頸動(dòng)脈超聲編輯后

1、頸動(dòng)脈超聲檢查,頸動(dòng)脈超聲在診斷上的應(yīng)用, 不僅對(duì)頸動(dòng)脈疾病的診斷提供了重要信息, 而且通過(guò)檢測(cè)顱外段頸動(dòng)脈的粥樣硬化、判別斑塊的特性、檢測(cè)有無(wú)狹窄和阻塞以及對(duì)冠心病、腦血管疾病事件的發(fā)生預(yù)測(cè)和防治均有重要價(jià)值。目前, 頸動(dòng)脈超聲檢查己在臨床廣泛應(yīng)用, 但在實(shí)際使用過(guò)程中, 由于沒(méi)有規(guī)范檢查方法和熟悉有關(guān)診斷分析問(wèn)題, 以致造成一些誤差。為此, 現(xiàn)就頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)技術(shù)及診斷分析問(wèn)題, 提出個(gè)人的見解, 以期引起國(guó)內(nèi)超聲工作者的關(guān)注和探

2、討。,頸動(dòng)脈超聲檢查,1　檢查方法和步驟　　1.1　首先作橫向探測(cè), 將探頭置于頸根部向頭側(cè)移動(dòng), 采用二維超聲顯示, 其用途為: ①測(cè)量血管內(nèi)徑; ②識(shí)別膨大部、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈所在位置; ③觀察CCA、ICA、ECA管壁四周有無(wú)斑塊, 確定斑塊所在部位?！　?.2　然后, 取頸前側(cè)位作縱向探測(cè), 從頸根部沿頸總動(dòng)脈血管長(zhǎng)軸作縱向掃查越過(guò)膨大部分別顯示頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈長(zhǎng)軸。其用途為: ①測(cè)量?jī)?nèi)膜中層厚度(IMT); ②測(cè)量斑塊長(zhǎng)度及厚

3、度、觀察其表面及內(nèi)部特性; ③用于CDFI顯示血流方向、充盈情況及狹窄、阻塞部位; ④進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè), 觀察流速曲線及血流參數(shù)測(cè)定。,頸動(dòng)脈超聲檢查,1.3　必要時(shí), 加用頸后側(cè)位縱向探測(cè): 探頭置頸后側(cè)方胸鎖乳突肌后緣作縱向探測(cè), 其用途為: ①分叉部位置過(guò)高, 經(jīng)前側(cè)位檢測(cè)不能顯示者; ②經(jīng)頸前側(cè)位縱向掃查頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不佳者。　　1.4　右側(cè)頸動(dòng)脈掃查, 要注意追蹤檢測(cè)無(wú)名動(dòng)脈分出右鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈的頭臂干分叉部有無(wú)斑塊形

4、成和狹窄?！　?.5　在二維圖象清晰顯示基礎(chǔ)上采用CDFI, 觀察血流方向、性質(zhì)(層流、湍流及渦流)有無(wú)充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流?！　?.6　CDFI顯示下確定取樣門放置位置, 進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè), 觀察血流流速曲線形態(tài), 測(cè)量血流參數(shù)。　　在頸動(dòng)脈檢測(cè)時(shí), 有些操作者僅采用縱向探測(cè), 不作橫向掃查, 這樣, 可遺漏位于管腔側(cè)壁的斑塊, 在管徑測(cè)量時(shí)也會(huì)所測(cè)并非最大內(nèi)徑, 因此, 應(yīng)兩者相結(jié)合進(jìn)行檢測(cè), 才能取得全面、可靠信

5、息。,頸動(dòng)脈超聲檢查,2　血管內(nèi)徑及內(nèi)膜中層厚度的測(cè)量　　2.1　內(nèi)徑測(cè)量　以血管橫斷面心臟收縮期的內(nèi)徑為準(zhǔn), 分別測(cè)量頸總動(dòng)脈中部、頸內(nèi)動(dòng)脈距其竇部 1cm 處、頸外動(dòng)脈距膨大部 1cm處, 測(cè)量從內(nèi)膜內(nèi)表面至對(duì)側(cè)內(nèi)表面的垂直距離?！　?.2　內(nèi)膜中層厚度(IMT)測(cè)量　測(cè)量部位目前國(guó)內(nèi)多數(shù)采用一點(diǎn)法, 即定位于頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15mm處的遠(yuǎn)側(cè)壁, 也有文獻(xiàn)報(bào)告應(yīng)用多點(diǎn)法, 即選取頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15m

6、m、膨大部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部上方1cm處的遠(yuǎn)側(cè)壁。測(cè)量?jī)?nèi)膜內(nèi)表面到中層與外膜交界面的垂直距離。正常值: 頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT <1.0 mm, 頸總動(dòng)脈膨大部 <1.2 mm　　3　斑塊測(cè)量及超聲特征描述　　3.1　測(cè)量方法　橫向掃查觀察血管壁四周有無(wú)斑塊, 確定斑塊所在位置(注意: 僅用縱向掃查可遺漏位于側(cè)壁的斑塊)。然后, 以血管長(zhǎng)軸圖象測(cè)量斑塊上下徑(長(zhǎng)度)及厚度, 斑塊呈非對(duì)稱性者要用橫向探測(cè), 確定斑塊最大厚

7、度值。,頸動(dòng)脈超聲檢查,3.2　斑塊超聲特征描述　應(yīng)提供斑塊部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強(qiáng)、高、等、低區(qū)分(血液為無(wú)回聲, 胸鎖乳突肌為等回聲, 血管壁外膜為高回聲)低于胸鎖乳突肌回聲為低回聲, 與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲, 高回聲與血管外膜回聲相同, 高回聲伴聲影為強(qiáng)回聲, 斑塊內(nèi)有二種以上不同強(qiáng)度構(gòu)成為混合回聲。此外, 還應(yīng)注意斑塊表面規(guī)則和不規(guī)則,回聲分布均勻與不均勻,有無(wú)斑塊內(nèi)出血(斑塊內(nèi)不

8、規(guī)則無(wú)回聲區(qū))及潰瘍形成.超聲報(bào)告斑塊以物理特性為主:如低回聲、高回聲、混合回聲等?！　?.3 斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估 國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究報(bào)告動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與臨床癥狀、頇后相關(guān)。通過(guò)斑塊特征與病理分析發(fā)現(xiàn), 以脂類成分為主的低回聲斑塊, 斑塊內(nèi)膜脆弱容易破裂出血, 繼而血栓形成; 這類斑塊不穩(wěn)定, 易發(fā)生一過(guò)性腦缺血癥狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲, 鈣化病變呈高回聲伴聲影者, 這類斑塊, 內(nèi)膜纖維帽完整較厚, 不易破裂稱穩(wěn)定性

9、斑塊。近年來(lái), 己有學(xué)者應(yīng)用超聲造影觀察斑塊造影后增強(qiáng)特點(diǎn)判斷穩(wěn)定性。提出經(jīng)超聲造影后顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)為易損斑塊(不穩(wěn)定斑塊), 斑塊無(wú)增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)為穩(wěn)定斑塊。,頸動(dòng)脈超聲檢查,4　頸動(dòng)脈狹窄程度的超聲估測(cè)　　以二維圖象、彩色血流顯像和脈沖多普勒檢測(cè)所得的血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)估?！　?.1　形態(tài)學(xué)指標(biāo)　內(nèi)徑狹窄百分比和面積狹窄百分比, 是通過(guò)二維圖象或彩色血流圖象上進(jìn)行測(cè)量

10、來(lái)完成的。內(nèi)徑狹窄百分比測(cè)量取縱斷面, 面積狹窄百分比測(cè)量作橫斷面。對(duì)于對(duì)稱性(向心性)狹窄, 可計(jì)算內(nèi)徑狹窄百分比或面積狹窄百分比, 而非對(duì)稱性(偏心性)狹窄者則應(yīng)計(jì)算面積狹窄百分比。當(dāng)管腔內(nèi)斑塊或血栓回聲很低, 用二維圖象難以確定狹窄部管腔的內(nèi)緣時(shí), CDFI可幫助狹窄部殘留管腔的顯示?！　?nèi)徑狹窄百分比計(jì)算方法,　　內(nèi)徑狹窄 % =〔(D - d )/ D 〕×100%　　D:：正常管腔直徑,頸動(dòng)脈超聲檢查,d:：

11、狹窄部殘留腔內(nèi)徑　　國(guó)外對(duì)內(nèi)徑狹窄百分比計(jì)測(cè)方法通常采用NASCET和ECST二種標(biāo)準(zhǔn), 二者計(jì)測(cè)不同點(diǎn): NASCET 法是以狹窄處內(nèi)徑與狹窄遠(yuǎn)端正常內(nèi)徑計(jì)算; ECST是以狹窄處內(nèi)徑與狹窄處水平正常內(nèi)徑來(lái)計(jì)算。由于NASCET法選用狹窄遠(yuǎn)端的正常內(nèi)徑相對(duì)較窄, 而ECST選用狹窄處水平正常內(nèi)徑(估計(jì)值), 因該處有斑塊形成, 管壁彈力纖維組織破壞的影響, 測(cè)值較正常增寬。因此, 采用不同測(cè)量方法, 可造成同一個(gè)病變的狹窄程度判斷有

12、差異, 以致造成有高估或低估的不同結(jié)果。　　此外, 也有學(xué)者提出應(yīng)盡量使用狹窄前正常動(dòng)脈內(nèi)徑計(jì)算, 因?yàn)? 狹窄前部正常管徑受狹窄部影響相對(duì)較少, 但若狹窄發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段, 則無(wú)法獲取狹窄前正常管徑?！　∶娣e狹窄百分比計(jì)算方法：　　面積狹窄 % = 〔( A - a ) / A〕×100%　　A： 正常管腔面積　　a：狹窄部殘留腔面積,頸動(dòng)脈超聲檢查,4. 2　血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 根據(jù)脈沖多普勒檢測(cè)血流參數(shù)和比值來(lái)

13、估價(jià), 目前, 多數(shù)研究認(rèn)為判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo): ①狹窄處的收縮期峰值流速(PSV); ② 狹窄處的舒張期末流速(EDV); ③ICAPSV / CCAPSV比值?！　?003年Grant等報(bào)告美國(guó)放射學(xué)會(huì)超聲專業(yè)專家共識(shí)會(huì)議提出標(biāo)準(zhǔn)其方法如下: ①內(nèi)徑狹窄70%~接近完全阻塞者: SPV > 230cm/s, EDV >100cm/s, ICAPSV/CCAPSV> 4.0。,頸動(dòng)脈超聲檢查,5　超聲估測(cè)狹窄

14、程度方法的選擇與診斷分析　　5.1　對(duì)于輕度頸動(dòng)脈狹窄者(內(nèi)徑狹窄 50%)　狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)改變比較明顯, 可結(jié)合用血流參數(shù)作為狹窄程度作評(píng)估。,頸動(dòng)脈超聲檢查,5.3　頸動(dòng)脈流速受血壓、心輸出量、血管形態(tài)和彈性、顱內(nèi)血管阻力、以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈疾病等多方面因素影響, 因此, 采用血流參數(shù)估測(cè)時(shí), 不能單憑SPV一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估, 不然, 可造成低估或高估其狹窄程度, 如一側(cè)頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí), 可引起對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈血流速代償性增

15、高, 若以此流速增高作評(píng)估, 則又會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為該側(cè)也有狹窄存在。相反, 當(dāng)血管狹窄程度 > 95 %時(shí), 由于狹窄部接近完全阻塞, 殘留腔極小, 通過(guò)殘腔血流速就會(huì)明顯減低, 血流速度可降低到正常范圍以下。此時(shí), 若單憑流速來(lái)評(píng)估則又會(huì)低估狹窄程度。　　5.4　高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病時(shí)、可以出現(xiàn)雙側(cè)性、全程性的流速增快。因此, 當(dāng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有血流速增高時(shí), 首先要明確是全程性還是局限性; 如果局部出現(xiàn)異常流速, 則應(yīng)該用CDF

16、I進(jìn)行觀察, 確定有無(wú)管腔狹窄及湍流存在, 并結(jié)合ICAPSV/CCAPSV比值等其他血流參數(shù)指標(biāo)作全面分析確定。,頸動(dòng)脈超聲檢查,6　頸動(dòng)脈檢查技術(shù)中一些困難問(wèn)題和解決方法　　由于頸動(dòng)脈的解剖變異和某些病理上的變化, 可影響頸動(dòng)脈圖象顯示, 造成檢測(cè)困難, 并在圖象解釋上發(fā)生錯(cuò)誤, 以致造成誤診?，F(xiàn)將頸動(dòng)脈檢測(cè)中遇到的一些困難問(wèn)題及解決方法介紹如下:　　6.1　頸總動(dòng)脈分叉部位置過(guò)高　在檢查中偶爾可遇到分叉部位于下頜骨下緣之上,

17、因而, 使探頭無(wú)法放置到能顯示的部位。這時(shí), 就有可能檢測(cè)不到這些部位的異常圖象?！　〗鉀Q方法: (1)改用從頸后外側(cè)方探測(cè), 探頭置胸鎖乳突肌的后緣, 指向前方下頜骨的下緣, 并加大探測(cè)深度, 可以使高位分叉部圖象得以顯示; (2)改用弧狀線陣探頭可獲得圖象顯示。,頸動(dòng)脈超聲檢查,6.2　受檢者肥胖頸部粗短　患者頸部脂肪層厚或肌肉強(qiáng)壯突出均可使頸動(dòng)脈位置深在, 同時(shí), 因脂肪和組織厚度增加, 導(dǎo)致聲能衰減, 特別在應(yīng)用高頻探頭檢測(cè)時(shí)

18、尤為明顯, 可使彩色血流不能顯示或顯示很差, 造成無(wú)血流假象。　　解決方法: (1)調(diào)節(jié)焦點(diǎn)發(fā)射區(qū)(Focal transmit zones )到該血管所在深度, 以加強(qiáng)該部位的顯示; (2)轉(zhuǎn)換低頻率探頭或提高發(fā)射功率, 可使血管結(jié)構(gòu)和彩色血流的充盈顯示得以改善。,頸動(dòng)脈超聲檢查,6.3　近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊　當(dāng)近探頭側(cè)管壁有大片鈣化斑塊硬斑形成時(shí), 則在其后方聲影所掩蓋的部分管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常, 如遠(yuǎn)側(cè)壁斑塊、管腔狹窄和血流變化就

19、顯示不出來(lái), 以致漏診?！　〗鉀Q方法: ①改變掃查平面, 如從前到后或從后到前, 也可側(cè)動(dòng)探頭并用彩色多普勒血流顯像尋找可置多普勒取樣門的部位; ②作橫向掃查顯示鈣化斑塊所在管壁的部位, 然后, 通過(guò)無(wú)硬斑部位管壁作為近探頭側(cè)再作縱向掃查, 從而避開聲影的影響。,頸動(dòng)脈超聲檢查,6.4 　血管先天性異常和解剖變異　在頸部血管檢測(cè)中有時(shí)會(huì)遇到血管扭曲, 嚴(yán)重者呈“線圈”狀盤繞, 以致對(duì)血管走行和血流方向的辨認(rèn)困難。血管扭曲一般多見于頸總

20、動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段, 尤其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲顯示更為困難, 常與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致狹窄和由于扭曲形成的狹窄要鑒別。　　解決方法: ①二維圖象顯示扭曲血管走行常呈“S”或“C”形, 少數(shù)情況下可呈現(xiàn)盤繞成“線圈”樣或在分叉部頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈分出成“八”字形展開; ② CDFI 顯示在扭曲處出現(xiàn)血流方向改變, 呈“S”形扭曲者作橫向掃查可見同一條血管上的多個(gè)節(jié)段管腔橫斷面。,頸動(dòng)脈超聲檢查,6.5　頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈位置反向或轉(zhuǎn)換　一般

21、情況下頸外動(dòng)脈多數(shù)位于前內(nèi)側(cè), 頸內(nèi)動(dòng)脈多位于后外側(cè); 少數(shù)情況下, 也有二者位置反向排列, 即頸內(nèi)動(dòng)脈在前內(nèi)側(cè), 頸外動(dòng)脈在后外側(cè), 如果不作細(xì)致分析, 單從方向/部位來(lái)判斷, 就會(huì)將頸外動(dòng)脈誤認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈。　　解決方法: ①橫向掃查　比較二者的管徑大小, 頸內(nèi)動(dòng)脈管徑大于頸外動(dòng)脈; ②CDFI　顯示以血管長(zhǎng)軸觀察頸外動(dòng)脈有分支, 頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段無(wú)分支; ③多普勒檢測(cè)　頸外動(dòng)脈為高阻力型流速曲線, 頸內(nèi)動(dòng)脈為低阻力型流速曲線, 用指

22、尖輕叩同側(cè)頸外動(dòng)脈終末支顳淺動(dòng)脈時(shí), 若所檢測(cè)血管流速曲線同時(shí)出現(xiàn)“鋸齒”狀者則該血管為頸外動(dòng)脈。,正常頸內(nèi)動(dòng)脈血流及頻譜,正常頸外動(dòng)脈血流及頻譜,正常椎動(dòng)脈,頸動(dòng)脈分叉處斑塊,,頸動(dòng)脈斑塊,,,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈夾層,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈支架,頸動(dòng)脈夾層,頸內(nèi)靜脈血栓,---CCA,---CIV,------CIV,----CCA,CIV:頸內(nèi)靜脈CCA:頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)靜脈血栓,---CCA,---CIV,-----