致溶血，自然殺傷細(xì)胞可以溶解直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性

30、的自身免疫性溶血患者的紅細(xì)胞。 注意：不能因?yàn)榭贵w檢測(cè)陰性而排除抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng)。有時(shí)紅細(xì)胞同種抗體效價(jià)足以導(dǎo)致溶血，但是低于凝集試驗(yàn)?zāi)軝z測(cè)到的最低效價(jià)。此外，不是所有在體內(nèi)能與紅細(xì)胞結(jié)合的抗體在體外都能檢測(cè)出來(lái)。并且，再次應(yīng)答可導(dǎo)致最初抗體檢測(cè)陰性的受血者出現(xiàn)遲發(fā)性溶血，抗體檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性。,（二）抗體引起的溶血,某些特定的抗體，如IgM抗-A和抗-B，會(huì)引起補(bǔ)體介導(dǎo)的急性血管內(nèi)溶血，但大多數(shù)有臨床意義的血型抗體都是由

31、患者體內(nèi)產(chǎn)生的lgG導(dǎo)致遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，大約發(fā)生在輸血后的幾天或幾周。并且這個(gè)過(guò)程能通過(guò)補(bǔ)體增強(qiáng)，再通過(guò)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞清除紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的清除發(fā)生在血管外，由肝臟和脾臟組織中的巨噬細(xì)胞完成。巨噬細(xì)胞除了通過(guò)吞噬作用溶血，還能直接釋放溶酶體酶溶解紅細(xì)胞。然而，不管以上哪種情況的溶血都有紅細(xì)胞同種抗體的參與。,1.紅細(xì)胞同種抗體的類型與溶血 ①IgG型抗體主要引起遲發(fā)型溶血反應(yīng)。與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合的IgG

32、，通過(guò)與肝臟和脾臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞表面的Fc受體相結(jié)合，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的吞噬作用。 ②IgM會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)溶血，但在某些情況下，IgM可以引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)，這是由紅細(xì)胞表面沉積的補(bǔ)體與巨噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體結(jié)合引起的，因?yàn)榫奘杉?xì)胞表面沒有能與IgM結(jié)合的Fc受體。與IgM結(jié)合的紅細(xì)胞，生存期與正常紅細(xì)胞相同，且補(bǔ)體蛋白是缺失的。,2.IgG亞型紅細(xì)胞同種抗體與溶血 IgGl是最常見的紅細(xì)胞同種抗體

33、亞型，IgG1、IgG2、IgG3都能引起溶血。然而，任何一種IgG亞型的紅細(xì)胞同種抗體都不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)溶血的發(fā)生。但是，不同IgG亞型的紅細(xì)胞同種抗體有協(xié)同作用，同時(shí)出現(xiàn)多種IgG亞型的紅細(xì)胞同種抗體，使紅細(xì)胞表面的IgG總量增加，溶血的風(fēng)險(xiǎn)增大。,（三）抗體誘導(dǎo)的抗原抑制,臨床上，有許多直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的患者并不出現(xiàn)溶血。此外，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象：紅細(xì)胞表面的某種抗原與免疫球蛋白結(jié)合后，這種結(jié)合的紅細(xì)胞抗原表型由陽(yáng)性變?yōu)殛?/p>

34、性，這種現(xiàn)象稱為抗原減弱、抗原減少、抗原抑制或獲得性抗原缺失。研究表明，多種紅細(xì)胞抗原都出現(xiàn)這種情況，包括Rh、Kell、Kidd、Duffy、LW、Lutheran、Co等血型系統(tǒng)的抗原。但目前，抗原抑制的確切機(jī)制還不清楚。,（四）紅細(xì)胞表面的FcγR受體,紅細(xì)胞表面的FcγR受體與紅細(xì)胞同種抗體IgG引起的溶血反應(yīng)有關(guān)。,（五）遺傳和環(huán)境因素,大量證據(jù)表明遺傳和環(huán)境因素會(huì)影響不同IgG亞型的紅細(xì)胞同種抗體和溶血之間的關(guān)系，除了紅細(xì)

35、胞同種抗體的IgG亞型外，與IgG相關(guān)分子的遺傳學(xué)改變，以及由環(huán)境因素導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和吞噬活性的改變，也會(huì)明顯影響紅細(xì)胞同種抗體引起的溶血。,紅細(xì)胞同種免疫的預(yù)防,避免給受血者輸注表達(dá)相應(yīng)紅細(xì)胞抗原的紅細(xì)胞。對(duì)紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生率高的患者（如鐮狀細(xì)胞貧血患者）長(zhǎng)期輸血治療時(shí)，進(jìn)行多個(gè)紅細(xì)胞抗原配血，如Rh、Kell、Kidd、Duffy等血型系統(tǒng)的抗原。通過(guò)抗原表型分析，檢測(cè)紅細(xì)胞是否攜帶相應(yīng)的紅細(xì)胞抗原。受血者不能避免接觸

36、紅細(xì)胞抗原，可用RhD免疫球蛋白來(lái)預(yù)防少量D抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞的同種免疫（如含有殘存D抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞的血小板，輸給D抗原陰性受血者）。,受血者的炎癥對(duì)紅細(xì)胞同種免疫有促進(jìn)作用，在輸血的同時(shí)給予抗炎藥物，可降低紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)生率。如果炎癥是由輸注的儲(chǔ)存紅細(xì)胞本身引起的，可應(yīng)用新的保存液來(lái)預(yù)防紅細(xì)胞同種免疫。如果炎癥是由紅細(xì)胞儲(chǔ)存過(guò)程出現(xiàn)非常小的生物學(xué)變化，引起儲(chǔ)存損傷，而增加紅細(xì)胞同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)，可用替代標(biāo)志物法來(lái)檢測(cè)儲(chǔ)存血的微小

37、免疫原性。,,,紅細(xì)胞同種免疫的處理,受血者體內(nèi)一旦產(chǎn)生了某種紅細(xì)胞同種抗體，那么在交叉配血過(guò)程中，表達(dá)這種紅細(xì)胞抗原的獻(xiàn)血者與受血者就是不合的?？贵w特異性通常是用篩選譜細(xì)胞(extensive panel of screening cells)來(lái)進(jìn)行鑒定的。但是，紅細(xì)胞同種抗體在短期內(nèi)復(fù)雜化，可能出現(xiàn)同時(shí)存在多種紅細(xì)胞同種抗體、存在高頻率抗原的紅細(xì)胞同種抗體，以及存在自身抗體（需要先通過(guò)吸附的方法去除自身抗體，才能檢測(cè)出紅細(xì)

38、胞同種抗體）的情況。此外，有些紅細(xì)胞同種抗體很難檢測(cè)到，在實(shí)驗(yàn)前需要通過(guò)紅細(xì)胞吸附洗脫過(guò)程來(lái)濃縮。在這些情況下，該如何處理？,輸注無(wú)臨床意義的抗原不合的紅細(xì)胞,,紅細(xì)胞抗原的分類是按照溶血發(fā)生的可能性進(jìn)行的，即輸注了血型不合的紅細(xì)胞是否會(huì)發(fā)生溶血。例如，ABO、Rh、Kell、Duffy和Kidd血型系統(tǒng)的抗原通常歸類為“有臨床意義的”。Chido/Rogers、Xg、JMH、MNS、P、LU等血型系統(tǒng)的抗原歸類為“無(wú)臨床意義

39、的”?？?Lea、抗-Leb、抗-M、抗-N、抗-P1、抗-Lua、在37℃時(shí)不起反應(yīng)者通常視為無(wú)臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體， 在臨床實(shí)踐中，人們常常遇到無(wú)臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體，其中許多是針對(duì)高頻率抗原，所以要獲得該類抗原陰性的紅細(xì)胞很困難。當(dāng)然，必須排除有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體同時(shí)存在。一旦排除其他有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體的存在，則可發(fā)出無(wú)臨床意義的抗原不合的紅細(xì)胞制品。,輸注有臨床意義的抗原不合的紅細(xì)胞,,在臨

40、床實(shí)踐中，有臨床意義的抗原不合的紅細(xì)胞輸注是絕對(duì)禁忌的。但是，對(duì)于某些必須緊急輸血的患者，又沒有相合的紅細(xì)胞的情況，以及患者體內(nèi)存在多種同種抗體的情況，可以考慮有臨床意義的抗原不合的紅細(xì)胞輸注，同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。如果確定要輸注血型不合的血液，選擇溶血頻率最低，或溶血過(guò)程最慢的抗原不合的血液。,抗體陰性的患者選擇輸注抗原陰性的血液,,如果患者以前有紅細(xì)胞同種抗體，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，循環(huán)中抗體的效價(jià)逐漸降低至不能被檢測(cè)出來(lái)時(shí)。輸注了

41、相應(yīng)抗原陽(yáng)性的紅細(xì)胞，患者會(huì)快速再次形成該抗體，導(dǎo)致溶血。最常見的是Kidd血型系統(tǒng)。因此，應(yīng)盡可能的獲取以前患者的輸血前檢查記錄。并且對(duì)于以前鑒定存在紅細(xì)胞同種抗體的患者（不管目前抗體是否還存在），選擇相應(yīng)抗原陰性的血液。,紅細(xì)胞同種抗體和自身抗體的鑒別,,,,,,紅細(xì)胞同種抗體和自身抗體的識(shí)別會(huì)發(fā)生混淆，即對(duì)患者進(jìn)行抗體篩選時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)有一種抗體能識(shí)別篩選細(xì)胞上的抗原，而患者自身紅細(xì)胞上的這種抗原也是陽(yáng)性的。初看，這可診斷為自