最新中國(guó)高血壓指南

1、高 血 壓 的 治 療 —從治療指南到臨床實(shí)踐,,,,,,高血壓的流行病學(xué)情況高血壓的定義、分類和危險(xiǎn)分層高血壓的治療原則特殊人群高血壓的治療原則頑固性高血壓的處理高血壓危象高血壓的健康教育,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%, 全國(guó)有高血壓患者約1.6億 高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的,我國(guó)高血壓人群抽樣調(diào)查,時(shí)間

2、 調(diào)查人數(shù) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患病粗率 1958-1959 50萬(wàn) 各地不一致 5.1% 1979-1980 400多萬(wàn) 收縮壓≥141 mmHg 及/或舒張壓≥91 mmHg 7.73% 1991 90多萬(wàn) 收縮壓≥140 mmHg

3、 及/或舒張壓≥90 mmHg 13.58% （收縮壓≥141 mmHg 及/或舒張壓≥91 mmHg） 11.88% 從1980年到1991年的10年間，我國(guó)人群高血壓患病率上升了4.15個(gè)百分點(diǎn)，絕對(duì)值增長(zhǎng)了54%,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查(27萬(wàn)人),高血壓

4、 我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病 率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億多。 與1991年比較，患病率上升31% 糖尿病 我國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39%,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查(27萬(wàn)人),血脂異常 我國(guó)成人血脂異常患病率為18.6%，估計(jì)全國(guó)血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億，其中高膽固醇血癥2.

5、9%，高甘油三酯血癥11.9%，低高密度脂蛋白血癥7.4%超重、肥胖 我國(guó)成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)全國(guó)超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬(wàn)。兒童肥胖率已達(dá)8%，應(yīng)予以重視。與1992年比較，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%,人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率,* 2002年的定義：知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例； 治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2周

6、內(nèi)服降壓藥者的比例； 控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過(guò)治療血壓在140/90 mmHg以下者的比例,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,體重超重和肥胖或腹型肥胖 體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖，BMI≥24kg/m2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍，基線體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。有關(guān)腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)人腰圍男性≥85cm、女性≥80cm,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,飲酒

7、按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。膳食高鈉鹽 膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0 mmHg及1.2mmHg。,高血壓的流行病學(xué)情況高血壓的定義、分類和危險(xiǎn)分層高血壓的治療原則特殊人群高血壓的治療原則頑固性高血壓的處理高血壓危象高血壓的健康教育,高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥情況下，成

8、年人（年齡大于18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓。,臨床上執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意以下5點(diǎn),不同日反復(fù)測(cè)量 標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)為最基本、最可靠的測(cè)量工具 靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測(cè)量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準(zhǔn)。應(yīng)相隔2分鐘重測(cè)，取2次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀

9、數(shù)的平均值 門診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo) 既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓,高血壓診斷分類的新信息及新概念,進(jìn)入90年代后隨著美國(guó)高血壓指南JNC5、JNC6和新近的JNC7的發(fā)表及WHO/ISH指南的公布，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)趨向于前移。美國(guó)的流行病學(xué)研究資料顯示，對(duì)于40~70歲的個(gè)體，血壓從115/75mmHg至185/115mmHg的范圍，收縮壓每增加10mmHg，CVD的危險(xiǎn)增加

10、一倍。 JNC7中指出，基于Framingham的流行病學(xué)資料，55歲以上正常人，在未來(lái)的生命過(guò)程中將有90%的可能發(fā)展為高血壓。,我國(guó)高血壓的診斷分類,2003年美國(guó)高血壓指南及歐洲高血壓指南的相繼出臺(tái)，提出了適應(yīng)他們自己國(guó)情的高血壓診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。 2005年根據(jù)我國(guó)近年來(lái)的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，并參考借鑒了國(guó)外最新研究成果和《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》,修訂了《中國(guó)

11、高血壓防治指南》，該指南基本保留了1999年中國(guó)高血壓指南的血壓分類,刪除“臨界”高血壓亞組。,我國(guó)高血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí),歐洲高血壓的診斷分類特點(diǎn),2003年由ESC/ESH首次推出高血壓指南，基本保留了1999年WHO/ISH指南的原貌，包括血壓水平及心血管的危險(xiǎn)度分層。將1級(jí)高血壓和收縮期高血壓中的臨界血壓刪掉了，從而使

12、高血壓分類相對(duì)簡(jiǎn)單。,歐洲高血壓的診斷分類,美國(guó)高血壓指南的血壓分類及診斷,美國(guó)2003年推出的高血壓指南（JNC7）在血壓分類上更趨于簡(jiǎn)單，正常血壓定義為<120/80 mmHg，無(wú)正常高值血壓的界限，將血壓120 ~ 139/80~89mmHg定義為 高血壓前期（prehypertension），原有的1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)高血壓中的2、3級(jí)血壓合并為2級(jí)高血壓，去掉了3級(jí)血壓水平。,美國(guó)高血壓指南的血壓分類,高血壓的危險(xiǎn)度分層,為

13、了便于危險(xiǎn)分層，WHO/ISH指南委員會(huì)根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對(duì)象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計(jì)算出幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)對(duì)以后心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的影響。,影響預(yù)后的因素,,,,美國(guó)高血壓危險(xiǎn)度分層,1997年美國(guó)JNC6公布，根據(jù)高血壓水平及危險(xiǎn)因素及器官損害程度進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層并提出了相應(yīng)的干預(yù)方式。,+TOD/CCD指靶器官病/臨床心血管病++對(duì)伴有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)考慮一開(kāi)始就以藥物加生活方

14、式改善治療,美國(guó)高血壓危險(xiǎn)度分層及干預(yù)措施 (JNC6 ),2003年JNC7中美國(guó)的指南中又將危險(xiǎn)分層抹去，僅根據(jù)血壓水平去強(qiáng)化治療，按照適應(yīng)征及強(qiáng)適應(yīng)征的不同選用不同的藥物。,歐洲高血壓的危險(xiǎn)度分層,歐洲既往一直沿用WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)，2003年首次寫出歐洲的高血壓指南，在指南中，強(qiáng)調(diào)啟動(dòng)高血壓的治療條件，從總的心血管危險(xiǎn)水平程度來(lái)決定是否治療干預(yù)。,TOD：靶器官損害ACC：有關(guān)的臨床情況,歐洲高血壓的危險(xiǎn)度分層,我國(guó)高血壓

15、指南中危險(xiǎn)分層的概念,TOD：靶器官損害 ACC：有關(guān)的臨床情況（包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病） 因此，有沒(méi)有危險(xiǎn)分層是美國(guó)JNC7與美國(guó)JNC6、歐洲高血壓指南及WHO/ISH指南、中國(guó)高血壓指南的重要不同。美國(guó)過(guò)的強(qiáng)調(diào)控制血壓的意義，歐洲更多的考慮到危險(xiǎn)因素及疾病對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響。中國(guó)有近1億6千萬(wàn)高血壓患者，有危險(xiǎn)分層似乎更合理一些。,高血壓的流行病學(xué)情況高血壓的定義、分類和危險(xiǎn)分層高血壓的治療原

16、則特殊人群高血壓的治療原則頑固性高血壓的處理高血壓危象高血壓的健康教育,高血壓治療中的目標(biāo)及策略,如何及何時(shí)啟動(dòng)高血壓的治療 所有高血壓及正常血壓高值者均應(yīng)進(jìn)行生活方式的調(diào)整。根據(jù)患者的血壓水平和心血管總危險(xiǎn)因素水平?jīng)Q定何時(shí)開(kāi)始藥物治療。 高血壓的藥物治療是根據(jù)血壓水平還是根據(jù)心血管危險(xiǎn)度的不同來(lái)啟動(dòng)高血壓的治療是美國(guó)高血壓防治及歐洲高血壓防治策略的重要不同。,美國(guó)高血壓指南的治療更趨于

17、主動(dòng)、積極,JNC7強(qiáng)調(diào)：血壓水平一旦增高（超過(guò)140/90mmHg或130/80mmHg）就需降壓治療。普通高血壓人群，當(dāng)血壓≥140/90mmHg，則可單藥治療或聯(lián)合用藥。對(duì)高血壓高危人群（糖尿病或腎病）≥130/80 mmHg 以上就需用藥治療。當(dāng)血壓≥160/100mmHg就需要兩種以上的藥物治療。 JNC7與JNC6相比藥物治療前移。,歐洲高血壓指南的治療趨于危險(xiǎn)分層后根據(jù)危險(xiǎn)的層度及血壓的水平再開(kāi)始降壓治療,,

18、,,,極高危,高危,中危,低危,,,,,,血壓水平為正常高值,SBP130~139或DBP85~89mmHg,生活方式改變、糾正其他危險(xiǎn)因素或疾病,危險(xiǎn)分層,藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測(cè) 無(wú)需干預(yù),,,,,極高危,高危,低危,中危,,,,,,,,,,,,,,,血壓水平為Ⅰ~Ⅱ級(jí)高血壓,SBP140~179或DBP90~109mmHg,其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎） 糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正

19、其他危險(xiǎn)因素或疾病,危險(xiǎn)分層,,及時(shí)藥物治療 及時(shí)藥物治療 監(jiān)測(cè)3個(gè)月 監(jiān)測(cè)3~12個(gè)月,,SBP≥140 BP<140/90 SBP≥140~159 BP<140/90 或DBP≥90 或DBP≥90~99,藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè),血壓水平

20、為Ⅲ級(jí)高血壓,,SBP≥180或DBP≥110mmHg,,,,立即藥物治療,,生活方式改變、糾正其他危險(xiǎn)因素或疾病,其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）,糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況,,我國(guó)高血壓指南與WHO/ISH的高血壓指南相似，以危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，再根據(jù)血壓水平啟動(dòng)治療時(shí)間,于不同日多次測(cè)量SBP140~179mmHg或DBP90~109mmHg,,（1級(jí)和2級(jí)高血壓）,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及合并的臨床情況,開(kāi)始改善生活方式,按絕對(duì)

21、危險(xiǎn)分層,,,,,,,,極高危 高危,,,,中危 低危,,,立即開(kāi)始藥物治療,治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3~6個(gè)月,治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素6~12個(gè)月,SBP≥140mmHg 或DBP≥90mmHg 開(kāi)始藥物治療,SBP<140mmHg和DBP<90mmHg 繼續(xù)監(jiān)測(cè),SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg

22、考慮藥物治療,SBP<140mmHg和DBP<90mmHg 繼續(xù)監(jiān)測(cè),,,,,,,,,,,多次 測(cè)壓,多次 測(cè)壓,血壓控制的目標(biāo)值 　 普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。 高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要,抗高血壓治療的絕對(duì)效益

23、,,據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低10~14mmHg或/和舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國(guó)4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mm Hg 或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%。,降壓治療的絕對(duì)療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）,,,,,高血壓的非藥物治療,任

24、何治療方案都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)控制體重：體重指數(shù)（kg/m²）應(yīng)控制在24以下。合理膳食：限制鈉鹽攝入（依WHO建議每日不超過(guò)6克）、減少膳食脂肪、嚴(yán)格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類食物、攝入足量蛋白質(zhì)和鉀、鈣、鎂。,高血壓的非藥物治療,適量運(yùn)動(dòng)：合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降。運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去年齡。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3~5次，每次持續(xù)20~60分鐘即可。保持健康心態(tài)：

25、寬松、平和、樂(lè)觀。戒煙、限酒：不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過(guò)25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。,高血壓的藥物治療,自最小有效劑量開(kāi)始，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。強(qiáng)烈推薦使用每日一次，24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑 ，其標(biāo)志

26、之一是降壓谷峰比值 >50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,藥物治療的原則,判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間 高血壓是一種終身性疾病，應(yīng)堅(jiān)持終身治療,高血壓的藥物治療,藥物治療的原則,臨床常用的降壓藥物,臨床上常用降壓藥物主要有六大類，降壓藥物的療效和不良反應(yīng)情況個(gè)體間差異很

27、大利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑α-受體阻滯劑,利尿劑：作用機(jī)制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，所以腎素活性相應(yīng)增高。如果患者腎素活性本來(lái)就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓患者應(yīng)用則療效較好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑：臨床試驗(yàn) SH

28、EP試驗(yàn)（Systolic Hypertension in the Elderly Program）經(jīng)過(guò)5年觀察，發(fā)現(xiàn)氯噻酮治療組卒中相對(duì)危險(xiǎn)減少36%。各種原因的死亡減少36%，主要心血管事件下降32%。 Network Meta analysis薈萃了ALLHAT與ANBP2在內(nèi)的42項(xiàng)臨床研究，發(fā)現(xiàn)多種終點(diǎn)事件，包括冠心病、心力衰竭、心血管死亡率和心血管總死亡率等，噻嗪類利尿劑顯著優(yōu)于安慰劑，而且其他一線降壓藥物對(duì)

29、上述任何一項(xiàng)終點(diǎn)的效果都不比噻嗪類利尿劑更好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑：臨床應(yīng)用 常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者（IIA類）。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關(guān)系（IIA類） 。 這類藥物可以影響電解質(zhì)代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故

30、應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。,臨床常用的降壓藥物,噻嗪類利尿劑,雙氫克尿噻 1~2小時(shí)后出現(xiàn)利尿作用，于6~12小時(shí)達(dá)到高峰。血漿清除半衰期為2.5小時(shí)。（血肌酐>2.0mg/dl,GFR<15~20ml/mil時(shí)噻嗪類作用明顯降低） 。吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對(duì)血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。1~2小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期14~18小時(shí)。在肝臟內(nèi)代謝，服藥后4周達(dá)到最

31、大降壓效果。,保鉀利尿劑,螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯口服25-100g，1日左右起效，2~3天后達(dá)到高峰，停藥后作用仍可維持2~3天。半衰期為9~16小時(shí)。適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓。阿米洛利 阿米洛利影響腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，阿米洛利2.5~10mg，口服2小時(shí)內(nèi)起效，3~4小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，作用持續(xù)6~10小時(shí),半衰期6~9小時(shí)。,β受體阻斷劑,作用機(jī)制 β1受體阻滯劑與非選擇性β受體

32、阻滯劑都具有降壓作用。其降壓機(jī)制可能與抑制腎素釋放、阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的影響，使血管緊張素II水平下降，減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素等有關(guān)。從而使心肌收縮力減低，心輸出量下降，外周血管收縮減弱，使血壓得以降低。,臨床試驗(yàn) HAPPHY(Heart Attack Prevention in Hypeertension)與MAPHY(Metoprolol Atherosclerosis Preventio

33、n in Hypeerten- sion)試驗(yàn)分別以阿替洛爾和美托洛爾與利尿劑對(duì)照，證明β受體阻滯劑降壓作用明顯，在降低總死亡率、CVD與卒中的死亡 率方面，與利尿劑比較，不同試驗(yàn)的結(jié)果不盡相同。,β受體阻斷劑,臨床應(yīng)用 適用于血漿腎素水平升高，交感活性增強(qiáng)的輕、中度血壓升高的中青年患者，以及合并心絞痛、心率增快與快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血壓患者也可酌情選用。 心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)

34、緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。 β受體阻滯劑可引起血脂升高，并可增加胰島素抵抗，延長(zhǎng)和掩蓋低血糖反應(yīng)的癥狀，所以糖尿病患者和高脂血癥患者慎用。,β受體阻斷劑,β受體阻斷劑,非選擇性β受體阻斷劑普萘洛爾：呈脂溶性，服用后1~2小時(shí)達(dá)峰濃度，作用維持3~7小時(shí)。選擇性β受體阻斷劑阿替洛爾：呈水溶性，于2~4小時(shí)達(dá)峰濃度，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)24小時(shí),半衰期可達(dá)6~7小時(shí)，主要以原形自尿中排出。美托洛爾：呈脂溶性，口

35、服1.5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，最大作用時(shí)間為1~2小時(shí)，半衰期為3~5小時(shí)，在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排出。比索洛爾：達(dá)峰值時(shí)間1.7~3.0小時(shí)，血漿半衰期約10~12小時(shí)。肝腎雙通道排泄（各50%）。有擴(kuò)張血管特性的β受體阻斷劑卡維地洛：在1小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度，半衰期約6~10小時(shí)。膽汁排泄，如無(wú)效，在兩周后加用其他藥物。,鈣拮抗劑（CCB）,作用機(jī)制 CCBs的共同特點(diǎn)為阻止鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流

36、，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。 二氫吡啶類擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈的作用最強(qiáng)，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。 非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用強(qiáng)于二氫吡啶類。,鈣拮抗劑（CCB）,WHO/ISH降壓治療試驗(yàn)協(xié)作分析（Blood Pressure Lowering Treatmert Trialists Collaboration, BPLT）臨床薈萃研究的主要結(jié)

37、論： 1. CCBs與安慰劑組的對(duì)照涉及的臨床試驗(yàn)有Syst-Eur與PREVENT，CCBs分別為氨氯地平與尼群地平。,CCBs與安慰劑主要終點(diǎn)事件（例數(shù)）的比較,卒中 冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡CCBs 54 79 41

38、 166 66 144安慰劑組 85 96 56 222 89 155CCBs危險(xiǎn)比例 0.61 0

39、.79 0.72 0.72 0.72 0.87 （95%CI） （0.44~ （0.59~ （0.48~ （0.59~ （0.52~ （0.70~

40、 0.85） 1.06） 1.07） 0.87） 0.96） 1.09）,,,,2. CCBs與利尿劑和β受體阻滯劑的比較,可供綜合分析的臨床試驗(yàn)包括INSIGHT、STOP-2、NORDIL、VHAS等。CCBs較傳統(tǒng)藥物治療可減少13％的卒中危險(xiǎn)（危險(xiǎn)比例為0.8，95％CI為0.77～0.98），但CCBs比

41、傳統(tǒng)藥物增加12％的冠心病危險(xiǎn)（相對(duì)危險(xiǎn)比例為1.12，95％CI1.00～1.26）。不過(guò)與傳統(tǒng)類藥物比較在心衰、主要心血管事件、心血管死亡與總死亡率等終點(diǎn)方面無(wú)差異。,3.CCBs與ACEI的綜合比較,綜合STOP-2和ABCD兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果提示：在減少冠心病的危險(xiǎn)方面，ACEI似乎明顯優(yōu)于CCBs。但兩項(xiàng)試驗(yàn)的主要心血管事件和病人的預(yù)后方面，兩組資料的差異均過(guò)大（P值分別達(dá)0.01與0.04），所以尚未能就此肯定ACEI的這一

42、優(yōu)勢(shì)。無(wú)論對(duì)兩組結(jié)果單獨(dú)或綜合分析，兩種類藥物的卒中、心血管死亡與總死亡率等終點(diǎn)都無(wú)顯著差異。,ACEI與CCBs對(duì)終點(diǎn)事件影響的比較,卒中 冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡CCBs 222 206 159 559

43、 232 394安慰劑組 218 255 194 619 223 380CCBs危險(xiǎn)比例 1.02 0.81 0.82

44、 0.92 1.04 1.03 （95%CI） （0.85~ （0.68~ （0.67~ （0.83~ （0.87~ （ 0.91~ 1.21） 0.97）

45、 1.00） 1.01） 1.24） 1.18）,,,,4. Pahor對(duì)CCBs與其他第一線降壓藥物的薈萃 分析,涉及9項(xiàng)臨床試驗(yàn)，包括ABCD、INSIGHT、NORDIL、STOP-2、VHAS等。其結(jié)果顯示：1.CCBs與其他降壓藥物降低SBP與DBP的幅度無(wú)明 顯差別。2.CCBs治療者AMI增加26％，心力衰

46、竭與主要心血管事件分別增加25％與10％，均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卒中雖然減少10％，但無(wú)明顯差異，心血管死亡與總死亡率與其他降壓藥物治療相比均很接近。,CCBs與其他降壓藥物的終點(diǎn)事件比較,卒中 心肌梗死 心力衰竭 主要心血管事件 總死亡CCBs 474 499 305

47、 1445 856安慰劑組 753 551 412 1964 122CCBs危險(xiǎn)比例 0.90 1.26 1.25 1.10

48、 1.63 （95%CI） （0.80~ （1.11~ （1.07~ （1.02~ （0.94～ 1.02） 1.43） 1.46） 1.18）

49、 1.13）,,,,CCBs對(duì)高血壓患者心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)比例,心血管事件 CCBs的相對(duì)危險(xiǎn)比例 ACEI 利尿劑、β阻滯劑心肌梗死 1.43

50、（1.15～1.76） 1.20（1.04～1.37）心力衰竭 1.24（1.00～1.55） 1.22（1.03～1.46）腦卒中 1.01（0.84～1.23） 0.86（0.76～0.98）總死亡率

51、 0.97（0.83～1.13） 1.04（0.94～1.16） 主要心血管事件 1.18（1.04～1.33） 1.06（0.97～1.15）,,,,,,尼群地平治療組較安慰劑組總死亡率與心血管死亡率降低了9%。腦卒中死亡率減少58%。所有致死與非致死性心血管事件降低了7%。INSIGHT試驗(yàn) 以硝

52、苯地平控釋片即拜心同與氫氯噻嗪與阿米洛利組成的復(fù)方利尿劑對(duì)照，經(jīng)5年觀察，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)下降50％，且總死亡率一致。但CCBs改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化等方面優(yōu)于利尿劑。,Syst-China試驗(yàn),ELSA試驗(yàn),以長(zhǎng)效CCBs拉西地平與阿替洛爾分別加氫氯噻嗪所進(jìn)行的前瞻性試驗(yàn)顯示，兩組血壓下降的水平一致，但拉西地平比對(duì)照組明顯延緩了頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的進(jìn)展(治療組較對(duì)照組減緩40％，P＝0.0073)。ALLHAT試

53、驗(yàn) 比較了氨氯地平（絡(luò)活喜）、賴諾普利和氯噻酮對(duì)42448名高血壓病患者減少致死性和非致死性冠心病的差異。鈣拮抗劑（氨氯地平）與其他一線降壓藥物（ACEI與利尿劑）對(duì)主要心血管終點(diǎn)的降低無(wú)差別，長(zhǎng)效鈣拮抗劑安全有效被再次獲得充分的證明。,臨床應(yīng)用 降壓起效快，幅度大，安全有效，不影響血糖和血脂的代謝，具有明顯的靶器官保護(hù)作用。可用于各種程度的高血壓，特別是老年人高血壓或合并冠心病心絞痛與外周血管疾病者。

54、 二氫吡啶類鈣拮抗劑可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速，以短效制劑更為明顯，所以心力衰竭和急性心肌梗死時(shí)不宜應(yīng)用。 非二氫吡啶類藥物可能減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時(shí)。,鈣拮抗劑（CCB）,鈣拮抗劑（CCB）,氨氯地平 6~12小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期為35~50小時(shí)，連續(xù)給藥7~8天后，血藥濃度穩(wěn)定。于服藥4周調(diào)整劑量。硝苯地平 達(dá)峰時(shí)0.5~1.4小時(shí)。緩釋及控釋硝苯地平，

55、血藥達(dá)峰時(shí)間1.6-4小時(shí)。非洛地平 口服3~5小時(shí)達(dá)峰值濃度在肝臟代謝半衰為11~16小時(shí)。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時(shí)。尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為2~4小時(shí)。拉西地平 半衰期為8小時(shí)，降壓作用持續(xù)24小時(shí)。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,作用機(jī)制 ACEI的降壓機(jī)制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；

56、減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。 ARB通過(guò)選擇性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結(jié)合，使AngII的作用受到抑制，達(dá)到降壓的目的。,血管緊張素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,無(wú)活性肽,緩激肽,血管擴(kuò)張,tPANO前列環(huán)素,ATII受體,血管舒張生長(zhǎng)抑制細(xì)胞凋亡NO釋放抗增生,鈉離子重吸收醛固酮釋放交感激活血管收縮靶器官重塑血壓上升,AT I受體,AR

57、B,非經(jīng)典途徑乳糜酶組織蛋白酶,,,,,,,,,,,,,ACEI和ARB的作用機(jī)制,臨床試驗(yàn) BPLT協(xié)作組對(duì)應(yīng)用ACEI的HOPE、QUIET、PART2、SCAT等四項(xiàng)臨床試驗(yàn)分析，共6060例入選。其中HOPE試驗(yàn)規(guī)模最大，以雷米普利治療，隨訪5年，心梗減少22%，中風(fēng)減少33%，心血管死亡與總死亡率分別下降37%和24%。綜合這些試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ACEI與安慰劑組對(duì)照，前者在防止冠心病、卒中、心力衰竭等事件以及降低死

58、亡率等方面具有明顯的效果。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,ACEI與安慰劑降壓治療終點(diǎn)事件比較,卒中 冠心病 心力衰竭 主要心血管事件 心血管死亡 總死亡ACEI組 166 539 154 12 307

59、 533安慰劑組 240 672 183 26 416 632ACEI的相對(duì)危險(xiǎn)比例 0.70 0.80 0.84 0.79

60、 0.74 0.84 （95%CI） （0.57~ （0.72~ （0.68~ （0.73~ （0.64~ （ 0.76~ 0.85） 0.89） 1.04）

61、 0.86） 0.85） 0.94）,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,BPLT和其他有關(guān)薈萃分析認(rèn)為ACEI比利尿劑和β受體阻滯劑能更好地預(yù)防心血管事件的發(fā)生，特別可以明顯降低心力衰竭與冠心病的危險(xiǎn)。ANBP2比較了ACEI(依那普利)與利尿劑對(duì)老年患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)ACEI組主要終點(diǎn)事件較利尿劑組減低11％，且心衰發(fā)生率較利尿劑組減低15％，這與ALLHAT研究認(rèn)為利尿劑優(yōu)于

62、ACEI 的結(jié)論形成十分鮮明的對(duì)比。,ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)研究,1. ACEI的心臟保護(hù)作用主要集中在對(duì)心肌梗死、心力衰竭與LVH的防治方面。五大臨床試驗(yàn)即SAVE（生存與心室增大試驗(yàn)）、AIRES（急性心肌梗死雷米普利研究）、TRACE、SOLVDT（左室功能異常研究治療試驗(yàn)）、SOLVD-P（左室功能異常研究預(yù)防試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)即使患者血壓正常，ACEI也能明顯降低心血管危險(xiǎn)。,ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)研究,2. ACEI對(duì)腎功能損害的預(yù)

63、防保護(hù)及逆轉(zhuǎn)的作用：ESPIRAL試驗(yàn)治療原發(fā)性腎病輕中度腎功能損害、腎功能進(jìn)行性惡化及合并高血壓的患者，以血清肌酐倍增和需透析的人數(shù)作為終點(diǎn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)福辛普利較硝苯地平的終點(diǎn)危險(xiǎn)降低44%。,ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)研究,3. ACEI在應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者時(shí)，在降壓治療的同時(shí)，對(duì)糖尿病人的靶器官損害的保護(hù)作用優(yōu)于其他一線降壓藥物。Lewis研究、EUCLID研究和CAPPP等項(xiàng)研究均肯定ACEI減少糖尿病患者CVD事件以及對(duì)腎功

64、能損害有良好效果，包括減低蛋白尿、增加胰島素受體的敏感性，改善胰島素抵抗，防止頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低糖尿病人PAI－1水平與改善纖溶狀態(tài)等方面。,ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)研究,4. ACEI對(duì)腦卒中的防治研究：以最近發(fā)表的PROGRESS試驗(yàn)為代表，該項(xiàng)研究入選6015例患者，分別服用培哚普利加吲噠帕胺與安慰劑對(duì)照，結(jié)果治療組比安慰劑組血壓平均下降9.0/4.0mmHg，卒中危險(xiǎn)性下降28％，認(rèn)知功能異常和癡呆的進(jìn)程也有改善。,適用于各

65、種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、1型糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病等。 妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,第一類：本身是活性形式，但需進(jìn)一步代謝轉(zhuǎn)換，卡托普利1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，消除半衰期為4~6小時(shí)，一般口服治療劑量后60~90分鐘產(chǎn)生最大

66、降壓作用。用藥后1~2周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。第二類：本身為藥物前體，必須經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄。依那普利：血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)。依那普利達(dá)峰值時(shí)間3~4小時(shí)。半衰期為11小時(shí)。苯那普利：口服30分鐘起效，達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)，可于2~4周后調(diào)整用藥。福辛普利：達(dá)峰值時(shí)間為3小時(shí)，給藥后3~6小時(shí)抑制作用達(dá)高峰。T1/2為11.5小時(shí)，服用藥物4周后，根據(jù)

67、血壓反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加藥。西拉普利：劑量應(yīng)每2~4周調(diào)整一次。培哚普利：用藥后4周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。雷米普利：用藥后2~3周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。第三類：原形通過(guò)腎臟排泄，如賴諾普利。水溶性，達(dá)峰值時(shí)間為6小時(shí)。半衰期為12小時(shí)。,臨床試驗(yàn) 降壓治療試驗(yàn)：目前已經(jīng)完成的主要有LIFE試驗(yàn)，該試驗(yàn)以氯沙坦為基礎(chǔ)治療與阿替洛爾為基礎(chǔ)治療相比，對(duì)合并LVH的高血壓患者，獲得同樣降壓效果時(shí)，氯沙坦進(jìn)一步減少心血管患

68、病與死亡13%，卒中減少25%。這與氯沙坦使LVH消退有關(guān)。此外該藥尚使新發(fā)糖尿病減少25%。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,近年Conlin總結(jié)了氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎貝沙坦四種ARB制劑所進(jìn)行的43項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的降壓治療試驗(yàn)，單用ARB時(shí)DBP下降8.2~8.9 mmHg， SBP下降10.4~11.8 mmHg者，達(dá)到48％～55％。以劑量遞增的方法可使53％～63％的患者血壓下降稍多。ARB與氯噻嗪類合用可