比較歐美最新高血壓指南

1、比較歐美最新高血壓指南及高血壓治療策略,,目的JNC 7:由JNC 1-6 演變而來,是系列化的高血壓指南,其作用為在美國范圍內(nèi)指導(dǎo)執(zhí)行，主要面對基層臨床醫(yī)師，制定了較以前簡明的JNC7.歐洲高血壓指南2003過去歐洲各國有各自的高血壓指南,但并無歐洲高血壓指南,而是統(tǒng)一用WHO/ISH的指南,并與歐洲冠心病預(yù)防建議相結(jié)合. 2003指南的作用是作為對歐洲范圍的國家指導(dǎo),是一種區(qū)域性指南.是 歐洲學(xué)會(ESH/ESC)專門

2、為歐共體國家制訂高血壓指南，作為歐洲所有從事高血壓防治工作醫(yī)生的參考文件.,背景（一）JNC 7:由美國NIH所屬NHLBI負(fù)責(zé),是政府機(jī)構(gòu),起草委員會成員由政府指派,委員并不代表學(xué)術(shù)組織,也不一定是高血壓學(xué)術(shù)界的著名人士.雖聯(lián)系一些學(xué)會組織,但決定明顯地受政府政策影響歐洲高血壓指南2003由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟學(xué)會負(fù)責(zé),不是歐盟的下屬機(jī)構(gòu),性質(zhì)上為學(xué)術(shù)組織,起草成員為高血壓學(xué)術(shù)界的領(lǐng)頭人士,也與政府和工業(yè)界合作,但注意避

3、免影響.更多地從學(xué)術(shù)和教育方面考慮,背景（二）JNC 7:2002年12月18日ALLAHAT公布,同時美國NHLBI組成JNC 7委員會.2003年5月15日在ASH會上公布JNC 7快報,5月21日在JAMA上發(fā)表.全文仍在草擬中,計劃在今年7-8月號HYPERTENSION上發(fā)表.歐洲高血壓指南2003由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟學(xué)會充分準(zhǔn)備草擬，發(fā)表的是詳細(xì)的全文，起草的指導(dǎo)思想有足夠描述,背景（三）JNC 7提供新

4、的臨床試驗的信息,簡明實用的指南,簡化的高血壓分類.歐洲高血壓指南2003向處理高血壓的醫(yī)師提供最好和平衡的信息,供其對各別病人須作出醫(yī)學(xué)建議或干預(yù),而不是硬性規(guī)定約束不同個體、醫(yī)學(xué)、文化背景病人的處理.,JNC 7與歐洲指南血壓分類比較,,分類 收縮壓 舒張壓JNC 7 正常

5、 160 或 >100歐洲 最佳 180 或 >110 單純收縮期高血壓 >140 及 <90,,,,,血壓的測量JNC7 & ESC/

6、ESH,診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測量方式。方便，常用24小時動態(tài)血壓：使用國際標(biāo)準(zhǔn)的裝置考慮：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；低危者；疑有治療抵抗；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預(yù)測強(qiáng)度更高；記錄對治療反應(yīng)更準(zhǔn)確自測血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療,不同血壓測量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),對所有的人規(guī)定一個固定的數(shù)值為“高血壓”并

7、非最佳概念。應(yīng)在評估每個患者其總體心血管危險的基礎(chǔ)上，靈活地確定該患者的血壓水平處于正?；蚋哐獕?JNC7 & ESC/ESH,不同血壓參數(shù)預(yù)測心血管死亡的價值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,,61個前瞻性臨床試驗，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡6600

8、0例。,Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 1903–13,病人

9、的評估JNC 7:不要求對病人作全面的血管評估，強(qiáng)調(diào)‘簡單扼要，供一般醫(yī)師之用，不針對高血壓專家’（評估生活方式，心血管危險因素或伴隨疾病，以指導(dǎo)治療方案。指示高血壓的原因。評價有無靶器官的損害和心血管疾?。┓艞塉NC 6的危險性分層歐洲高血壓指南2003不僅是血壓，而且是危險因素的全面評估，危險性分層,針對冠心病和中風(fēng)，設(shè)定病人的治療時要求結(jié)合評估（總體心血管危險的水平-決定是否治療干預(yù)；收縮壓和舒張壓的水平-決定治療干預(yù)

10、強(qiáng)度）繼承1999WHO/ISH指南,心血管病危險因素（JNC-VII）,高血壓 吸煙 肥胖 （BMI≥30） 缺少體力活動 血脂紊亂 糖尿病 微量蛋白尿， 或GFR55歲,女性>65歲） 早發(fā)心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡男性<55歲, 女性<65歲）,心血管危險因素(ESC/ESH),血壓水平 男性>55歲； 女性>65歲 吸煙 血脂紊亂：TC>6.5mmol/L（250m

11、g/dl） LDL-C>4.0 mmol/L（155mg/dl） HDL-C男102cm, 女>88cm) C反應(yīng)蛋白（CRP）?1 mg/dl,,靶器官損傷,JNC 7 歐洲指南2003 心: 心衰 左室增厚

12、 左室增厚 超聲動脈壁增厚證據(jù) 心絞痛或心梗史 血清肌酐輕度升高 冠脈重建術(shù)史冊 微量白蛋白尿 腦:卒中或TIA

13、 慢性腎病 視網(wǎng)膜病變 周圍動脈病 視網(wǎng)膜病變,空腹血漿葡萄糖?7.0mmol/L 餐后

14、2小時血漿葡萄糖? 11.0mmol/L,糖尿病ESC/ESH,腦血管疾病： 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133 ?mol/L, 女>124?mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出

15、血；或滲出，乳頭水腫,關(guān)聯(lián)臨床狀況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,ESC/ESH,高血壓患者危險分層,,±：平均危險；＋：低度危險增加；＋＋：中度危險增加；＋＋＋：高度危險增加；＋＋＋＋：極高度危險增加,ESH/ESC,危險分層的定義,美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危 高危 中危 低危>30%

16、 20-30% 15-20% <15%,,,歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危 高危 中危 低危 >8% 5-8% 4-5% <4%,,,治療原則JNC 7:以血壓水平作為主要決定因素而分類設(shè)治,不要求估價危險

17、因素、靶器官損傷、相伴疾病估計總危險而分層歐洲高血壓指南2003以血壓水平結(jié)合估價為限因素、靶器官損傷、相伴疾病估計的總危險進(jìn)行分層設(shè)治,高血壓治療策略JNC7&ESC/ESH,治療目的降壓目標(biāo)值非藥物治療：生活方式改變 危險因素藥物治療：單一藥物治療聯(lián)合藥物治療特殊人群治療隨訪和監(jiān)測,高血壓治療的目的JNC7&ESC/ESH,最大程度地降低高

18、血壓患者長期總的心血管致死和致殘的危險降低血壓 抗高血壓治療的臨床益處主要依賴于血壓的降低 糾正所有可逆的危險因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理 (靶器官）,抗高血壓藥物治療有益的證據(jù),致死和致殘為終點的臨床試驗中間終點（intermediate endpoints）的臨床試驗,抗高血壓治療的臨床益處,,收縮－舒張期高血壓,單純收縮期高血壓,危險降低 P,危險降低

19、P,死亡： 所有原因 －14% <0.01 －13% 0.02 心血管原因 －21% <0.001 －18% 0.01 非心血管原因 －1%

20、NS,致死和非致死性事件 腦卒中 －42% <0.001 －30% <0.001 冠心病 －14% <0.01 －23% <0.001,,,,,,抗高血

21、壓治療的臨床益處(INDANA),,男性,女性,危險降低 P,危險降低 P,死亡： 所有原因 －12% 0.01 NS 腦卒中原因 －43% <0.001 －29%

22、 0.05 冠心病原因 －17% <0.01 NS,致死和非致死性事件 腦卒中 －34% <0.001 －38% <0.001

23、 冠心病 －18% <0.001 NS 所有心血管 －22% 0.001 －26% 0.001,,,,,,（N=40777，男性49%，女性51%）,不同抗高血壓藥物治療

24、的比較,,相對危險（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.92－1.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.95－1.11 0.51 所有心血管事件

25、 1.03 0.99－1.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.95－1.10 0.61 所有腦卒中事件 0.92 0

26、.84－1.01 0.07 心力衰竭 1.33 1.22－1.44 0.02,,,,鈣拮抗劑 vs 利尿劑/?阻滯劑（9個臨床試驗，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVI

27、NCE,不同抗高血壓藥物治療的比較,,相對危險（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.94－1.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.94－1.11 0.62

28、 所有心血管事件 1.03 0.94－1.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.90－1.04 0.39 所有腦卒中事件 1.10

29、 1.01－1.20 0.03 心力衰竭 1.04 0.89－1.22 0.64,,,,ACE抑制劑 vs 利尿劑/?阻滯劑（5個臨床試驗，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,不同抗高血壓藥

30、物治療的比較,,相對危險（odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.94－1.08 0.90 所有心血管事件 1.10 1.05－1.16 <0.001 冠心病死

31、亡 或心肌梗死 0.99 0.91－1.08 0.81 腦卒中 1.15 1.02－1.30 0.02 心力衰竭

32、 1.19 1.07－1.31 <0.001,,,,ACE抑制劑 vs 利尿劑/?阻滯劑－－ALLHAT的影響,抗高血壓治療與動脈粥樣硬化,2-4年的治療試驗：頸動脈壁內(nèi)膜－中層厚度（IMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 安慰劑：氨氯地平 優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 利尿劑 ： 依拉地平(MIDAS)；維拉帕米(VHAS)；硝苯地平 優(yōu)越于

33、利尿劑鈣拮抗劑 vs ?阻滯劑 ELSA：拉息地平 優(yōu)越于 阿替洛爾ACE抑制劑 vs 安慰劑 SECURE：雷米普利優(yōu)越；亦有報告無變化ACE抑制劑 vs 利尿劑 PHYLLIS：福辛普利 優(yōu)越于 氫氯噻嗪,抗高血壓治療與糖尿病,Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110,抗高血壓治療與腎功能,

34、對11個臨床試驗的薈萃分析：相比血壓降至144/87mmHg者，血壓降至139/85mmHg者腎功能的惡化減慢AASK：血壓降低至128/78mmHg者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血壓141/85mmHg者；雷米普利治療對保護(hù)腎小球濾過率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平糖尿病合并高血壓患者：嚴(yán)格控制血壓與抑制RAS同樣重要高血壓（非糖尿病）腎病患者：降低血壓同時，強(qiáng)化ACE抑制劑更為重要,抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn),利尿劑 vs ACE抑制劑

35、 LIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12個月：Indapamide 優(yōu)越于依那普利ACE抑制劑 vs 鈣拮抗劑 相同：ELVERA：賴諾普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平鈣拮抗劑 vs ?阻滯劑

36、 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛爾ARB vs ACE抑制劑 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,至少將血壓降至 SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg 對糖尿病患者 SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg對腎臟病患者 對老年人SBP < 140mmHg有時甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓,血壓控制目標(biāo)值

37、JNC7&ESC/ESH,JNC-VII高血壓治療流程,,起始治療強(qiáng)調(diào)利尿劑 聯(lián)合治療的應(yīng)用更加積極 當(dāng)患者的血壓比目標(biāo)血壓值高出20/10 mmHg時，一開始就需聯(lián)合用2種降壓藥,高血壓治療流程（JNC-VII）,,改善生活方式 ↓ 血壓未達(dá)標(biāo)

38、 ↓ 藥物治療 高血壓無HF、DM、MI等 HF、DM、MI、CHD、 1級高血壓 2級高血壓

39、 卒中復(fù)發(fā) （噻嗪類利尿劑） （2藥聯(lián)合應(yīng)用） ↓ 血壓未達(dá)標(biāo) ↓ 調(diào)整劑量或加用藥物或轉(zhuǎn)高血壓?？?/p>

40、,,,,,,,,血壓水平為正常高值ESC/ESH,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測 無需干預(yù),,,,,,,,,,,,,血壓水平為I-II級高血壓,SBP 140-179 或 DBP 90-109

41、mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層,,,,,,,,,,,,,,,,BP?140/90 BP<140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,,及時藥物治療 及時藥物治療 監(jiān)測3個月 監(jiān)測3-12個月,,,,,,SBP?140-159 BP?14

42、0/90DBP ? 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測,血壓水平III級高血壓,SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg 立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病,,,,,,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。,治療藥物JNC 7:藥物治療強(qiáng)制性適應(yīng)證歐洲高血壓指南20

43、03藥物治療強(qiáng)制性禁忌證,治療藥物類別JNC 7:增加醛固酮拮抗劑歐洲高血壓指南2003醛固酮拮抗劑尚未列入,治療藥物選擇JNC 7:利尿藥優(yōu)先考慮歐洲高血壓指南2003藥物在平等的基礎(chǔ)上對證選擇,JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證,,,* 治療決定于血壓高的類別.? 對有體位性低血壓危險的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心.? 治療慢性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為 <130/80 mmHg.,,高血壓伴下列疾

44、病時的用藥選擇（JNC-VII）,---------------------------------------------------- 推薦藥物 利尿劑 ?-阻滯劑 ACEI ARB CCB AA----------------------------------------------------心衰 + +

45、 + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性腎病 + +預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + +------

46、----------------------------------------------,ESC/ESH,特殊人群的抗高血壓治療,老年人糖尿病合并腦血管疾病合并冠心病合并心力衰竭腎功能障礙妊娠抵抗性高血壓,老年高血壓,JNC-VII 強(qiáng)調(diào)SBP：50歲以上，SBP>140 mmHg是比DBP更重要的CVD危險因素 老年高血壓，包括單純收縮期高血壓的治療原則與一般高血壓相同,老年患者的抗高血壓治療ESC

47、/ESH,抗高血壓治療能降低老年收縮－舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率對老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整注意預(yù)防體位性低血壓多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓<140mmHg）薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低SHEP研究事后（post hoc）分析：對ISH的高?；颊?，舒張壓降低至<70mmH

48、g，特別是<60mmHg者的預(yù)后更差,糖尿病,目標(biāo)血壓 JNC-VII 130/80 mmHg 治療藥物 JNC-VII ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、?-阻滯劑,糖尿病性高血壓患者的治療,非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入降壓目標(biāo)：<130/80mmHg聯(lián)合藥物治療，選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物腎保護(hù)：I型糖尿?。瑼CE抑制劑；

49、 II型糖尿?。瑼RB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時，不論血壓任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療,ESC/ESH,缺血性心臟病和心衰,心梗后及心衰 醛固酮拮抗劑（AA）,腦血管病,卒中急性期降壓治療 JNC-VII 將血壓控制在160/100 mm Hg 左右，直至病情 穩(wěn)定或好轉(zhuǎn) 降低卒中復(fù)發(fā)率 聯(lián)合應(yīng)用ACEI

50、和噻嗪類利尿劑,合并心腦血管疾病的抗高血壓治療,腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶騽┗?和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭議。（ISH腦卒中指南）冠心?。篈CE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿劑， ?阻滯劑，ACE抑制劑和ARB,ESC/ESH,慢性腎病,目標(biāo)血壓 JNC-VII

51、 130/80 mmHg 在使用ACEI或ARB過程中，如血肌酐比基線高出35%， 除非發(fā)生高血鉀，否則不必停用,合并腎功能障礙的抗高血壓治療,糖尿病患者：嚴(yán)格控制血壓（1g/24小時，則進(jìn)一步控制血壓<120/75mmHg盡量減少尿蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或ARB聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑阻斷RAS對非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要綜合治療干預(yù)：

52、抗高血壓、他汀類、抗血小板等,ESC/ESH,關(guān)聯(lián)危險因素的治療,調(diào)脂治療：總膽固醇>3.5mmol/L (135mg /dl)80歲以下合并冠心病、周圍血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、腦卒中史者，應(yīng)接受他汀類藥物治療，使總膽固醇降低30%合并新發(fā)糖尿病或無明顯心血管病變的高?；颊?，亦應(yīng)接受他汀類藥物治療抗血小板治療：服用小劑量的阿司匹林心血管事件史患者50歲以上的高?；颊呋蜓寮◆撸?gt;115?mol/ L）前

53、提：高血壓患者應(yīng)在血壓獲得良好控制降糖治療：HbA1<7%空腹血糖<6.0mmol/L,ESC/ESH,妊娠合并高血壓,嚴(yán)重高血壓應(yīng)接受藥物治療，并能獲益。輕中度高血壓接受治療是否有益尚有爭議藥物選擇原則：對母親有效，對胎兒安全SBP?180mmHg或DBP?110mmHg必須立即急診住院；可用：靜脈：拉貝洛爾，口服：甲基多巴，硝苯地平BP?140/90mmHg接受藥物治療：新發(fā)現(xiàn)高血壓且無蛋白尿者妊娠28周

54、前已經(jīng)有高血壓任何時間出現(xiàn)蛋白尿或其它癥狀既往有高血壓和靶器官損害既往高血壓又出現(xiàn)妊娠高血壓BP ?150/95mmHg接受藥物治療其它妊娠高血壓患者藥物：甲基多巴，鈣拮抗劑， ?阻滯劑，硫酸鎂 禁用：ACE抑制劑，ARB,ESC/ESH,抵抗性高血壓,定義：當(dāng)實施一個完整的抗高血壓治療方案包括生活方式改變、藥物劑量足夠并至少3種以上藥物聯(lián)合治療后，收縮壓和舒張壓仍無滿意的降低。原因：對治

55、療方案依從性不佳未經(jīng)疑證的繼發(fā)性病因繼續(xù)使用導(dǎo)致血壓升高的藥物生活方式改變失?。后w重增加；大量酒精攝入容量負(fù)荷過大：利尿劑劑量不足；腎功能不全進(jìn)展；高鈉鹽攝入假性抵抗性高血壓的原因：單純診所高血壓（白大衣效應(yīng)）測量不當(dāng)（袖帶不夠大）,ESC/ESH,頑固性高血壓,JNC-VII用3種合適的降壓藥（其中一種為利尿劑），按醫(yī)囑用足劑量后，血壓仍不能達(dá)標(biāo)者,癡呆,JNC-VII 新列高血壓患者中癡呆和認(rèn)知功能障礙更常見

56、有效控制血壓能延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展,美國高血壓知曉、治療、控制率,------------------------------------------------------------ 76 – 80年 88 – 91年 91 – 94年 99 – 00年------------------------------------------------------------知曉率

57、 51 73 68 70治療率 31 55 54 59控制率 10 29 27 34--------------------------------------------------,我國高血壓現(xiàn)狀,91年調(diào)查患病率 12%知曉率 27%