[教育]胰島素泵的劑量調(diào)整重要

1、胰島素泵計量精細調(diào)節(jié),世界首選泵——,美敦力胰島素泵,2,內(nèi)容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波/雙波的應(yīng)用,3,胰島素泵工作原理,工作原理：胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素,基礎(chǔ)率：控制兩餐間和夜間血糖的基礎(chǔ)胰島素大劑量：控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,,4,胰島素泵使用的胰島素介紹,類型：速效胰島素：諾和銳、優(yōu)泌

2、樂 短效胰島素：諾和靈、優(yōu)泌林等濃度：U-100 （100U/ml）儲存：未開封的胰島素儲存溫度為2℃～8℃，建議放置于冰箱冷藏門處。已開封的胰島素在室溫條件下保質(zhì)期為28天胰島素的作用時間如下：,注意：泵治療嚴禁使用中效、長效、超長效或預(yù)混胰島素,5,胰島素泵的調(diào)節(jié)方法,全自動調(diào)節(jié)： 基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好，目前多不采用半自動調(diào)節(jié)： 先設(shè)置好不同時段的基礎(chǔ)量，使其自動輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時

3、間及進餐量臨時設(shè)置,6,用泵前的準備工作：,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時 長效：至少24小時,7,要求監(jiān)測八次血糖,早餐前BG中餐前BG晚餐前BG 睡前BG

4、,早餐后2小時BG中餐后2小時BG晚餐后2小時BG凌晨3點BG,8,根據(jù)CSII控制血糖的目標范圍，制定個性化的目標,成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小時：＜6.7mmol/L,9,內(nèi)容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的

5、起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波/雙波的應(yīng)用,10,,根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(80%--100%),根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制不佳） 一日總量＝用泵前胰島素用量或適當增加,CSII初始每日胰島素總量計算,根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素） 1DM:一日總量＝體重kg×0.44 2DM:一日總量＝體重kg×0.6-0.8,11

6、,臨床實踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖情況而定：如血糖正?；蚪咏＃梢园凑粘Ｒ?guī)如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當于原劑量開始臨床實際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量,12,胰島素泵用量計算方法,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,13,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,每小時基礎(chǔ)率：0.75u/h,早

7、：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,,,,,,,,×90％,×50%,×50%,1/24,40%,30%,30%,舉 例,14,,,如何設(shè)置初始基礎(chǔ)率？,一段法 多段法,15,一段法,16,17,多段法——兩段,18,降低半夜低血糖時基礎(chǔ)率,多段法——兩段,19,多段法——兩段,20,多段法——三段,21,多段法-多段,22,多段--六段法（系數(shù)法）,短效胰島素：X是每小時平均基礎(chǔ)率 0.6X

8、 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00速效胰島素： 0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:00,,,,,,,,,,,,

9、,23,六段法舉例,患者孟某，體重72KG，用泵短效胰島素總量44u/d基礎(chǔ)率總量22，每小時基礎(chǔ)率0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X±0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 — 3:00 — 8:00 — 12:00

10、—16:00 — 20:00 — 24:00實際基礎(chǔ)率總量為21u,24,,,,,影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素,胰島素制劑（中效、長效、預(yù)混）口服藥OHA活動量精神和心理狀態(tài)年齡,MiniMed,25,內(nèi)容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波/雙波的應(yīng)用,26,血糖精細調(diào)整原則- 先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標相比，高則增

11、加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）， 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2

12、.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,27,基礎(chǔ)率從一段到多段的原則,開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。,,,,,28,基礎(chǔ)率調(diào)整舉例,,,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l(

13、前)餐后2h目標血糖 <10mmol/l,血糖差 10-5=5 >1.7mmol/l,調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1u/h,29,血糖上升，應(yīng)增加基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6

14、.9,7:00,4.6,---,血糖增幅>2mmol/l，基礎(chǔ)率可增加1倍,良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率,黎明現(xiàn)象,在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率,,,30,如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,

15、4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時間,5.5,,,,,,,調(diào)整后要測試血糖,基礎(chǔ)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h,31,,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2

16、h目標血糖 <10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （>2.8mmol/L）,增加餐前大劑量---增加多少？,餐前大劑量舉例,32,胰島素矯正劑量計算,（實際血糖—目標血糖）計算公式：矯正量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）,,,ISF = 1500（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素

17、2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖,33,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,34,矯正劑量要注意,餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80

18、%給予,防止“矯枉過正”！,35,舉 例,患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2補充量 = (12 – 6) / 2 = 3 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U 睡前—— 1.5 - 2.4U,36,總體劑量調(diào)節(jié)舉例,某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超

19、短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕瞬颓?lt;6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L,讓我們一起上路吧…,37,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00

20、 3:00,第一天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,總基礎(chǔ)率：19.9 U/24h,38,第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。,第二天的八點血糖是什么樣的呢？,,39,第三天的八點血糖是什么樣的呢？,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1+0.2+0.2,16:00

21、 20:00,0.8+0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2,12:00 16:00,7u,1.0+0.3+0.2,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第三天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,重復(fù)第一步：血糖整體

22、水平離目標都高，這時要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。,,,,,,40,第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低,第四天八點血糖是什么樣的呢？,同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、

23、午餐大劑量各加一個單位。,41,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮精細調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第五天的八點血糖是什么樣的呢？,8u +1u,早餐前,大劑量,7u+1u+0.5u,午餐前,1

24、.1+0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2-0.2,12:00 16:00,7u+0.4u,1.0+0.3+0.2-0.1,1.2+0.3+0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00

25、 3:00,第五天,基礎(chǔ)率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42,血糖達標的同時，波動性也很小哦,第六天的八點血糖是什么樣的呢？,43,總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程,44,內(nèi)容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波/雙波的應(yīng)用,45,早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量+（6am-11am基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效

26、）：用泵時中餐前大劑量+（11am-5pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量+（5pm-10pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基礎(chǔ)量總和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰島素,46,一天注射2次胰島素,早餐前注射量: [用泵時早餐前量+(6am-6pm基礎(chǔ)量總和)+用泵時中餐前量] （短效） （中效）

27、 （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： [用泵時晚餐前量+(6pm-6am基礎(chǔ)量總和)]+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、 1:1為50R,,,,,,47,內(nèi)容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波/雙波的應(yīng)用,48,影響血糖的食物,碳水化合物=Carbohy

28、drate=Carb=CHO蛋白質(zhì)=Protein 脂肪=Fat,49,正常波/方波/雙波大劑量的意義,正常波,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂肪,吸收的百分比,,,,進餐時間（小時）,餐前大劑量,50,常規(guī)大劑量,在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白質(zhì)、 少纖維素的餐或零食后的高血糖,51,方波大劑量,在30分鐘到8小時內(nèi)隨時間均勻輸注一個大劑量 一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲

29、吸收的情況 通過隨時間延長輸注，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長時間餐如假期或自助晚餐 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化,52,雙波大劑量,一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量 當攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收 的混合食物時，可使用該特性。 雙波大劑量的單位數(shù)為常規(guī)和方波大劑量單位的總數(shù),53,雙波：餐前量的2/3——正常波（normal） 餐前量的1/3——方波（squa

30、re） 方波的時間分配：,雙波/方波大劑量的時間設(shè)定,54,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基線的變化,毫克/分升,,,,方波,,,2 大劑量,,,1 大劑量,,,雙波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基線起經(jīng)過的小時數(shù),Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2

31、002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物時,雙波? 大劑量對血糖的控制最好,55,需要考慮的要點…,餐前血糖進餐的食物的組成:- CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素- 胰島素/碳水化合物比例- 胰島素敏感系數(shù)進餐的時間:快餐或宴會,56,舉 例,早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜,57,將學(xué)到的應(yīng)用在實踐中 !

32、,優(yōu)化血糖管理,大家一起動動手!,59,病人一：李先生用泵前一天兩次注射混合胰島素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目標：餐后2小時目標血糖值：8mmol/L 餐前目標血糖值：6mmol/L囑其戴泵期間正常飲食戴泵時選擇使用短效胰島素問題一： 用泵的起始總量？三餐大劑量該如何分配？ 如果使用6段法，基礎(chǔ)率又該如何？,60,1、用泵起始胰島素總量：4

33、0u（38.9U） 2、大劑量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基礎(chǔ)率： (0.6X ---1.2X---X---X±0.1---1.1X---0.8X ) 0:00－3:00 0.5u/h 3:00－8:00 1.0u/h 8:00－12:00 0.8u/h 12:0

34、0－16:00 0.8u/h 16:00－20:00 0.9u/h 20:00－24:00 0.6u/h 基礎(chǔ)總量 18.9U,61,血糖譜： 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12.6 18.

35、4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7,問題二：病人用泵后初始的胰島素敏感系數(shù)是多少？第一天：早餐后2小時、中餐后2小時發(fā)生的高血糖應(yīng)追加多少胰島素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前應(yīng)該注射多少量的胰島素？從血糖值看，基礎(chǔ)率應(yīng)該如何分段調(diào)節(jié)？,62,1、進院時病人的胰島素敏感系數(shù): ISF=1500/（40*18）=2mmol/L2、第一天：早餐后2

36、小時追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小時追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u3、第二天：早餐前的劑量：8+[（16.5-8.9）/2] = 11.8u 中餐前的劑量：6+[（18.4-12.6）/2] = 8.9u 晚餐前的劑量：6-[（13.9-8.3）/2] = 3.2u4、六段基礎(chǔ)率調(diào)整：

37、 0:00－ 3:00 0.5 —— 0.5 3:00－9:00 1.0 —— 1.0 9:00－12:00 0.8 —— 0.7 12:00－16:00 0.8 —— 0.9 16:00－20:00 0.9 —— 0.8

38、 20:00－24:00 0.6 —— 0.6,,矯正大劑量后2h 要觀察血糖,餐后與餐前的血糖變化超過3mmol/L才調(diào)整食物大劑量,,30原則 提前2-4h調(diào)整 以0.1u/h作為幅度變化,63,病人二：趙xx，43歲，體重70kg，住院期間使用速效胰島素進行泵治療血糖控制目標：餐后2小時目標血糖值8mmol/L 餐前目標血糖植：6mmol/L用泵起

39、始總量：60u大劑量：早餐：10u， 中餐：10u， 晚餐：10u 6段基礎(chǔ)率：（24.2u） 0:00－ 3:00 0.9 u/h 3:00－9:00 1.6u/h 9:00－12:00 1.2 u/h 12:00－16:00 1.2 u/h

40、 16:00－20:00 1.3 u/h 20:00－24:00 1.0 u/h,64,問題一：病人用泵起始的胰島素敏感系數(shù)是多少？問題二：從第一天血糖看，哪些點應(yīng)該給予矯正大劑量？如需追加應(yīng)加 多少？問題三：第二天：早餐前、中餐前、晚餐前應(yīng)注射多少單位胰島素？問題四：從第一天血糖值看，基礎(chǔ)率應(yīng)該如何分段調(diào)節(jié)？,血糖譜：

41、 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 第一天 8.1 12.8 8.8 9.7 6.1 11.4 8.3第二天 6.2 7.2,65,66,,1、起始的胰島素敏感系數(shù)：ISF=1800/（60*1

42、8）=1.7mmol/L2、第一天：早餐后2h應(yīng)追加：（12.8-8）/ 1.7 * 80% = 2.3u 晚餐后2h應(yīng)追加：（11.4-8）/ 1.7 * 50% = 1u3、第二天：早餐前的劑量：10 + [（12.8-8.1）/1.7] = 12.8u 中餐前的劑量：10u 晚餐前的劑量：10 + [（11

43、.4-6.1）/1.7] =13u4、基礎(chǔ)率調(diào)整： 0:00－ 3:00 0.9 —— 0.8 3:00－9:00 1.6 —— 1.6 9:00－12:00 1.2 —— 1.1 12:00－16:00 1.2 ——