起搏器相關(guān)知識(shí)

1、起搏器相關(guān)知識(shí)鐘梅,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟刺激,,,竇房結(jié),,,房室結(jié),,,希氏束,,,左束支和右束支,,心房去極化,,,AV延遲(PR間期),,,心室去極化,,,,,,,常見起搏器適應(yīng)證,竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯其它： 頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病, 長QT 綜合征等……,,,,,1、竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征),竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏(SA b

2、lock)竇房阻滯 慢快綜合征約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時(shí)性功能不全,,,,,,,,2、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯,,,,,,,,Iº 房室傳導(dǎo)阻滯IIº 房室傳導(dǎo)阻滯I型 （文氏現(xiàn)象）II型（莫氏II型） IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯,,裝什么？,,,,,,,,脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陰極（cathode）陽極（anode）人體組織,脈沖發(fā)生器,電極導(dǎo)線,,陽極,,陰極,,

3、,起搏系統(tǒng)的組成與功能,,,,,,,開始于脈沖發(fā)生器通過導(dǎo)線向陰極流動(dòng)刺激心臟返回到陽極,,,起搏時(shí)，脈沖：,脈沖開始,*,,,,,起搏器類型,一、單腔起搏器二、雙腔起搏器三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）四、起搏除顫器（ICD）,,,,,,,,,,,,,,,單腔起搏系統(tǒng) (Single Chamber),,,起搏導(dǎo)線植入心房或心室根據(jù)需要起搏或感知的心腔而定,,,,,,,,,,,,,,,識(shí)別起搏節(jié)律,AAI / 6

4、0,,,,,,,,,,,,,,,識(shí)別起搏節(jié)律,VVI / 60,1,21,,,,,,,,,,,,,,,在心房和心室都植入起搏導(dǎo)線,雙腔起搏系統(tǒng) (Dual Chamber),,,,,,,,,,,,,,,,,識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔）,DDD / 60 / 120,,,,,,,,,,,,,,,識(shí)別起搏節(jié)律（雙腔）,DDD / 60 / 120,,,,,,,雙腔起搏的優(yōu)勢,提供房室同步減少房顫的發(fā)生降低栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)減少新的充血性心衰發(fā)生

5、降低死亡率提高生存率,,,,,,,頻率（竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 ms以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo)A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),1、心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),,,,,,,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,,,,,,,,,頻率（竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms,心房

6、感知，心室起搏 (AS/ VP),2、心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),,,,,,,頻率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),3、心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),,,,,,,頻率 = 60 bpm / 1000 msA-

7、A = 1000 ms,,V-A,AV,,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),CRT,三腔起搏心房，左心室，右心室分別置入電極使心室同步收縮,ICD,包括體內(nèi)除顫器和起搏器像一只警犬自動(dòng)監(jiān)測當(dāng)檢測到室速或室顫，及時(shí)進(jìn)行電擊和起搏適應(yīng)證：惡性室性心律失常,心臟起搏器安置方法,器械的術(shù)前準(zhǔn)備,導(dǎo)管室：消毒的連

8、接線；起搏分析儀；與所用導(dǎo)線尺寸匹配的撕開鞘； （7，9F）已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。,導(dǎo)管室及C型臂DSA機(jī),有關(guān)靜脈解剖,,,,鎖骨下動(dòng)脈,鎖骨下靜脈,頭靜脈,主動(dòng)脈,肺動(dòng)脈,頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈,上腔靜脈,下腔靜脈,膈肌,肺,起搏器手術(shù)的靜脈途徑選擇,頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)與頸外靜脈,靜脈選擇,目前： (首選) 頭靜脈 (90%)優(yōu)點(diǎn) ： 1. 手術(shù)操作安全 2. 幾乎無并發(fā)癥

9、 3. 無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂 4. 靠近起搏器囊袋,頭,鎖骨,,左 側(cè) 頭 靜 脈,鎖骨,1.消毒2.局麻3.切開皮膚，分離頭靜脈,電 極 導(dǎo) 線 置 入,..\..\..\..\E_USER\training\Internal\TSR training\LEVEL I\Level-I CER.0805\implantation\introducer.avi,4結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端，切開頭靜脈5

10、.將起搏器的電極導(dǎo)線插入頭靜脈至有心房6將心室電極嵌入肌小梁7將心房電極插入三尖瓣處,穿刺示意圖,穿刺靜脈,,指引導(dǎo)絲,,Pacemaker implantation Subclavian vein puncture,Remove needleInsert dilator and peel-away sheath onto the guide wire,,Remove guide wire and dilator Leave

11、 only the peel-away sheath,,Insert the lead,,Peel-away the sheathPrepare to position the lead,,Pacemaker implantation,Lateral view,Frontal view,導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線,導(dǎo)線插至右心房，更換頭部呈傘柄狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入后導(dǎo)線彎度向右。逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)

12、鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)線，使導(dǎo)線向前通過三尖瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。導(dǎo)線要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)。若從左側(cè)鎖骨下進(jìn)入，鋼絲彎成120---150度。 CS在三尖瓣的后下方。,拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將導(dǎo)線頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)線，導(dǎo)線頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。拔出鋼絲，測定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)：,

13、導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線,心 室 電 極 導(dǎo) 線,L-I\RV lead met houk in stylet.avi,導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線,用直鋼絲使J形導(dǎo)線變直，將導(dǎo)線送至右房下部稍回抽鋼絲使電極輕度恢復(fù)J形轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，使電極導(dǎo)線頭轉(zhuǎn)向左前方(1-2點(diǎn)鐘處)再稍回抽鋼絲，使導(dǎo)線彎成J形，然后緩緩拔出導(dǎo)線，使導(dǎo)線頭嵌入右心房(操作鋼絲, 至關(guān)重要)拔出鋼絲，稍拉導(dǎo)線，證明已嵌好，再給一定張力,導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線,螺旋電極導(dǎo)線也可用

14、于心房，可以在任何部位旋入；導(dǎo)線頂端須與心肌壁垂直。普通心室導(dǎo)線可以代替J形電極。在DDD插入心房導(dǎo)線時(shí)，若有一個(gè)靜脈孔插入兩根導(dǎo)線時(shí)，注意操作時(shí)相互相間的影響,右 心 耳,,,,,心房電極放置部位,,,,,最終雙腔電極導(dǎo)線位置X線象,心房及心室導(dǎo)線的安置,起搏器的埋置,采用一個(gè)或兩個(gè)切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中， 徹底止血。電極導(dǎo)線與起搏器正確連接，并盤起后埋在起搏器后面,,X 光透視應(yīng)由植入醫(yī)生操作!,提醒植入

15、醫(yī)生正確連接導(dǎo)線與起搏器,,手術(shù)后處理,局部沙袋壓迫6h抗菌素短期運(yùn)用次日傷口換藥，7-8日拆線次日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng),,,,,,與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,,血腫形成電極脫位囊袋感染鎖骨下靜脈穿刺引起的氣胸和血?dú)庑匦募〈┛?電極脫位,,,起搏器感染,皮膚潰破,氣胸,左圖示：起搏器置人后數(shù)小時(shí)內(nèi)胸部后前位放射影像。病人感覺輕度呼吸困難和左側(cè)胸部不適。肺尖部氣胸是鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥,氣胸,心肌穿孔,,總結(jié)植