4急性腹痛診斷思路與病情評(píng)估友誼-劉鳳奎

1、急性腹痛診斷思路與病情評(píng)估,腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見(jiàn),急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。,病因思路,消化系本身疾病消化系以外疾病,消化系本身疾病-1,一、胃腸 1、急性胃炎； 2、胃腸炎； 3、消化性潰瘍； 4、消化性潰瘍穿孔； 5、小腸、大腸梗阻； 6、腸穿孔；,消化系本身疾病-2,7、

2、腸扭轉(zhuǎn)； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave綜合征； 10、炎性腸疾病； 11、Mallory-Weiss綜合征； 12、腸系膜疾病；,消化系本身疾病-3,13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結(jié)核； 16、腫瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫；

3、 5、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞； 4、心絞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自發(fā)性破裂； 3、脾周圍炎。三、泌尿系 1、輸尿管結(jié)石； 2、腎絞痛； 3、急性腎盂腎炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎；

4、 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉(zhuǎn)。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管 1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂； 2、急性缺血性結(jié)腸炎； 3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜 1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫； 2、原發(fā)性腹膜炎； 3、結(jié)核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、婦產(chǎn)科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)

5、； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎； 5、痛經(jīng)； 6、子宮內(nèi)膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化學(xué)毒物 如砷、鉛中毒， 2、藥物過(guò)敏； 3、糖尿病酮癥酸中毒； 4、血紫質(zhì)病； 5、帶狀皰疹； 7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎； 8、功能性腹痛。,診斷思路,腹痛 診斷程序 流程圖：,腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥

6、 炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位 下腹盆腔 中腹 上腹(腸、泌尿、生殖） （腸、血管、中毒） （胃腸、肝膽胰脾、胸） 梗阻 腹平片 無(wú) 糞 有 WBC增高 腫瘤、結(jié)石 RBC（+） 尿 OB（+）

7、 出血 檢查（含剖腹探查）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹痛診斷步驟-1,確定急腹癥的種類 驟然發(fā)作 難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感 —血管破裂 —穿孔 快速進(jìn)展性 上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)

8、 —腸系膜動(dòng)脈血栓 —腸絞窄 —胰腺炎 —宮外孕,腹痛診斷步驟-2,穩(wěn)定進(jìn)展性 — 炎癥 間斷性 —腸梗阻 —腎絞痛 非外科急腹癥

9、 —宮外孕 —糖尿病酮癥酸中毒 —主動(dòng)脈夾層,腹痛診斷步驟-3,是否需要立即手術(shù) 體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化 放射線檢查 內(nèi)窺鏡檢查 腹穿刺檢查,腹痛診斷步驟示意圖,,,,,除外危及生命病,,,,,,,,,除 外 其 它 系 統(tǒng) 病,,及 時(shí)

10、轉(zhuǎn) 給 相 關(guān) 科 室,,,,,,,,,,腹痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓臟器破裂,主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn),老年人的生理特點(diǎn) 人到老年后 在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。,老化特征： 細(xì)胞分裂， 細(xì)胞生長(zhǎng)及組織恢復(fù)能力減低

11、。,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。,人腦神經(jīng)細(xì)胞大約 有140億個(gè)。 40—70歲， 減少20％ 70歲以上， 減少30％導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩, 智力衰退, 記憶力下降。,呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。 肺功能： 20歲 100％ 6

12、0歲 75％ 80歲 60％,隨年齡增長(zhǎng)心搏出量每年1％下降。 65歲相當(dāng)于25歲 減少40％ 70歲相當(dāng)于40歲 減少50％,衰老機(jī)體易發(fā)?。?動(dòng)脈硬化 血栓閉塞 高血壓病 糖尿病 腫瘤,老年人腹痛特點(diǎn)：

13、 老年人動(dòng)脈硬化， 老年人腦活動(dòng)能力↓， 敏感性↓， 反應(yīng)遲鈍， 對(duì)疼痛反應(yīng)↓， 全身癥狀明顯， 自覺(jué)癥狀輕。,急性期發(fā)病隱匿， 局部的陽(yáng)性體征欠缺， 應(yīng)該體溫增高并不增高， 容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。,容易發(fā)生并發(fā)癥， 容易出現(xiàn)脫水， 低鉀酸中毒， 水電解質(zhì)及酸堿

14、平衡失調(diào)， 休克。,老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。,處理： 確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。,常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。,用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。 老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。

15、加強(qiáng)護(hù)理。,臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。,在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過(guò)程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過(guò)程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問(wèn)題的方法。,1.從癥狀入手,病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來(lái)龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。,腹痛的伴隨癥狀,（1）伴嘔吐：,▲ 若嘔吐出

16、現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’S syn drome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。,▲ 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。,▲ 對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見(jiàn)于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排

17、便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。,（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。,（4）伴肛門壁痛或排便痛,（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見(jiàn)。,在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,（6） 伴黃疸：,▲ 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。,▲ 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提

18、示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。,（8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,（9） 伴陰道出血,▲如伴陰道少量出血見(jiàn)于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。,▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。,▲如月經(jīng)樣暗血見(jiàn)于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。,（10） 伴陰道分泌物增多,▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎,▲子宮黏膜下肌瘤,▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留,▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期,（11） 伴排尿異常,▲泌尿系感染,▲前列腺肥大,▲體積

19、較大的子宮黏膜下肌瘤,▲脫垂子宮嵌頓,▲子宮內(nèi)翻癥,▲子宮扭轉(zhuǎn),▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴貧血,▲原有貧血性疾病,▲大量腹腔內(nèi)出血,▲消化道出血,▲大量陰道出血,（13） 伴暈厥,▲腹腔大量?jī)?nèi)出血,▲消化道出血尚未排出,▲劇烈腹痛,2.全身體檢,對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開(kāi)始,然后再作腹部檢查。,神智、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。,

20、最后還要注意病人的體位。,▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。,▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。,▲面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血,▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。,3.定位與定性診斷,,4.輕重緩急,先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。,腹痛診斷步驟示意圖,,,,,除外危及生命病,,,,,,,

21、,,除 外 其 它 系 統(tǒng) 病,,及 時(shí) 轉(zhuǎn) 給 相 關(guān) 科 室,,,,,,,,,,腹痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓臟器破裂,主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn),5.針對(duì)性檢查,6.常見(jiàn)病為重點(diǎn),7.注意老年腹痛特點(diǎn),8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院,腹痛評(píng)估,急性腹痛合并休克癥狀、腹膜炎表現(xiàn)以

22、及軀體性··腹痛時(shí)，意味著病情急危 低血壓 面色蒼白 心率快 呼吸急促 出汗,腹痛評(píng)估,進(jìn)行性HGB下降，RBC下降如 異位妊娠破裂，急性腹腔內(nèi)臟（肝、脾）破裂 腹主動(dòng)脈瘤破裂 急性上消化道穿孔 消化道出血不僅需要緊急處理，而且預(yù)后較差,急性腹痛延遲診斷原因-1,1、缺乏詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面體檢2、對(duì)化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識(shí)、盲

23、目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查ALT↑DBIL↑ 誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑ 誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓 —胃穿孔,急性腹痛延遲診斷原因-2,3、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限 —宮外孕 —急性心肌梗死 —糖尿病酮癥酸中毒,急性腹痛延遲診斷原因-3,4、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見(jiàn)老年人

24、 —急性胃炎并存膽石癥 —肺炎并存膽囊炎 —泌尿系結(jié)石并存膽石癥 —闌尾炎并存嵌頓疝5、少見(jiàn)疾病 —膀胱破裂 —腰脊髓腔出血 —帶狀皰疹,急性腹痛診斷體會(huì)-1,1

25、、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。,急性腹痛診斷體會(huì)-2,外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開(kāi)始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過(guò)6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外

26、科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開(kāi)始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。,急性腹痛診斷體會(huì)-3,5、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腹痛診斷體會(huì)-4,7、急性腸梗阻

27、： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無(wú)肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄： 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無(wú)腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛診斷體會(huì)-5,9、急性出血： 這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出

28、血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛診斷體會(huì)-6,10、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀

29、又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。,急性腹痛診斷體會(huì)-7,11、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無(wú)數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來(lái)的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無(wú)疑對(duì)我們的臨床思

30、路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。,急性腹痛診斷體會(huì)-8,有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開(kāi)始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹 或小腹部開(kāi)始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期

31、易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問(wèn)和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。,急性腹痛診斷體會(huì)-9,12、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開(kāi)

32、始可無(wú)典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是 為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。,急性腹痛診斷體會(huì)-10,13、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過(guò)性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過(guò)3-6小時(shí)，雖超過(guò)6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕