腹痛的診斷與鑒別

1、腹痛的診斷與鑒別診斷,,急性腹痛診治過程中面臨的困惑：發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi),,何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區(qū)別急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序,一、急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急

2、性腹痛 為突出表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療 為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為 急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的 腹部疾患”——第七版《外科學(xué)》,二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí),腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御 反應(yīng)。腹內(nèi)病

3、變引起腹痛的幾類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血,,急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性 內(nèi)臟破裂 缺血性

4、腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變,,三、急腹癥的診斷,遵循“定性、定位、定因” 及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析,（一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛部位，放射痛？轉(zhuǎn)移痛？ 腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 青壯年

5、/中老年？ 育齡期婦女/男性？ 職業(yè)、工種起病方式和誘因 注意起病急緩、距就診時(shí)間 與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動(dòng),急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位常與病變的部位一致腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官 腹痛伴右肩背

6、部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔…… 腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛性質(zhì)（“定性”） 反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血）診斷極其關(guān)鍵。

7、 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣等 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存,,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛程度：個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別，缺少客觀的指標(biāo) 相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔,急腹癥的診斷—— （一）病史,消化道癥狀：

8、除腹痛外需了解伴隨的癥狀惡心、嘔吐、嘔吐物排便情況發(fā)熱、寒戰(zhàn)高熱貧血、休克黃疸小便情況,急腹癥的診斷—— （一）病史,既往史月經(jīng)史個(gè)人史,（二）體格檢查,體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、聽、叩、觸” “肛、

9、殖、量、穿”。,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,視診：腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰；聽診：右下腹近臍部，1分鐘/5分鐘；叩診：叩痛最明顯部位往往是病變部位；觸診：是腹部最重要的檢查方法。由非痛部位 痛處，由淺 深；腹膜刺激征、肌緊張,,,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診

10、 醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛：直腸、子宮直腸陷窩殖：陰道（宮體、宮頸、附件）量：肝/脾/腹圍穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹癥的診斷—— （三）輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)的重要性血生化、凝血功能X線：胸腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超：急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值

11、MRI：膽管系統(tǒng)MRCP內(nèi)鏡：消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化膿性病變腹腔鏡探查,四、急腹癥的臨床診斷思維及程序,培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手： 1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群 3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 ⑴詳細(xì)詢問病史； ⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一

12、）急腹癥與急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)或階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的

13、急性腹痛常有他部位陽性體征,急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別 肺炎、胸膜炎、心

14、肌梗塞、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、糖尿病酮癥 酸中毒、過敏性紫癜、帶狀皰疹、腹型癲癇等,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別 宮外孕、卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮腺肌癥,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別 腎、輸尿管結(jié)石,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

15、內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,急性腹痛局限、壓痛固定且伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起,炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性,急

16、腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷,炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎…… 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥狀及體征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,

17、穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn)： 1、驟然起病、如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,梗阻性 腸、膽、輸尿管…… 腹痛特點(diǎn)：

18、 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,內(nèi)臟破裂 外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體…… ） 腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟（或有外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

19、 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,缺血性 動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),急腹癥的臨床診斷思維及程序（

20、二）定位診斷,依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn) 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷,對(duì)急腹癥定性（炎癥、穿孔、梗阻、出血、缺血 …）、定位（腹膜、腸、胃十二指腸… ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā) ？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（潰瘍

21、??？腫瘤？ NSAIDs非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ？）… …初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)… ）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)颉?,急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群,對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”，出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將

22、疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血

23、尿,五、急腹癥的診斷線索,首先警惕、排除危重型急腹癥(如：急性重癥胰腺炎、急性梗阻化膿性膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）。持續(xù) 6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。,五、急腹癥的診斷線索,腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后。無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，應(yīng)

24、高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞。,五、急腹癥的診斷線索,充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意義，任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。,小 結(jié),對(duì)腹痛的診斷、鑒別診斷均建立在 ⑴詳細(xì)詢問病史； ⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上；內(nèi)科急性腹痛或