2018年手足口病臨床特點及重癥識別

1、手足口病臨床特點及重癥識別,感染性疾病科 費秀昆 2018年5月,背景,參考文獻：2010年版手足口病診療指南2011年腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識2018版手足口病診療指南,,手足口病是全球性疾病，1957年新西蘭首次報道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox-A16型，1969年EV-71在美國被首次確認。此后EV -71感染與C

2、ox-A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。我國于1981年上海首次報道本病，2008阜陽手口足病，并相繼出現(xiàn)死亡病例，后逐漸重視。我國各地全年均可發(fā)生，4-6月高發(fā)，部分地區(qū)10-11月還會出現(xiàn)秋季小高峰，發(fā)病率約為37.01/10萬~205.06/10萬之間。,目前形勢,◆手足口病仍是當(dāng)前5歲以下兒童最大的敵人?！?2016、2017年全市手足口病疫情連續(xù)兩年快速上升，特別是2017年重癥病例大幅度上升，并且發(fā)生2例死亡病

3、例，EV71型為主要流行毒株。EV-A71型腸道病毒在一次流行高峰后，強度會逐漸下降值一定程度后再次出現(xiàn)較大規(guī)模流行；CV-A16病毒則每兩年出現(xiàn)一個流行高峰，其他腸道病毒也有流行增強趨勢?！艚衲甑呐R床表現(xiàn)與往年相同，既有典型手足口病、還有皰疹性咽峽炎及非典型多部位病毒疹，無重癥和死亡病例報。◆流行較去年稍遲，仍無有效控制傳染流行的手段；宣教、手衛(wèi)生及晨檢，及早發(fā)現(xiàn)隔離防止扎堆十分重要?！羝胀ú±泻Y查重癥早期病人最為關(guān)鍵；臨床救

4、治面臨的難題仍有待深入研究探討?！粢呙?016年上市，2017年我市累計接種腸道病毒EV71型滅活疫苗4萬余支。,,目前形勢,截至至4月17日24時，全市共報告手足口病245例，比去年同期（597例）下降58.96%。發(fā)病男女比例1.82：1，以散居兒童（93.88）和5歲以下兒童（92.65%）為主，報告病例數(shù)分別為市中區(qū)（10例），薛城區(qū)（12例），嶧城區(qū)（8例），臺兒莊（68例），山亭區(qū)（21例），滕州（126例）。實驗室確診2

5、例，EV71陽性1例。,,內(nèi)容,二、臨床特點,三、輔助檢查,四、診斷及問題,五、重癥病例的早期識別,七、救治原則及具體治療,八、預(yù)防,六、鑒別診斷,一、病原學(xué)研究,一、病原學(xué)研究,已知二十多型腸道病毒可引起手足口病，主要是CV（A組4-7、9、10、16型和B組1-3、5型）,EV-A71，?？刹《静糠盅逍停陙聿糠值貐^(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。EV71型含有11個基因型：A,B1-5,C1-5。我國08年以來重癥多為

6、EV-A71，基因型為C4?；蛐团c重癥、神經(jīng)系統(tǒng)受累有無關(guān)系有待進一步研究。,,一、病原學(xué)研究,,二、臨床特點,,潛伏期：多為2-10天，平均3-5天,二、臨床特點,第1期（出疹期）：屬于手足口病普通型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。,,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：屬于手足口病重癥重型，少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

7、損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。,二、臨床特點,第3期（心肺功能衰竭前期）：屬于手足口病重癥危重型，多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高。,,第4期（心肺功能衰竭期）：屬于手足口病重癥危重型，可在第3期基礎(chǔ)上迅速進入該期，表現(xiàn)為心動過速（個別心

8、動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有部分病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁瞅瞅、嚴(yán)重意識障礙。,二、臨床特點,,第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物以愛逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（CV-A6、CV-A10感染者）在病后2-4周有脫甲的癥狀，新甲于1-2月長出。,二、臨床特點,,手足口病,,重癥病例的重型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)

9、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)即為重癥：精神差、 嗜睡、驚哭及睡眠障礙；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹，驚厥；體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；同時注意呼吸循環(huán)的癥狀體征；呼吸淺快，節(jié)律改變；心率改變等。,二、臨床特點,,重癥病例危重型的臨床表現(xiàn),二、臨床特點,,重癥病例危重型的臨床表現(xiàn),二、臨床特點,,重癥病例危重型的臨床表現(xiàn),二、臨床特點,,重癥病例危重型的臨床表現(xiàn),二、臨床

10、特點,,重癥病例危重型的臨床表現(xiàn),二、臨床特點,三、輔助檢查,,（一）實驗室檢查（1）血常規(guī)+CRP：多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。（2）血生化：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖、乳酸升高。（3）腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累時腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常

11、。,三、輔助檢查,,（一）實驗室檢查（4）血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。（5）病原學(xué)及血清學(xué)檢查：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清或其它腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上的升高。,三、輔助檢查,,（二）影像學(xué)檢查（1）胸部影像學(xué)檢查：輕癥患兒肺部五明顯異常。重癥及危

12、重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。（2）顱腦CT和/或MRI檢查：CT可用于鑒別顱腦出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)進行遲緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。,三、輔助檢查,,（三）心電圖：少數(shù)病例可有竇性心動

13、過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或署長功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。,四、診斷及問題,,（一）臨床診斷病例1.流行病學(xué)史：常見于學(xué)齡前兒童、嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn)。,結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查可做出診斷。

14、,四、診斷及問題,,（二）確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16 、EV-A71等）特異性核酸檢測陽性。2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV-A71、CV-A16或其它可引起手足口病的腸道病毒。3．急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上的升高。,四、診斷及問題,,手足口臀皮疹或伴發(fā)熱即可臨床診斷；仔細查看確無皮疹不宜診斷；伴有口腔皰疹及潰瘍的可

15、有助診斷；單純口腔皰疹及潰瘍的不診斷手足口??；注意皮疹、口腔皰疹潰瘍的鑒別診斷；有重癥表現(xiàn)而無皮疹或單部位皮疹不典型的，早做病原學(xué)檢查。,五、重癥病例的早期識別,,重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第2期、第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（1）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；（2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、

16、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；（3）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，需警惕神經(jīng)源性肺水腫；（4）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>160次/分）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（5）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC≥15×10^9/L，除外其他感染因素。（6）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L

17、。（7）血乳酸增高：通常血乳酸≥2.0mmol/L.其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。,五、重癥病例的早期識別,,早期評估中的要點：①發(fā)熱在出現(xiàn)皮疹之前；②手足皮疹的特點為細小稀疏、隱約可見、單部位；③病程早期伴有嗜睡或與煩躁、哭鬧交替；④與進食無關(guān)的嘔吐；⑤易激惹或肢體不自主抖動；站立或持物不穩(wěn)；⑥血常規(guī)WBC >11.0×10^9/L；⑦患有基礎(chǔ)疾病，特別是反復(fù)呼吸道感染；⑧與已確診HFMD重癥的

18、患兒有過接觸的；⑨人工喂養(yǎng)伴營養(yǎng)不良、貧血。,六、鑒別診斷,,（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床

19、表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。,六、鑒別診斷,,（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹

20、，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。,七、處理原則及具體治療,,普通病例的臨床處理：門診日志登記、報傳染病卡，并做好有效溝通，發(fā)放手足口病告知書。居家隔離觀察，多飲水、未必靜脈輸液；完善常規(guī)實驗室檢查，篩查重癥；中西醫(yī)結(jié)合治療；伴有發(fā)熱者慎用強烈降溫藥、激素；無細菌感染證據(jù)不宜使用抗菌藥物。,七、處理原則及具體治療,,重癥病例的救治原則：快速準(zhǔn)確評估病情；建立至少兩條靜脈通道；有效溝

21、通，告知病情及預(yù)后和費用；告知各種檢查及監(jiān)測的必要性；三大武器應(yīng)用：脫水劑、激素、靜丙。支持對癥、氧療及呼吸支持。及時啟動專家會診制度。,七、處理原則及具體治療,,（一）一般治療：普通病例門診治療，注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。保持患兒安靜。,,（二）病因治療：目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)

22、注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,七、處理原則及具體治療,七、處理原則及具體治療,,（三）液體療法：重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量。液體治療給予生理需要量60-80ml/kg.d，建議勻速給予，即2.5-3.3ml/kg.h.維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水5-10ml/（kg.次）進行液體復(fù)蘇，15-30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期

23、內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。,七、處理原則及具體治療,,（四）降顱壓：應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物，常給予20%甘露醇0.25～1.0g/kg·次，每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加品頻次2~4小時1次。嚴(yán)重顱高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如速尿1~2mg/kg靜脈注射。,七、處理原則及具體治療,,（五）血管活性藥

24、物：1.第3期患兒血流動力血改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負荷量50~75ug/kg，15分鐘輸注完畢，維持兩從0.25ug/kg.min起始，逐步調(diào)整劑量，最高可達1ug/kg.min，一般不超72小時。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（見表1），可用酚妥拉明1~2ug/kg.min，或硝普鈉0.5~5ug/kg.min，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓等生命

25、體征。,七、處理原則及具體治療,,表1 兒童（≤5歲）嚴(yán)重高血壓參考值,七、處理原則及具體治療,,（五）血管活性藥物：2.第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5~20ug/kg.min 、去甲腎上腺素0.05~5ug/kg.min 、腎上腺素0.05~2ug/kg.min、或多巴酚丁胺2.5~20ug/kg.min等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或

26、左西孟旦等藥物治療，血管加壓素20ug/kg,q4h，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦：起始以6~12ug/kg負荷劑量靜注，然后以0.1ug/kg.min維持。,七、處理原則及具體治療,,（六）靜脈丙種球蛋白：第2期不建議常規(guī)試用IVIG，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重癥病例可酌情使用，劑量1.0g/kg.d，連用2天。,七、處理原則及具體治療,,（七）糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)以及危重癥

27、病例酌情給予糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲潑尼龍1~2mg/kg.g，或氫化可的松3~5mg/kg.d，或地塞米松0.2~0.5mg/kg.d，一般療程3~5天。,七、處理原則及具體治療,,（八）機械通氣：1.機械通氣指征2.機械通氣模式3.機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)4.機械通氣管理5.撤機指征（九）其他：1.血液凈化，目前無具體推薦建議，適用于第3期和第4期2.體外生命支持：包括ECMO（體外膜肺）、ECLVS(體外左心支持)、或EC

28、MO+左心減壓（LVvent）,七、處理原則及具體治療,,（十）恢復(fù)期治療：針對患兒恢復(fù)期癥狀進行康復(fù)治療和護理，促進各臟器功能及神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。,七、處理原則及具體治療,,（十一）中醫(yī)辨證論治1.出疹期：濕熱蘊毒，郁結(jié)脾肺證（甘露消毒丹）2.風(fēng)動期：毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證（清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯）3.喘脫期：邪閉心肺，氣虛陽脫證（參附湯、生脈散合安宮牛黃丸）4.恢復(fù)期：氣陰不足，絡(luò)脈不暢證（生脈散合七味白術(shù)散）,八、預(yù)

29、防,,（一）一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（二）接種疫苗EV-71型滅活疫苗于2016年在我國正式上市， EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。（三）加強醫(yī)院感染控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極做好醫(yī)