急性腹痛的診斷新

1、,急性腹痛的診斷,,,急性腹痛是臨床最常見(jiàn)的急癥之一，其病因復(fù)雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，臨床各科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，常可造成不良的后果。因此，對(duì)于急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。,,,一、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因 引起腹痛的病因很多， 腹腔內(nèi)臟器疾病 腹腔外臟器

2、疾病 每類又可分為器質(zhì)性病變及功能性失調(diào)。器質(zhì)性病變包括：臟器的急性炎癥、損傷、破 裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、 出血、壞死等；功能性失調(diào)包括：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂 及 功能暫時(shí)性失調(diào)等。,大體可分為,{,{,,,（1）急性炎癥：急性胃

3、炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性細(xì)菌性或阿米巴痢疾等。 （2）急性空腔臟器穿孔：消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔、憩室炎穿孔等。 （3）急性實(shí)質(zhì)性臟器破裂：腹腔內(nèi)各臟器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、異位妊娠破裂等。,腹腔內(nèi)臟器疾?。?,,（4）急性梗阻或扭轉(zhuǎn)： 梗阻性病變：粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝等。 扭轉(zhuǎn)性病變：急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、膽囊扭轉(zhuǎn)、卵巢

4、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。 （5）急性血管病變：急性腸系膜靜脈血栓形成、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾梗死、腎梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤。 （6）其它：急性胃擴(kuò)張、胃腸痙攣、腸易激綜合征、痛經(jīng)、胃神經(jīng)官能癥等。,腹腔外臟器疾?。海?）胸部疾?。?①心臟：不典型心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎等。 ②肺、胸膜疾?。合路畏窝?、肺膿腫、肺 癌、胸膜炎、氣胸等。（2）全身性疾?。?

5、①感染性：腹型流感、瘧疾、急性血行播 散型結(jié)核、敗血癥、膿毒血癥等。 ②非感染性：腹型紫癜、癲癇、糖尿病、尿 毒癥、蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛、 砷、汞、酒精中毒、神經(jīng)官能癥等。,,,（二）發(fā)病機(jī)制 腹痛按發(fā)生機(jī)制大多分為三型：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、放射性腹痛。 1、內(nèi)臟性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痙攣或強(qiáng)力收縮，管壁或臟器突然擴(kuò)張，急性梗阻、缺血等刺激內(nèi)臟傳入神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)所致，常

6、為臟器本身的疼痛。 內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：感覺(jué)深而含混，定位性差，一般在腹部中線區(qū)域。實(shí)質(zhì)性臟器包膜受急性牽張時(shí)出現(xiàn)鈍痛，而空腔臟器膨脹、平滑肌痙攣時(shí)可呈現(xiàn)劇烈絞痛，均不伴有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張。如消化性潰瘍。,,,2、軀體性腹痛：主要指由脊髓神經(jīng)所支配的腹部皮膚、腹肌、前后壁層腹膜、部分腸系膜根部和膈肌末梢感受器所傳導(dǎo)的痛覺(jué)，當(dāng)腹部病變累及上述部位時(shí)，可在相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的皮區(qū)產(chǎn)生痛覺(jué)，即為軀體性腹痛。 軀體

7、性腹痛的特點(diǎn)：性質(zhì)敏銳而局限，與病變所在部位相符合，定位明確。如化膿性膽囊炎時(shí)伴右上腹膽囊區(qū)局限性壓痛與肌緊張。,3、放射性腹痛：由于某種病理情況致身體某一局部發(fā)生疼痛，且痛處常非病變所在，此因放射痛部位與病變臟器的感覺(jué)來(lái)自同一節(jié)段神經(jīng)纖維。 放射性腹痛的特點(diǎn)：痛覺(jué)較尖銳，定位明確，相應(yīng)體表皮膚有痛覺(jué)過(guò)敏和有關(guān)脊髓節(jié)段的腹肌緊張。如膽石癥、膽囊炎時(shí)除有右上腹痛外可同時(shí)出現(xiàn)右上臂、肩胛部放射性疼痛。,,,（一）根據(jù)病史及體格檢

8、查： 1、年齡、性別、既往史： （1）年齡、性別： 不同年齡及性別常有不同的多發(fā)病，如嬰幼兒多見(jiàn)先天性消化道畸形；幼兒多見(jiàn)腸寄生蟲(chóng)病、腸套疊等；青壯年多見(jiàn)急性闌尾炎、胃腸穿孔等；老年人多見(jiàn)胃腸道腫瘤及并發(fā)癥。,二、急性腹痛的診斷思路,,,急性膽道疾病、胰腺炎女性多于男性，潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻則男多于女。女性尤其要考慮引起腹痛的婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位妊娠或破裂，卵巢囊腫

9、蒂扭轉(zhuǎn)，子宮破裂、穿孔等。 （2）既往史：應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)已往有否引起急性腹痛的病史，有無(wú)類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生育史、外傷史、有害物接觸史等。如既往有多次腹部手術(shù)史，易發(fā)生急性腸梗阻。,,,2、注意內(nèi)、外科疾病所致急性腹痛的不同特點(diǎn)：,（1）內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛 的特點(diǎn) ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。 ②癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛劇烈， 表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟

10、，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。 ③發(fā)病期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無(wú)中毒血象。 ④急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,,,①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。 ②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。 ③可有腹膜刺激征及肝濁音界縮小或消失。,（2）外科或婦產(chǎn)科疾病所致疾病急性 腹痛的特點(diǎn),④可有內(nèi)出血綜合征。 ⑤急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹

11、氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。 ⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,,,3、依急性腹痛部位診斷 依據(jù)解剖部位來(lái)推斷可能的病因，最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）。,,,,,（1）劍突下及（或）右上腹痛：多為肝膽系統(tǒng)、胃或十二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè)胸膜或右膈下、右腎病變。 （2）劍突下及（或）左上腹痛：胃、

12、胰腺、脾、結(jié)腸脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左膈下、心臟或心包病變及左腎病變。 （3）腰腹部、臍旁痛：腎、輸尿管病變。 （4）臍周痛：小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、橫結(jié)腸等。,,,（5）右下腹痛：回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變。 （6）左下腹痛：左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、輸卵管病變。 （7）臍下腹痛：膀胱、子宮或盆腔病變。 （8）彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、

13、消化道穿孔、梗阻或缺血性病變、腹型紫癜、癲癇、瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等。,,,4、根據(jù)病史、體征及伴隨癥狀綜合分析：[ 1 ]起病方式： 突然發(fā)作劇痛，多為膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔臟器破裂、急性心肌梗死、心絞痛等。,持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻；初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥；暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、過(guò)刺激或不潔食物、激烈運(yùn)動(dòng)等誘

14、發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。,,,[ 2 ]絞痛及放射痛： ①膽絞痛：右上腹痛向右肩胛及右背部放射。 ②胰腺絞痛：上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射。 ③小腸絞痛：臍周劇痛。 ④腎絞痛：腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部放射。 ⑤子宮或直腸病變絞痛：腰骶部或下腹部劇痛或墜痛。,,,[ 3 ]伴隨癥狀：伴隨癥狀往往是診斷腹痛病因

15、的關(guān)鍵因素。（1）伴發(fā)熱： ①先發(fā)熱后腹痛多為不需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾?。ǔ榧毙匝装Y）。 ②先腹痛后發(fā)熱的多為外科或婦產(chǎn)科疾病，且常需手術(shù)治療（如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂、內(nèi)臟破裂出血等）。,③急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎，腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變（膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎），下肺炎癥或膿仲等。,,,（2）伴嘔吐： 急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊

16、、胰腺等炎癥，腸梗阻，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感冒，腸套疊、痛經(jīng)、神經(jīng)官能癥等。（3）與排便的關(guān)系： ①腹痛伴腹瀉：急性腸炎、痢疾、急性闌尾炎、高位腸梗阻等。,②腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）等。 ③腹痛伴便秘或停止排便及肛門排氣：為習(xí)慣或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻等。（4）伴腹脹： 急性胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻、便秘、尿潴留等。,,,（5）伴黃疸

17、： ①右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾病（炎癥、結(jié)石、腫瘤等）。 ②中上腹或左上腹痛伴黃疸多為胰腺（炎癥、結(jié)石、腫瘤）或脾臟病變（脾梗死）。 ③右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿仲。,,,（6）與排尿關(guān)系： 腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓；部分闌尾炎、盆腔膿腫也可引起膀胱刺激征，

18、應(yīng)注意鑒別。（7）與體位的關(guān)系： ①輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病。 ②活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。 ③前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,,,（8）伴腹水： ①伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。 ②膿性腹水：化膿性腹膜炎。 ③胰性腹水：乳糜狀，漿液或

19、漿液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，對(duì)利尿劑及放腹水療效差，見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎或胰腺假囊腫破裂。 ④膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破裂致膽汁性腹膜炎。,,,（9）伴休克：應(yīng)考慮下列疾?。?①急性內(nèi)出血：腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂。 ②急性穿孔致彌漫性腹膜炎。 ③腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。 ④腹腔內(nèi)急性血管性病變（腸系膜動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓形成）。

20、 ⑤急性心肌梗死或休克型肺炎。,（10）伴包塊： 應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)。（11）與外傷的關(guān)系： 急性腹痛發(fā)生前有外傷史者應(yīng)考慮腹腔臟器破裂、內(nèi)出血等。,,,（二）輔助檢查：1、血液檢查：（1）血紅蛋白及紅細(xì)細(xì)胞胞計(jì)數(shù)： 提示有無(wú)內(nèi)出血致貧血，以及有無(wú)進(jìn)行性出血的可能性。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類： 可提示是否感染及感染程度，革蘭氏陽(yáng)性菌或陰性菌感染

21、患者機(jī)體反應(yīng)狀況等，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。,2、大便檢查 外觀：顏色、性狀對(duì)某些疾病的診斷有一定的參考意義。 鏡檢：有無(wú)紅、白細(xì)胞，蟲(chóng)卵、真菌、阿米巴滋養(yǎng)體等及潛血試驗(yàn)。3、尿液檢查： 尿PH、蛋白、糖、酮體、膽紅素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、細(xì)菌等。4、生化檢查： 根據(jù)病情可作：血、尿淀粉酶測(cè)定，血鉀、鈉、氯、鈣等的測(cè)定，肝、腎功能測(cè)定等。,,,5、心電圖檢查： 老年人上腹痛時(shí)，要考

22、慮有無(wú)心肌梗死的可能性。6、X線檢查：（1）胸部X線檢查：對(duì)肺炎、肺膿仲、肺癌、胸膜炎、氣胸等的診斷。（2）腹部X線檢查：消化道急性穿孔致膈下游離氣體，腸梗阻的梯形液氣平面，急性胃擴(kuò)張，高度鼓腸等。,,,7、超聲波檢查： 對(duì)肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔、腹腔等探查均有較強(qiáng)分辯及診斷能力。8、內(nèi)鏡檢查： 急診內(nèi)鏡檢查，對(duì)急性腹痛的診斷具有極其重要的意義。（但懷疑腹腔臟器穿孔時(shí)，忌做內(nèi)鏡檢查

23、）,,,9、腹部CT檢查： 主要檢查肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可診斷其形態(tài)、大小、密度、占位病變、結(jié)石及腹腔、盆腔有無(wú)積液、腫大淋巴結(jié)等。10、診斷性腹腔穿刺術(shù)： 當(dāng)懷疑有內(nèi)臟穿孔、破裂及有腹腔積液時(shí)，可行此檢查，可判斷有無(wú)內(nèi)出血及積液的性質(zhì)。11、陰道后穹窿穿刺術(shù)： 主要用于判斷異位妊娠破裂出血、盆腔膿腫或盆腔積液等。,,,三、急性腹痛的處理原則（一）密切監(jiān)測(cè)生命征、以挽

24、救生命為第一： 急性腹痛患者往往病情變化快，臨床上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，并且常因急性內(nèi)出血、休克、嚴(yán)重感染、急性彌漫性腹膜炎等而危及生命，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即采取相應(yīng)的有效措施進(jìn)行搶救。如維持好呼吸與循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。（二）盡快明確診斷，以便采取去除病因的積極治療，以免延誤病情。,,,（三）一時(shí)難以明確診斷的疾病，要嚴(yán)密觀察病情，注意病情變化?？勺们槭褂靡话愕慕獐d止痛劑（如山莨菪堿、維生素K3、或硝苯地平等），