《急性腹痛診斷思路》

1、急性腹痛診斷思路,腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產科、神經內科、皮膚科等多科。,疼痛的產生：,致病刺激,痛覺感受器,傳入神經纖維,痛覺中樞,傳出神經纖維,,,,,按部位區(qū)分：,表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結締組織）內臟病,腹部因受雙重神經支配，故腹痛包括腹腔內臟痛和腹壁痛兩部位。 實際上腹痛是內臟痛和腹壁痛兩

2、者綜合的結果,引起疼痛原因：,機械因子（皮膚挫傷）化學因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿PH值）局部缺血性因子炎癥性因子,病因思路,消化系本身疾病消化系以外疾病,512例腹痛,24小時明確診斷者 482例 94.1％內科系統(tǒng) 343例 71.2％普外科 9

3、2例 19.1％婦產科 38例 7.9％泌尿外科 5例 1％胸外科 4例 0.8％＞24小時診斷 30例

4、 5.9％其中始終未明確診斷 2例,消化系本身疾病-1,一、胃腸 1、急性胃炎； 2、胃腸炎； 3、消化性潰瘍； 4、消化性潰瘍穿孔； 5、小腸、大腸梗阻； 6、腸穿孔；,消化系本身疾病-2,7、腸扭轉； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave綜合征； 10、炎性腸疾??； 11、Mallory-Weiss綜

5、合征； 12、腸系膜疾病；,消化系本身疾病-3,13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結核； 16、腫瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫； 5、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞；

6、 4、心絞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自發(fā)性破裂； 3、脾周圍炎。三、泌尿系 1、輸尿管結石； 2、腎絞痛； 3、急性腎盂腎炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管

7、 1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂； 2、急性缺血性結腸炎； 3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜 1、腹腔內膿腫、膈下膿腫； 2、原發(fā)性腹膜炎； 3、結核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、婦產科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎； 5、痛經； 6、子宮內膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。,首先，我們先拋棄任何病理性

8、及并發(fā)癥因素，我們從物理學角度來看高血壓，根據流體力學的原理及壓縮動力學原理，我把心臟和血管及毛細血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認為高血壓形成原理是：血管內皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。 　　1、從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當管道被擠壓以后，動力源需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大

9、，就形成了高壓。 　　2、內部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會使壓力升高。 　　3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會造成高壓。 　　4、疾病性毛細血管堵塞和外傷性毛細血管堵塞，也是其中的因素之一。 　　5、機體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因為消化系統(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機體方面就會形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會造成高壓，這

10、里只舉一個例子。 　　6、心臟方面的先天及后天的缺失。 　　7、腦血管疾病引起的。 　　8、血液干涸造成的高壓。 　　以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)??！ 血壓調控機制　　多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強（如心臟收縮力增加等），使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動脈失去了正常彈性，變得僵硬，當心臟泵出血液時，不能有效擴張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動脈粥樣硬化導

11、致動脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經和血液中激素的刺激，全身小動脈可暫時性收縮同樣也引起血壓的增高?？赡軐е卵獕荷叩牡谌齻€因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時，腎臟不能充分從體內排出鈉鹽和水分，體內血容量增加，導致血壓增高。 　　相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴張或過多的體液丟失，都可導致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經系統(tǒng)（神經系統(tǒng)中自動地調節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調控。 編輯本段臨床表現

12、　　1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉化的信號。    　　2、眩暈：女性患者出現較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。 　　3、耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。 　　4、心悸氣短：高血壓會導致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導致心悸氣短的癥狀。 　　5、失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚

13、醒。這與大腦皮質功能紊亂及自主神經功能失調有關。 　　6、肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。 物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 　　癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學變化多樣。尚無

14、某種方法具有廣泛療效或可治愈。 　　治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質子泵。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實編輯本段現代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時代中、西醫(yī)學的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類

15、都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構成了這樣一個軸心。,醫(yī)學健康系列精品課件,本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化學毒物 如砷、鉛中毒， 2、藥物過敏； 3、糖尿病酮癥酸中毒； 4、血紫質病； 5、帶狀皰疹； 7、脊柱關節(jié)所致神經炎； 8、功能性腹痛。,診斷思路,腹痛 診斷程序 流程圖：,腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)

16、非炎癥 炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位 下腹盆腔 中腹 上腹(腸、泌尿、生殖） （腸、血管、中毒） （胃腸、肝膽胰脾、胸） 梗阻 腹平片 無 糞 有 WBC增高 腫瘤、結石 RB

17、C（+） 尿 OB（+） 出血 檢查（含剖腹探查）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹痛診斷步驟-1,確定急腹癥的種類 驟然發(fā)作 難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感 —血管破裂 —穿孔 快速進展性 上腹臍周—惡心、內出

18、血表現 —腸系膜動脈血栓 —腸絞窄 —胰腺炎 —宮外孕,腹痛診斷步驟-2,穩(wěn)定進展性 — 炎癥 間斷性 —腸梗阻 —腎絞痛

19、非外科急腹癥 —宮外孕 —糖尿病酮癥酸中毒 —主動脈夾層,腹痛診斷步驟-3,是否需要立即手術 體檢發(fā)現重要體征變化 放射線檢查 內窺鏡檢查 腹穿刺檢查,腹痛診斷步驟示意圖,,,,,除外危及生命病,,,,,,,,,除 外 其 它

20、系 統(tǒng) 病,,及 時 轉 給 相 關 科 室,,,,,,,,,,腹痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓臟器破裂,主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉,老年人的生理特點 人到老年后 在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現為細胞數量減少和再生能力下降。,老化特征： 細胞分裂，

21、 細胞生長及組織恢復能力減低。,神經系統(tǒng)發(fā)生進行性變及神經－肌肉反應速度減慢；基礎代謝率降低；調節(jié)機體內環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。,人腦神經細胞大約 有140億個。 40—70歲， 減少20％ 70歲以上， 減少30％導致老年人行動遲緩, 智力衰退, 記憶力下降。,呼吸運動減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數降低，動脈血氧分壓下降。 肺功能： 20歲 100％

22、 60歲 75％ 80歲 60％,隨年齡增長心搏出量每年1％下降。 65歲相當于25歲 減少40％ 70歲相當于40歲 減少50％,衰老機體易發(fā)病： 動脈硬化 血栓閉塞 高血壓病 糖尿病

23、 腫瘤,老年人腹痛特點： 老年人動脈硬化， 老年人腦活動能力↓， 敏感性↓， 反應遲鈍， 對疼痛反應↓， 全身癥狀明顯， 自覺癥狀輕。,急性期發(fā)病隱匿， 局部的陽性體征欠缺， 應該體溫增高并不增高， 容易出現神經系統(tǒng)表現。,容易發(fā)生并發(fā)癥， 容易出現脫水， 低鉀酸中

24、毒， 水電解質及酸堿平衡失調， 休克。,老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。,處理： 確診之前，勿用強的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。,常出現恢復期后衰弱，并存疾病多，處理時應兼顧處理。支持治療。,用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時間應用易產生耐藥性。 老年人用抗生素易產生二重感染，腸道菌群失調

25、，繼發(fā)霉菌感染。 加強護理。,凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。,一、仔細詢問腹痛的詳細經過,● 腹痛發(fā)作的緩急程度,● 腹痛是在1—2h內從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數腹內臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔

26、器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。,▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。,● 腹痛的性質,▲ 持續(xù)性鈍痛是腹內臟器炎性病變最常見的表現形式 .,▲ 位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多

27、由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。,▲ 小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。,▲ 由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替。,● 各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。,▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”

28、。,▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；,,▲ 主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。,▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經解痙止痛藥物得到緩解；,▲ 由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。,▲ 應引起注意的是，少數病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹

29、痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。,▲ 詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。,▲ 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。,▲ 潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。,▲ 深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性質的確定,● 腹痛的部位,腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。,▲ 右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；,▲

30、 右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側輸尿管、輸卵管炎的可能性大;,▲ 左上腹痛則可能由脾曲結腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；,▲ 左下腹痛的常見原因則以結腸憩室炎為主；,▲ 上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。,▲ 中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。,表5 常見引起急腹痛的腹內病變,表6 常見引起腹痛的腹外病變,臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應有全面知識，人體的統(tǒng)一體

31、觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。,在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。,1.從癥狀入手,病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。,腹痛的伴隨癥狀,（1）伴嘔吐：,▲ 若嘔吐出現于腹痛之前。多數是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boe

32、rhaave’S syn drome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。,▲ 在大多數急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。,▲ 對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。,（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的診斷意

33、義不大。,（4）伴肛門壁痛或排便痛,（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。,在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,（6） 伴黃疸：,▲ 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。,▲ 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。,（8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,（9） 伴陰道出

34、血,▲如伴陰道少量出血見于先兆流產、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產術子宮痙攣性收縮。,▲流產、子宮內膜下肌瘤、子宮內翻、子宮破裂。,▲如月經樣暗血見于原發(fā)痛經、子宮內膜異位癥。,（10） 伴陰道分泌物增多,▲盆腔炎、子宮內膜炎,▲子宮黏膜下肌瘤,▲感染性流產、胎盤殘留,▲宮頸癌、子宮內膜癌晚期,（11） 伴排尿異常,▲泌尿系感染,▲前列腺肥大,▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤,▲脫垂子宮嵌頓,▲子宮內翻癥,▲子宮扭轉,▲劇烈腹痛、

35、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴貧血,▲原有貧血性疾病,▲大量腹腔內出血,▲消化道出血,▲大量陰道出血,（13） 伴暈厥,▲腹腔大量內出血,▲消化道出血尚未排出,▲劇烈腹痛,2.全身體檢,對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。,神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。,最后還要注意病人的體位。,▲臍周絞痛的病人常呈輾轉不寧和頻頻變換不同位置以求

36、緩解腹痛。,▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛。,▲面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內臟出血,▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內。,3.定位與定性診斷,4.輕重緩急,先除外危機生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉給相關科室。,5.針對性檢查,6.常見病為重點,7.注意老年腹痛特點,（膜性腎小球腎炎membranous glomerulonephritis ）80%表現為

37、腎病綜合征，但有部分表現為慢性腎炎，35歲以后發(fā)病多見。    膜性腎小球腎炎圖示膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現。病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復合物沉積為特點，不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病。?。?）臨床特點；①大部分年齡大于40歲，男性多于女性；②30%有鏡下血尿，一般無肉眼血尿；③大部分

38、腎功能好，5 -10年可出現腎功能損害；④20-35%可自行緩解，60-70%早期MN對激素和細胞毒藥物有效。有釘突形成難以緩解。⑤本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā) 癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50%。?。?）病理特點：①上皮下免疫復合物沉著；②基底膜增厚與變形。 膜增生性腎炎(系膜毛細血管性腎炎，MPGN)　　膜增殖性腎炎 （膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎，MPGN）：多見于30歲以前的青少年。一般起病急，有前驅感染表現，易與急性腎

39、炎混淆，腎功能進行性減退。 　　（1）臨床特點；①70%有前驅感染史；②幾乎所有的患者均有血尿；③腎功能損害、高血壓及貧血出現較早；④50-70%病例有血清C3降低。 　?。?）病理特征：①基底膜增厚；②系膜細胞增生。 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）　　局灶節(jié)段性腎炎（局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS）,好發(fā)年齡為20-40歲，幾乎所有病例都是隱襲發(fā)病，臨床表現以腎病綜合征為主，并常伴有高血壓。    腎

40、炎綜合癥的食療　?。?）臨床特點；①本病多發(fā)生于青少年男性，起病隱匿；②3/4患者有鏡下血尿，25%可見肉眼血尿；③常有血壓增高；④可發(fā)展至腎衰；⑤多數對激素不敏感，25%輕型病例或繼發(fā)于MCD者經治療可能獲臨床緩解。 　?。?）病理特點： ①節(jié)段性：一個或幾個腎小球硬化，余腎小球正常；②局灶性：一個腎小球部分硬化；③多伴有腎小管萎縮，腎間質纖維化；④可與MCD合并；⑤可與MsPGN合并。 據國內統(tǒng)計以系膜增生性腎炎（系膜增生性腎

41、小球腎炎）為最多，其次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎、膜性腎病等。 編輯本段基本分類急性腎小球腎炎   急性腎小球腎炎　　急性腎炎是是一種由于感染后變態(tài)反應引起的兩側腎臟彌漫性腎小球損害為主的急性疾病，本病的特點是起病較急，在感染后1-3周出現血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、少尿、高血壓等系列臨床表現 　　急性腎小球腎炎臨床表現 　　1.前期癥狀　大多數病人在發(fā)病前一個月有先驅感染史，如化膿性扁

42、桃體炎，起病突然，高燒，但也可隱性緩慢起病。 　　2.起病　多以少尿開始，或逐漸少尿，甚至無尿。可同時伴有肉眼血尿，持續(xù)時間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在，尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎基本相同。 　　3.水腫　約半數病人在開始少尿時出現水腫，以面部及下肢為重。水腫一旦出現難以消退。 　　4.高血壓　起病時部分病人伴有高血壓，也有在起病以后過程中出現高血壓，一旦血壓增高，呈持續(xù)性，不易自行下降?！?   慢性腎炎的

43、進展與治療　　5.腎功能損害　呈持續(xù)性加重是本病的特點。腎小球濾過率明顯降低和腎小管功能障礙同時存在。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實編輯本段現代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時代中、西醫(yī)學的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個軸心，那么我們就必須將這軸心作為一

44、系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構成了這樣一個軸心。,醫(yī)學健康系列精品課件,本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,8.及時會診或轉院,急性腹痛延遲診斷原因-1,1、缺乏詳細詢問病史和全面體檢2、對化驗結果缺乏全面認識、盲目依賴實驗室檢查ALT↑DBIL↑ 誤認為急性肝炎—膽石癥AMY↑ 誤認為胰腺炎—腸系膜血栓

45、—胃穿孔,急性腹痛延遲診斷原因-2,3、缺乏跨學科知識、思維范圍局限 —宮外孕 —急性心肌梗死 —糖尿病酮癥酸中毒,急性腹痛延遲診斷原因-3,4、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人 —急性胃炎并存膽石癥 —肺炎并存膽囊炎 —泌尿系結石并存

46、膽石癥 —闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病 —膀胱破裂 —腰脊髓腔出血 —帶狀皰疹,急性腹痛診斷體會-1,1、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術前，首先應排除非手術原因引起的急腹

47、癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。,急性腹痛診斷體會-2,外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經改變史和陰道出血等癥狀。,急性腹痛診斷體會-3,5、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹

48、痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腹痛診斷體會-4,7、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細胞計數一般不高。8、急性絞窄

49、： 多由內臟扭轉或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛診斷體會-5,9、急性出血： 這類急腹癥可在腹內臟器原有病變基礎上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數減少、急性貧血現象。如出血至消化道內則伴有嘔吐或黑便，由腹內臟器破裂而出血至腹腔內，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁

50、音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛診斷體會-6,10、正確認識局部和整體關系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細胞內失鉀和鎂，造成胃腸遲

51、緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯系，才可避免診療失誤。,急性腹痛診斷體會-7,11、正確認識普遍性與特殊性關系，每個疾病導致的急性腹痛大都有共同的典型表現。都是從無數個體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個具體急性腹痛病人又具有特殊的表現，而且不一定具有普遍性癥狀。應對共性、個性和差異性綜合性考慮與細致的思維分析。,急性腹痛診斷體會-8,有報道

52、統(tǒng)計250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應注意婦科急性腹痛，多由下腹 或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月經改變和陰道出血，如發(fā)生在月經期易被誤認為正常月經，但這種月經量少且持續(xù)時間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。,急性腹痛診斷體

53、會-9,12、充分利用現代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內鏡、暗腔磁共振、結腸成像等先進的化驗和檢查設備，為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時組織相關科室會診。對腹痛診斷不清者，由于個體差異和病程各時期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時可能會有新體征出現而明確診斷。所以，必須認真動態(tài)觀察病情變化，經常不斷的進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷

54、，更是 為了病人及時得到治療。急性腹痛患者應慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。,急性腹痛診斷體會-10,13、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時，雖超過6小時，也漸趨好轉；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。,急診處理,1）全面深入了解腹痛病史，詳細詢問病史。2）及

55、早發(fā)現需緊急手術的急腹癥征象。3）及早發(fā)現早期休克及內環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對癥治療,THE END,謝 謝,） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）　　不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現有的思維

56、方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現代科學體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F代系統(tǒng)論思維上實現交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現交融慢性胃炎分類　　慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等

57、。 ． 　　慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會發(fā)生癌變。只要經過恰當治療之后，炎癥可消退，但如治療不當，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃

58、腺體明顯減少，脈管間隙擴大，胃粘膜層有全層性細胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質的慢性胃炎與胃癌的關系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。 　　在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應用，特別是經胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，

59、對越來越多的胃炎有了較明確的認識。1982年，國內胃炎會議上根據國內外經驗，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學大會上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學和內鏡兩部分組成，組織學以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃

60、炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因學診斷和后綴形態(tài)學描述，并對炎癥、活動度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 　　1．慢性糜爛性胃炎 　　內鏡下常表現為多發(fā)性點狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 　　癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐

61、和上腹部不適。內鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。 　　治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質子泵。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實編輯本段現代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時代中、西醫(yī)