《頸動(dòng)脈超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》解讀-丁曉明

1、《頸動(dòng)脈超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》解讀,國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會(huì)血管超聲專業(yè)委員會(huì)委員浙江省臺(tái)州醫(yī)院超聲科 丁曉明,一、常規(guī)檢測(cè)動(dòng)脈,二、常規(guī)檢測(cè)參數(shù),1、動(dòng)脈內(nèi)徑2、內(nèi)-中膜厚度（intimal medial thickeness, IMT）3、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、舒張期末流速（end diastolic velocity, EDV）、阻力指數(shù)（resis

2、tance index, RI）。,三、常規(guī)檢查流程,二維灰階顯像：首先以橫斷切面，再以縱切面觀察： 右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈起始、左側(cè)從CCA自主動(dòng)脈弓分支開(kāi)始，連續(xù)觀察CCA全程、ICA-ECA分叉、ICA起始段及分叉以遠(yuǎn)4-6cm范圍（圖）、ECA主干及其分支血管壁三層結(jié)構(gòu)及血管腔內(nèi)回聲、有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 測(cè)量CCA遠(yuǎn)段（分叉水平下方1.0-1.5cm范圍）、頸動(dòng)脈球部(頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管徑相對(duì)膨大處)管徑及

3、CCA遠(yuǎn)段及頸動(dòng)脈球部的IMT。,,,,,,,,,三、常規(guī)檢查流程,測(cè)量IMT與管徑應(yīng)避開(kāi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。管徑測(cè)量是血管后壁內(nèi)膜上緣至前壁內(nèi)膜下緣之間的垂直距離。當(dāng)出現(xiàn)血管狹窄時(shí)應(yīng)測(cè)量血管的殘余與原始內(nèi)徑。IMT的測(cè)量是血管后壁內(nèi)膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內(nèi)膜與中膜的聯(lián)合厚度。觀察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、形態(tài)、表面纖維帽的完整性及斑塊內(nèi)聲學(xué)特征，測(cè)量斑塊的大小，以長(zhǎng)×厚（mm）表述大小，多發(fā)性斑塊測(cè)量最大的責(zé)任斑

4、塊。,三、常規(guī)檢查流程,2、彩色多普勒血流成像（CDFI）：在二維超聲基礎(chǔ)上，通過(guò)CDFI血流成像可以提高潰瘍斑塊、極重度狹窄病變的檢出率。3、脈沖多普勒超聲（PW）：對(duì)≥50%ICA狹窄，應(yīng)計(jì)算PSVICA/PSVCCA比值或狹窄段(PSVICA1)與遠(yuǎn)段PSVICA2)比值（PSVICA1/PSVICA2），記錄RI值。,,,,,四、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)注意事項(xiàng),1、注意檢測(cè)手法是病變?cè)\斷準(zhǔn)確性的第一要素。2、注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦

5、、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。頻譜多普勒超聲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度≤60°。3、注意中度狹窄與重度狹窄的鑒別，診斷狹窄≥70%時(shí)，一定要獲得遠(yuǎn)段PSV與RI，綜合評(píng)估以提高診斷準(zhǔn)確性。4、注意極重度狹窄與閉塞的鑒別，要通過(guò)儀器調(diào)節(jié)采用CDFI與能量多普勒超聲聯(lián)合以提高檢測(cè)靈敏性。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),（一）內(nèi)膜病變檢測(cè) ：當(dāng)測(cè)量IMT≥1.0mm界定為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚

6、。 （二）粥樣硬化性斑塊檢測(cè) 1、斑塊的界定：當(dāng)IMT≥1.5mm，凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊IMT的50%，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成?；译A超聲可以觀察斑塊表面纖維帽的完整性（連續(xù)性）。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),2、斑塊的形態(tài)學(xué)評(píng)估(1) 規(guī)則斑塊：灰階超聲顯示斑塊為扁平形，表面纖維帽完整。(2) 不規(guī)則斑塊：灰階超聲顯示斑塊表面不光滑，纖維帽顯示不完整，CDFI顯示斑塊所在的管腔血流充盈不全。（

7、3）潰瘍斑塊（圖）：斑塊表面纖維帽破裂不連續(xù)，形成“火山口”征,“火山口”長(zhǎng)度≥1.0mm。CDFI顯示血流向斑塊內(nèi)灌注。,,,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),由于斑塊內(nèi)組成結(jié)構(gòu)不同，對(duì)聲波的吸收及反射不同，斑塊顯像特征也不同。正常血管壁三層結(jié)構(gòu)回聲分別為中等回聲(內(nèi)膜層)、低回聲（中膜層）、高回聲（外膜層）。斑塊回聲評(píng)估可以與血管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),3、斑塊聲學(xué)特征評(píng)估（1）均質(zhì)回聲：二維灰階顯像圖顯示斑塊

8、內(nèi)回聲均勻一致。根據(jù)斑塊回聲與血管壁回聲強(qiáng)弱的差異分類：①低回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲低于內(nèi)膜層。②等回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲與與內(nèi)膜層相等。③強(qiáng)回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲等于或略高于外膜層。（2）不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)有20%以上的回聲不一致即可確定為不均質(zhì)回聲斑塊。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),4、斑塊的易損性斑塊的易損性是通過(guò)對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)、內(nèi)部回聲、表面纖維帽的完整性等信息進(jìn)行綜合分析判斷，另外與患者腦血管病變危險(xiǎn)因素的治療有效性密

9、切相關(guān)。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)超聲檢查所見(jiàn)并結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估與治療隨訪，客觀評(píng)估斑塊的易損性。單純以“軟斑塊”或“硬斑塊”提示為易損或非易損斑塊是不客觀的，并且斑塊受血流剪切應(yīng)力的影響，易損性不是一成不變的，檢查結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)科學(xué)客觀，應(yīng)告知患者針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療控制。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),（三）頸動(dòng)脈狹窄閉塞檢測(cè) 1、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議16個(gè)專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸

10、內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性病變程度分類為四級(jí)：狹窄＜50%（0～49%，輕度）；50%～69%（中度）；70%～99%（重度）；血管閉塞（表2及圖）。,,,,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),2、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：動(dòng)脈血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲（斑塊或血栓），CDFI或能量多普勒顯像提示血流信號(hào)消失。(1)完全閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段管腔內(nèi)從近段至遠(yuǎn)段均無(wú)血流信號(hào)。(2)次全閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（頸動(dòng)脈超聲可視范圍內(nèi)）血管腔內(nèi)無(wú)異?；芈?，但CDFI顯示

11、血流充盈“細(xì)線征”。多普勒頻譜呈收縮期單峰型或低流速高阻力性特征。,,,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),(3) 遠(yuǎn)段閉塞：閉塞病變位于顱內(nèi)段，需要根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜特征改變進(jìn)行初步判斷。當(dāng)血流頻譜出現(xiàn)無(wú)舒張期、單純收縮期低速血流信號(hào)—“單峰型”改變者，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈于眼動(dòng)脈分支前閉塞；若舒張期血流存在，但出現(xiàn)低流速高阻力型血流頻譜特征者，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈于眼動(dòng)脈分支以遠(yuǎn)閉塞。,,,,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),3、頸總動(dòng)脈狹窄或閉塞

12、（1）頸總動(dòng)脈狹窄：根據(jù)頸總動(dòng)脈狹窄的位置可以分類為：近段狹窄(起始端至甲狀腺下極水平）、中段狹窄(甲狀腺上下極之間）、遠(yuǎn)段狹窄(甲狀腺上極至分叉水平）。CCA狹窄＜50%、50-69%對(duì)于遠(yuǎn)端腦血流灌注無(wú)明顯影響。但是當(dāng)CCA狹窄≥70%時(shí)，不同節(jié)段CCA狹窄產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化存在一定的差異性。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),（1）近段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狹窄以遠(yuǎn)段CCA（中段

13、、遠(yuǎn)段CCA）、ICA與ECA流速減低，血流頻譜呈低搏動(dòng)改變。若近段CCA狹窄是緩慢進(jìn)展者，可以檢測(cè)到ECA與ICA血流方向不一致，ECA向ICA逆向供血征（顱外段頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成）。,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),（2）中段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狹窄以近（近段）流速減低，以EDV減低明顯，CCA血流阻力升高（RI值升高）。狹窄以遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)段CCA）PSV與EDV均減低，以PSV

14、為著，形成低阻力性血流頻譜，RI值低于健側(cè)。,兩側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑不對(duì)稱，右側(cè)近段-中段可見(jiàn)真假雙腔結(jié)構(gòu)，真腔（位于后壁）內(nèi)徑1.1mm，流速升高達(dá)298cm/s，頻譜形態(tài)呈高阻型改變，假腔（位于前壁）內(nèi)徑12.3mm，內(nèi)充填低回聲（血栓），CDFI未探及血流信號(hào)；遠(yuǎn)段內(nèi)徑正常，流速減低為16cm/s，頻譜形態(tài)呈振蕩型改變，收縮期血流方向部分逆轉(zhuǎn)。左側(cè)流速代償性增快達(dá)148cm/s。兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，右側(cè)流速減低為54cm/s，頻譜形

15、態(tài)呈低搏動(dòng)改變，收縮期可見(jiàn)切跡；左側(cè)流速代償性增快達(dá)169cm/s。兩側(cè)頸外動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，右側(cè)血流方向逆轉(zhuǎn)（逆向供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈），流速代償性增快達(dá)159cm/s；左側(cè)流速正常。右側(cè)頸總動(dòng)脈夾層（壁內(nèi)血腫型）右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（近段-中段：70-99%，頸外動(dòng)脈逆向供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈）,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),（3）遠(yuǎn)段CCA狹窄≥70%：狹窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狹窄以遠(yuǎn)段ECA與ICA血流灌注明顯減低。

16、通常CCA遠(yuǎn)段狹窄者可累及ECA及ICA，CCA與ICA、ECA同時(shí)存在重度狹窄病變，檢查中應(yīng)注意鑒別。狹窄病變以遠(yuǎn)段ICA與ECA血流均呈現(xiàn)低流速低搏動(dòng)性改變。,,,五、頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè),4、頸總動(dòng)脈閉塞：CCA閉塞有急性與慢性2種。前者往往累及ICA與ECA，灰階超聲顯示CCA管腔內(nèi)以低回聲為主，后者以不均質(zhì)回聲為特征，CCA均無(wú)血流信號(hào)。但慢性CCA閉塞者，可以檢測(cè)到ECA向ICA逆向供血。,,,六、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容

17、和要求,1、超聲檢測(cè)結(jié)果描述應(yīng)包括：①雙側(cè)同名動(dòng)脈管徑的對(duì)稱性、IMT、流速對(duì)稱性。②動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置、大?。ㄩL(zhǎng)×厚mm）、數(shù)量≥2個(gè)/個(gè)體（多發(fā)斑塊）、聲波特征（強(qiáng)/等/低/不均回聲）、形態(tài)特征（扁平/不規(guī)則/潰瘍）。③狹窄管腔的測(cè)量（殘余管徑與原始管徑）、狹窄段最高流速與狹窄遠(yuǎn)段流速；④側(cè)枝循環(huán)的建立（頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈或甲狀頸干、甲狀腺下動(dòng)脈之間等）。,六、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容和要求,2

18、、超聲診斷提示基本內(nèi)容包括定位、定性、定量（狹窄程度）、病變?cè)\斷結(jié)論，不應(yīng)拷貝超聲檢測(cè)描述。,六、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容和要求,3、典型報(bào)告示例①正常頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告超聲所見(jiàn)描述：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，內(nèi)-中膜不厚，各段流速正常。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部?jī)?nèi)徑對(duì)稱，流速正常。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，各段流速正常。雙側(cè)頸外動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，流速正常。超聲診斷提示：頸動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常,六、頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容和要求,② 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄

19、超聲報(bào)告雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，內(nèi)-中膜增厚，右側(cè)遠(yuǎn)段前外側(cè)壁探及？×？mm不規(guī)則不均質(zhì)回聲斑塊。各段流速正常。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部?jī)?nèi)徑不對(duì)稱，右側(cè)前外側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁分別探及？×？mm、？×？mm不規(guī)則不均質(zhì)回聲斑塊，致內(nèi)徑變細(xì)，殘余內(nèi)徑？mm， 原始內(nèi)徑？mm，流速升高達(dá)？cm/s；左側(cè)內(nèi)徑及流速正常。兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)稱，右側(cè)遠(yuǎn)段流速明顯減低為？cm/s，頻譜形態(tài)呈低搏動(dòng)改變；左側(cè)內(nèi)徑及各段