胰島素泵的劑量調(diào)整修改后綜述

1、712胰島素泵的操作演練,,2,基本設(shè)置－設(shè)置大劑量,,主菜單> 大劑量 > 大劑量設(shè)置,3,基本設(shè)置－基礎(chǔ)率,主菜單 >基礎(chǔ)率>設(shè)定/編輯基礎(chǔ)率從午夜12點(diǎn)開始設(shè)置第一段基礎(chǔ)率設(shè)置多段基礎(chǔ)率設(shè)定不同的基礎(chǔ)率模式：標(biāo)準(zhǔn)模式，模式A，模式B基礎(chǔ)率回顧,4,胰島素泵劑量調(diào)節(jié),,內(nèi)容提綱,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點(diǎn)注射方波/雙波的應(yīng)用,6,胰島素泵的調(diào)節(jié)

2、方法,全自動(dòng)調(diào)節(jié)： 基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好，目前多不采用半自動(dòng)調(diào)節(jié)： 先設(shè)置好不同時(shí)段的基礎(chǔ)量，使其自動(dòng)輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時(shí)間及進(jìn)餐量臨時(shí)設(shè)置,7,用泵前的準(zhǔn)備工作：,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃

3、零食）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí),8,要求監(jiān)測(cè)八次血糖,早餐前BG中餐前BG晚餐前BG 睡前BG,中餐后2小時(shí)BG中餐后2小時(shí)BG晚餐后2小時(shí)BG凌晨3點(diǎn)BG,9,根據(jù)CSII控制血糖的目標(biāo)范圍，制定個(gè)性化的目標(biāo),成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9m

4、mol/L 懷孕時(shí)： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小時(shí)：＜6.7mmol/L,內(nèi)容提綱,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點(diǎn)注射方波/雙波的應(yīng)用,11,,根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(70%--100%),根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制不佳） 一日總量＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加,CSII初始每日胰島素總量計(jì)算,根據(jù)

5、體重計(jì)算（尚未使用胰島素） 1DM:一日總量＝體重kg×0.4-0.5 2DM:一日總量＝體重kg×0.5-0.8,12,臨床實(shí)踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖情況而定：如血糖正?；蚪咏?，可以按照常規(guī)如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開始臨床實(shí)際情況：往往為過高血糖，起始需要?jiǎng)┝康扔诨虼笥谠瓌┝?，穩(wěn)定后可以逐漸減量,13,胰島素泵用量計(jì)算方法,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60

6、%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,14,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,每小時(shí)基礎(chǔ)率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,,,,,,,,×90％,×50%,×50%,1/24,40%,30%,30%,舉 例,15,,,如何設(shè)置初始基礎(chǔ)率？,一段法 多段法,16,一段法,17,18,多段法——兩段,19,降低半夜低血糖時(shí)基礎(chǔ)率,多段法—

7、—兩段,20,多段法——兩段,21,多段法——三段,22,多段法-多段,23,多段--六段法,短效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00速效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0

8、:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:00,,,,,,,,,,,,,24,六段法舉例,患者孟某，體重72KG，用泵胰島素總量44u/d基礎(chǔ)率總量22，每小時(shí)基礎(chǔ)率0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9

9、 0.9 1.0 0.70:00 — 3:00 — 8:00 — 12:00 —16:00 — 20:00 — 24:00實(shí)際基礎(chǔ)率總量為21u,25,,,,,影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素,胰島素制劑（中效、長(zhǎng)效、預(yù)混）口服藥OHA活動(dòng)量精神和心理狀態(tài)年齡,MiniMed,內(nèi)容提綱,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點(diǎn)注射方波/雙波的應(yīng)用,2

10、7,血糖精細(xì)調(diào)整原則- 先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 -與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） -四前（餐前/睡前）與前一餐后相比，升高超過30mg/dl(1.7mmol/L) 則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） -同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8m

11、mol/L)增 加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,28,基礎(chǔ)率從一段到多段的原則,開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）。,,,,,29,基礎(chǔ)率調(diào)整舉例,,,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mm

12、ol/l,(本)餐前目標(biāo)血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目標(biāo)血糖 <10mmol/l,血糖差 10-5=5 >1.7mmol/l,調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1u/h,30,血糖上升，應(yīng)增加基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h3. 7:0

13、0 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,---,血糖增幅>2mmol/l，基礎(chǔ)率可增加1倍,良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率,黎明現(xiàn)象,在血糖開始升高或降低的2－3個(gè)小時(shí)前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率,,,31,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00

14、 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時(shí)間,5.5,,,,,,,調(diào)整后要測(cè)試血糖,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h,32,,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol

15、/l,餐前目標(biāo)血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目標(biāo)血糖 <10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （>2.8mmol/L）,增加餐前大劑量---增加多少？,餐前大劑量舉例,33,胰島素矯正劑量計(jì)算,（實(shí)際血糖—目標(biāo)血糖）計(jì)算公式：矯正量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）,,,ISF = 1500

16、（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖,34,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,35,矯正劑量要注意,餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖 可80%給予——扣除

17、“活性胰島素”睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過正”！,36,舉 例,患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2補(bǔ)充量 = 12 – 6 / 2 = 3 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U 睡前—— 1.5 - 2.4U,37,總體劑量調(diào)節(jié)舉例,某患，入院前使用胰

18、島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖。控制目標(biāo)餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L,讓我們一起上路吧…,38,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00

19、12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第一天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,39,第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個(gè)分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動(dòng)。,第二天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,,40,第三天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1+0.2+0.2,16:

20、00 20:00,0.8+0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2,12:00 16:00,7u,1.0+0.3+0.2,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第三天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個(gè)分段都再增加0.2u。大劑量不動(dòng)。,,,,,,41,第二步：血糖整體水平下降了，這時(shí)要考慮細(xì)調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低,第四天八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,同時(shí)由于餐前達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但餐后普遍偏高，

22、考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個(gè)單位。,42,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標(biāo)準(zhǔn)了，只是餐后偏高，考慮精細(xì)調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第五天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,8u +1u,早餐前,大劑量,7u+1u

23、+0.5u,午餐前,1.1+0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2-0.2,12:00 16:00,7u+0.4u,1.0+0.3+0.2-0.1,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00

24、 9:00,0:00 3:00,第五天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43,血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，波動(dòng)性也很小哦,第六天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？,44,總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程,內(nèi)容提綱,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點(diǎn)注射方波/雙波的應(yīng)用,46,早餐前注射量（短效）：用泵時(shí)早餐前大劑量+（6am-11am基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量

25、中餐前注射量（短效）：用泵時(shí)中餐前大劑量+（11am-5pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時(shí)晚餐前大劑量+（5pm-10pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基礎(chǔ)量總和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰島素,47,一天注射2次胰島素,早餐前注射量: [用泵時(shí)早餐前量+(6am-6pm基礎(chǔ)量總和)+用泵時(shí)中餐前量] （短效）

26、 （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： [用泵時(shí)晚餐前量+(6pm-6am基礎(chǔ)量總和)]+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、 1:1為50R,,,,,,內(nèi)容提綱,用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點(diǎn)注射方波/雙波的應(yīng)用,49,影響血糖的食物,碳水化合物=C

27、arbohydrate=Carb=CHO蛋白質(zhì)=Protein 脂肪=Fat,50,正常波/方波/雙波大劑量的意義,正常波,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,吸收的百分比,,,,進(jìn)餐時(shí)間（小時(shí)）,餐前大劑量,51,常規(guī)大劑量,在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白質(zhì)、 少纖維素的餐或零食后的高血糖,52,方波大劑量,在30分鐘到8小時(shí)內(nèi)隨時(shí)間均勻輸注一個(gè)大劑量 一般用于需要更長(zhǎng)時(shí)間吸收

28、的食物或延遲吸收的情況 通過隨時(shí)間延長(zhǎng)輸注，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長(zhǎng)時(shí)間餐如假期或自助晚餐 長(zhǎng)時(shí)間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化,53,雙波大劑量,一個(gè)常規(guī)大劑量后輸注一個(gè)方波大劑量 當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長(zhǎng)時(shí)間才能吸收 的混合食物時(shí)，可使用該特性。 雙波大劑量的單位數(shù)為常規(guī)和方波大劑量單位的總數(shù),54,雙波：餐前量的2/3——正常波（normal） 餐前量的1/3——方

29、波（square） 方波的時(shí)間分配：,雙波/方波大劑量的時(shí)間設(shè)定,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基線的變化,毫克/分升,,,,方波,,,2 大劑量,,,1 大劑量,,,雙波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基線起經(jīng)過的小時(shí)數(shù),Adapted from Chase et al: Diabetic Medi

30、cine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物時(shí),雙波? 大劑量對(duì)血糖的控制最好,56,需要考慮的要點(diǎn)…,餐前血糖進(jìn)餐的食物的組成:- CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素- 胰島素/碳水化合物比例- 胰島素敏感系數(shù)進(jìn)餐的時(shí)間:快餐或宴會(huì),57,舉 例,早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個(gè)雞蛋中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜,58,將學(xué)到的應(yīng)用