2013級麻醉學研究生

1、2013級麻醉學研究生AAA導師：AAA2015.5.12,point analysis of the cardiac arrest,,,,心跳驟停“點”析,Affiliated Hospital of Yan'an University,男，26歲，08-9-3下午自己騎摩托車到醫(yī)院就診,圍術期心跳驟停1例,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,17:00 硬

2、外麻醉下行急診闌尾切除術，作麻醉的醫(yī)師是第五年的住院醫(yī)師,麻醉前生命征正常，右側臥位行T12-L1硬膜外穿刺置管，順利,17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人無不適再推7mL，此時麻醉平面為T10， 10min后加3mL，,測BP112/70mmHgHR70次/分SpO2 100%,,,,Affiliated Hospital of Yan'an Unive

3、rsity,測：BP110/65mmHg HR64次/minSpO2 100%,17:35 消毒鋪巾后，術者詢問病人，病人訴“有點累”，此時。麻醉科醫(yī)師予面罩吸氧，快速輸液，就去寫麻醉記錄單。過后證實，監(jiān)測報警處于關閉狀態(tài),,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,ECG顯示：心率驟降至24次/min SpO2 82% 測血壓105/46mmHg,17:50

4、 處理闌尾時，病人面色發(fā)青，,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,開啟搶救模式,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,21：05 自主恢復呼吸，但四肢抽搐，靜注咪唑安定，丙泊酚,帶管送ICU，但病人始終未清醒，肌張力高。情況最好時呼之能做睜眼伸舌動作配合9月25日 （22天后）做高壓氧治療時出現(xiàn)呼吸衰竭死亡,

5、,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,,,A,B,C,D,選擇的麻醉方法和給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī),硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧（面色發(fā)青、SPO282%），可能是意外出現(xiàn)高平面阻滯（自覺累、說話費力和缺氧體征等）,SPO2 從100%降至82%是一個漸進過程，如及時發(fā)現(xiàn)SPO2下降，及時采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認真、處理不及時,麻醉

6、醫(yī)師違反臨床麻醉規(guī)定【1】延誤了最佳搶救時機。患者心肺復蘇后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴重缺氧性損害【2】,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,,,,【1】準備好麻醉機、監(jiān)護儀（報警關閉）和必要的搶救器材（如氣管導管）【2】始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐,,,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,

7、,,Affiliated Hospital of Yan'an University,we can not be too careful,2010年心肺復蘇指南：繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇（以足夠的速度和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。,,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,突發(fā)心臟驟停的第一分鐘，人工呼吸的重要性不如心臟按壓，直

8、至CPR開始，無循環(huán)動脈血的氧含量仍然沒有改變。即CPR 的最初幾分鐘，血氧含量仍然是足夠的。ABC的理念體系會加強一種觀念，即等待通氣開始后才能開始按壓。強調CBA這一觀念闡明了氣道的操作必須要迅速而且有效，盡可能減少胸外按壓中斷。,ABC>>CBA,1,,CPR期間，心輸出量約為正常的25%-33%，肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量（低于正常的潮氣量和呼吸頻率）就能維持正常的氧和及通氣。因此，成人CPR

9、期間潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg）就足夠了，這與能產(chǎn)生胸廓抬起的潮氣量是一致的。,過度通氣的危害,胃擴張、返流誤吸等增加胸內壓、減少靜脈回流，降低心臟輸出降低存活率,過度通氣,CPR期間，心輸出量約為正常的25%-33%，肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量（低于正常的潮氣量和呼吸頻率）就能維持正常的氧和及通氣。因此，成人CPR期間潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg）就足夠了，這與能產(chǎn)

10、生胸廓抬起的潮氣量是一致的。過度通氣的危害胃擴張、返流誤吸等增加胸內壓、減少靜脈回流，降低心臟輸出降低存活率,,,按壓通氣比,原因：通氣對窒息性心臟驟停的新生兒恢復非常 重要，過高的通氣比可能降低分鐘通氣量。,高比例（30：2）,低比例（3：1）,新生兒心肺復蘇：氧療,,,對于新生兒，血氧過高是有害的，特別是早產(chǎn)兒,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,簡易呼吸器,

11、,簡易呼吸器的使用,操作中的注意事項----有無發(fā)紺的情況----適當?shù)暮粑l率----鴨嘴閥是否正常工作----接氧氣時，注意氧氣管是否接實注意：氣道有阻塞或非順應性差的患者可能需要較高壓力才能獲得足夠通氣（使胸廓起伏），要確定球囊面罩可以讓你繞過降壓閥并使用較大壓力,1L：擠壓大約2/32L：擠壓大約1/3,成人CPR時潮氣量：約600ml,,,,Affiliated Hospital of Yan'an Un

12、iversity,只要沒有建立高級氣道，按壓通氣比30：2按壓同時不通氣,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,病人得到多少氧,而不是呼吸機送出多少氣,機械通氣中,我們追求的是…,呼吸治療中,我們關注的是…,滿足氧合的更低壓力,Affiliated Hospital of Yan'an University,2010年心肺復蘇指南,,,,Affiliated Hos

13、pital of Yan'an University,避免過度通氣( 只需輕微的胸廓抬起及呼吸頻率＜ 12 次/min),2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南,Affiliated Hospital of Yan'an University,呼吸模式,,,,,,,,,,,,,,,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,

14、VAPS,PAV,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,保護性肺通氣策略:,低潮氣量, 低氣道壓足夠的PEEP早期的自主呼吸,Affiliated Hospital of Yan'an University,高頻程控通氣在心肺復蘇中的應用,低氣道壓、低潮氣量、低胸膜腔內壓、呼氣末加壓呼吸效應,,,,Affiliated Hospital of Yan'

15、;an University,CPP（冠脈灌注壓）=MAP-CVPCVP受胸腔內壓力的影響ASV可提供低氣道壓、低胸內壓，對循環(huán)影響小,適應性支持通氣在心肺復蘇中應用臨床療效觀察,Affiliated Hospital of Yan'an University,ASV的設計目標,在安全前提下以最小呼吸做功保證通氣量,最大程度的閉環(huán),從一開始就鼓勵病人自主呼吸,Affiliated Hospital of Yan'

16、an University,ASV適應性壓力支持通氣,適應性支持通氣 (ASV)是: 已經(jīng)證實的閉環(huán)通氣(自動駕駛) 從插管到拔管全程應用 自動應用肺保護策略 協(xié)助選擇適合病人的呼吸形式 促進提早撤機,Affiliated Hospital of Yan'an University,閉環(huán)通氣模式,,控制模式,自主模式,ASV®,NAVA,SmartCare®,輔助模式,PAV,,Affiliated

17、 Hospital of Yan'an University,,“萬能通氣模式”,機械通氣,自主呼吸,無自主呼吸,存在間斷自主呼吸,持續(xù)自主呼吸,自主呼吸不恒定,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,PetCO2,1.確認插管位置2.監(jiān)護心肺復蘇質量3.檢測是否回復自主 呼吸,A

18、ffiliated Hospital of Yan'an University,PETCO2檢測循環(huán)功能,休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2可作為復蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標，而且判斷其預后價值更大，此時，PETCO2水平與心輸出量為相應變化。,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,呼氣末CO2的波

19、形應觀察以下5個方面：（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應等于零。（2）高度：代表PETCO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能,Affiliated Hospital of Yan'an University,,異常的呼氣末CO2波形1、PETCO2降低1)突然降到零附近氣管插管誤入 食管通氣環(huán)路接頭脫

20、 落呼吸道梗阻,Affiliated Hospital of Yan'an University,,2）突然降至非零水平呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接 不好,Affiliated Hospital of Yan'an University,,3）指數(shù)降低心跳驟停肺栓塞嚴重肺低灌注,Affiliated Hospital of Yan'an University,,4）PETCO2逐漸降低低體溫肺

21、灌注降低過度通氣,Affiliated Hospital of Yan'an University,,5）持續(xù)低濃度平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底－支氣管痙攣、分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋,Affiliated Hospital of Yan'an University,,6）持續(xù)降低但肺泡平臺良好 過度通氣 過大的生理 性死腔(見于各種原因引起的肺血管床減少、肺

22、血流減少或肺血管栓塞),Affiliated Hospital of Yan'an University,,2、PETCO2升高1）PETCO2逐漸增加體溫升高CO2外源性吸收 增多Vt降低－－氣道阻塞、通氣機小量漏氣2）PETCO2突然升高 靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶,Affiliated Hospital of Yan'an University,,2）基線和PETCO2同時逐漸升高

23、活瓣關閉失靈CO2吸收劑失效,Affiliated Hospital of Yan'an University,心肺復蘇新進展,人工膜肺CPR是搶救垂危患者生命的新技術，特別是對于難治性心源性休克或心臟驟?；颊撸芴岣哂行У暮粑脱h(huán)支持。 ----Kimura M,kinoshita O,Fujimoto Y,et al.Central extracorporeal membrame oxygenation.r

24、eguiring pulmonary arterial venting after near-drowing[J].Am J Emery Med,2014,32(2):197.腹部按壓CPR，即另辟腹路，采用腹部提壓法發(fā)揮“腹泵”、“胸泵”、“肺泵”等機制進行心肺復蘇。 ---- 王立祥，鄭靜晨.單純腹部提壓：一種心肺復蘇的新方法【J】.中國危重癥急救醫(yī)學，2009，21（6）：323-324,Affiliated Hosp

25、ital of Yan'an University,一人以腳踏其兩肩．手少挽其 發(fā)常弦．勿縱之，一人以手按據(jù)胸 上一數(shù)動之；一人摩捋臂脛屈伸之。若已僵．但漸漸強周之一并按其腹。如此一炊唾．氣從口出．呼吸眼開．而猶引按莫置．亦勿苦勞之,Peter Safar(彼得·沙法) 捷克裔奧地利人， 醫(yī)生，現(xiàn)代心肺復蘇術的先驅.1957年撰寫了《復蘇的 ABC》,,,,Affiliated Hospital of