教育臨床應(yīng)用抗感染藥物的一些建議張國俊數(shù)學(xué)

1、,,2011.4.7 世界衛(wèi)生日口號“今天不采取行動，明日就無藥可用”,,,“超級細(xì)菌” ——離我們有多遠(yuǎn)？,超級細(xì)菌NDM-1,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案,目標(biāo)：深化管理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高,抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo),以綜合醫(yī)院為例：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者

2、抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDDs以下手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間控制在30m-2h（剖宮產(chǎn)除外）手術(shù)病人圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h經(jīng)血管介入診斷不得預(yù)防使用抗菌藥物接受抗菌藥物治療住院患者使用前微生物送檢率,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌

3、藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,抗菌藥物的概論,基本概念抗微生物藥抗菌藥抗生素最低抑菌濃度濃度依賴型抗菌藥時(shí)間依賴型抗菌藥抗生素后效應(yīng),抗菌藥物的概論,機(jī)體、抗菌藥及病原體之間的相互作用,機(jī)體,抗菌藥,病原體,,,,,,,不良反應(yīng),體內(nèi)過程,耐藥性,抗菌作用,致病

4、力,抗病力,抗菌藥物的概論,抗微生物藥：抑制或殺滅病原微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等）的所有藥物抗菌藥：抑制或殺滅細(xì)菌,用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物.包括合成抗菌藥和抗生素,抗菌藥物的概論,抗生素：是微生物(細(xì)菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)物,低濃度時(shí)能抑制或殺滅其他病原微生物最低抑菌濃度（MIC）:能夠抑制細(xì)菌生長的最低濃度,抗菌藥物的概論,濃度依賴型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加的抗菌藥。氨基糖

5、苷類，氟喹諾酮類屬于此型。一般只需每日給藥一次時(shí)間依賴型抗菌藥：當(dāng)藥物濃度在MIC之上，抗菌活性不再隨濃度增加而增加的抗菌藥。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素類、伊曲康唑、氟康唑?qū)儆诖诵?。一般需要每日多次給藥,抗菌藥物的概論,抗生素后效應(yīng)（PAE）：當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。PAE存在時(shí)，抗菌藥常呈濃度依賴型,抗菌藥物的概論,抗菌藥物的作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 細(xì)胞壁主要由肽聚糖

6、構(gòu)成 β-內(nèi)酰胺類藥物能與細(xì)菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,阻止肽聚糖形成,造成細(xì)胞壁缺損,抗菌藥物的概論,抗菌藥物的作用機(jī)制2. 影響細(xì)胞膜的通透性 影響細(xì)胞膜生物活性的抗生素有多烯類抗真菌藥(兩性霉素B)和多粘菌素類.細(xì)胞膜受損后,通透性增加,菌體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)等內(nèi)容物外漏,使細(xì)胞死亡,抗菌藥物的概論,抗菌藥物的作用機(jī)制3. 抑制蛋白質(zhì)的合成 蛋白質(zhì)的合成需要核糖體參與.氨基糖苷類、四環(huán)素類、

7、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類作用于核糖體上不同亞基,抑制蛋白質(zhì)的合成,抗菌藥物的概論,抗菌藥物的作用機(jī)制4. 影響葉酸和核酸代謝 磺胺類抑制四氫葉酸合成,導(dǎo)致核酸代謝障礙.喹諾酮類藥物抑制DNA回旋酶,阻礙DNA復(fù)制.利福平阻礙mRNA合成而殺滅細(xì)菌,抗菌藥物的概論,合理用藥的四個(gè)前提條件一、掌握抗菌藥物的藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對相關(guān)抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學(xué)

8、特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫狀況四、理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度,抗菌藥物的概論,抗菌藥合理應(yīng)用的基本原則盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌,針對致病菌選藥病原菌不明時(shí),可根據(jù)感染部位、患者相伴情況、年齡等,分析最可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物的概論,怎樣界定應(yīng)用“合理”？1.有適應(yīng)證（細(xì)菌感染性疾病）2.選藥有病原學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果3.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人（書本、文獻(xiàn)）的、有本單位同事的或有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原

9、學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)4.在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn),怎樣界定應(yīng)用“合理”？5.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況6.盡量避免不良反應(yīng)7.預(yù)防性用藥的目的明確（預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點(diǎn)）,有考核效果的客觀指標(biāo)8.治療過程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評價(jià)，治療失敗要尋找原因,抗菌藥物的概論,,怎樣界定應(yīng)用“不合理”？有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)

10、果提供的信息相矛盾即為不合理憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則（通常經(jīng)驗(yàn)性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理,抗菌藥物的概論,怎樣界定應(yīng)用“不合理”？每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理,抗菌藥物

11、的概論,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,抗菌藥物的分類,1.β-內(nèi)酰胺類抗生素 2.氨基糖苷類抗生素 3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 4.林可霉素類抗生素5.多肽類抗生素 6.四環(huán)素類、氯霉素類抗生素7.喹諾酮類抗菌藥8.磺胺類抗菌藥 9.硝咪唑類抗菌藥,β-內(nèi)酰胺類抗生素,結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán) 包括：(1)青霉素類

12、 (2)頭孢菌素類 (3)其他β-內(nèi)酰胺類 包括碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類 (4)β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑 (5)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的復(fù)方制劑,青霉素類,窄譜青霉素: 青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素: 苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素: 氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素: 羧芐西林、哌拉西林等抗G-菌青

13、霉素類： 美西林、匹美西林等,窄譜青霉素: 青霉素G,抗菌作用: 1.大多數(shù)G＋球菌，如溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不耐藥金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G+桿菌，如白喉棒壯桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等 3.G-球菌，如腦膜炎奈瑟菌、不耐藥的淋病奈瑟菌等,窄譜青霉素: 青霉素G,抗菌作用： 4.少數(shù)G－桿菌，如流感桿菌、百日咳鮑特菌等 5.螺旋體、放線桿菌等 6.對大多

14、數(shù)G－桿菌作用弱，對腸球菌不敏感，對病毒、真菌、原蟲、立克次體等無效。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等對該藥耐藥,耐酶青霉素,,特 點(diǎn)：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌譜:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G 臨床應(yīng)用:主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染常用品種： 1.苯唑西林（新青霉素Ⅱ）:1－2g/次,3－4次/日，靜滴 2.氯唑西林:1－2g/次，3－4次/日，靜滴,廣譜青霉

15、素,,特 點(diǎn)：耐酸，可口服抗菌譜: 對G＋和G－菌都有殺滅作用，療效同青霉素G。但不耐酶，對耐藥金黃色葡萄球菌感染無效,廣譜青霉素,,常用品種： 1.氨芐西林 抗菌作用： a. 對G－桿菌，如對傷寒、副傷桿菌、百日咳鮑特菌、大腸埃希菌、痢疾志賀菌等有較強(qiáng)抗菌作用 b. 對球菌、 G+桿菌、螺旋體抗菌作用不如青霉素G c. 對銅綠假單胞菌無效 用法： 1－2g/次，2－4次/

16、日，靜滴 注意：本品藥疹發(fā)生率較其他青霉素發(fā)生率高,廣譜青霉素,,2.阿莫西林（羥氨芐青霉素） 抗菌譜及抗菌活性：同氨芐西林 臨床應(yīng)用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道感染和傷寒的治療。也用于慢性胃炎、消化性潰瘍的治療 用 法 ：1－4g/日，3－4次/日，口服,抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素,,該類藥為廣譜抗生素，特別對銅綠假單胞菌有強(qiáng)大作用 代表藥: 哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 特點(diǎn)：1.對G－桿菌，包括銅

17、綠假單胞菌，有很強(qiáng) 的抗菌作用，較氨芐西林和羧芐西林強(qiáng) 2.脆弱類桿菌和多種厭氧菌對本品敏感 3.對產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌無效 用法 ：4－12g/日，3－4次/日，靜滴或靜注,頭孢菌素類,具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)屬繁殖期殺菌劑組織分布好，適于各系統(tǒng)感染毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦、哺乳婦女比青霉素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，且耐酸過敏反應(yīng)發(fā)生率低抗菌譜對常見致病菌覆蓋率高

18、，實(shí)用價(jià)值更大,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素 對G+菌作用較第二、三代強(qiáng)，但對G-菌作用差。對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。代表藥為頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定第二代頭孢菌素 對G+菌作用略差于第一代，對G-菌有明顯作用，但對銅綠假單胞菌無效。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表藥為頭孢克洛、頭孢呋辛,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素 對G+菌作用不及第一、二代，對G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌、厭氧菌有較強(qiáng)作用。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較高

19、。代表藥為頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶第四代頭孢菌素 對G+菌、G-菌均有高效，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。用于對第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。代表藥為頭孢吡肟,頭孢菌素類,各代頭孢菌素抗菌譜的比較,,,抗G＋菌,抗G－菌,一代 ＋＋＋ ＋ 二代 ＋＋ ＋＋ 三

20、代 ＋ ＋＋＋ 四代 ＋＋ ＋＋＋＋,,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素 1.頭孢唑啉（先鋒Ⅴ） 第一代中最好品種。 用法: 輕度感染:0.5g/次，2－3次/日，靜滴 中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，靜滴·

21、 重度感染:1－1.5g/次，4次/日，靜滴 2.頭孢拉啶（先鋒Ⅵ） 抗菌作用較弱，但毒性低，制劑品種齊全，使用方便 用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服 0.5－1g/次，4次/日，靜滴,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素3.頭孢氨芐（先鋒Ⅳ） 抗菌作用同頭孢拉啶，口服用于輕度感染。 用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.頭孢硫脒（仙力素） 對腸

22、球菌具有獨(dú)特抗菌作用。 用法:0.5－2/次，2－4次/日，靜滴。,頭孢菌素類,第一代頭孢各品種的比較,,,抗G＋菌,抗G－菌,頭孢氨芐 ＋～＋＋ ＋ 耐 低 低頭孢唑啉 ＋＋＋ ＋＋＋ 耐 高 單用低頭孢拉啶 ＋～＋＋ ＋＋＋ 耐 高 低,,耐酶,血藥濃度,

23、腎毒性,頭孢菌素類,第二代頭孢菌素 1.頭孢呋辛（達(dá)力新） 第二代中較好品種。對腸桿菌科細(xì)菌作用良好，對 酶穩(wěn)定，幾無腎毒性，能通過血腦屏障，制劑品種齊全。 用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服； 0.75－1.5g/次，3次/日，靜滴。 2.頭孢克洛 (?？藙? 用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服； 0.5－1g/次，4

24、次/日，靜滴。,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素 1.頭孢噻肟 對腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代頭孢，但對銅綠假單胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，靜滴 中度或較重感染:1－2g/次，3次/日，靜滴· 極重感染: <12g/日，分4次，靜滴 2.頭孢他啶（新天欣、復(fù)達(dá)新） 是頭孢菌素中對銅綠假單胞菌作用最優(yōu)品種，對免疫功能不全者具

25、良好療效 用法:輕度感染:0.5/次，2次/日，肌注 中度感染:1/次，2～3次/日，靜滴· 重度感染: 2g/日， 2～3次/日，靜滴,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素 3.頭孢曲松（曲沙、頭孢三嗪、羅氏芬） 抗菌作用介于上述兩品種之間，透過血腦屏障率具頭孢菌素首位，半衰期長，自膽汁排泄，適于肝膽系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)感染，肝腎功能不全也能使用 不良反應(yīng):腸道菌群失

26、調(diào) 用法:一般感染:1.0/次，1次/日，肌注 嚴(yán)重感染:1g/次，2次/日，靜滴,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素 4.頭孢哌酮（先鋒必） 對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶，對其他G－菌作用不如其他三代頭孢，對酶不穩(wěn)定，自膽汁排泄，適于肝膽系統(tǒng)及腎功能不全感染，難以透過血腦屏障，易引起腸道菌群失調(diào)和凝血障礙 用法:一般感染:1.0～2.0/次，2次/日，靜滴

27、 嚴(yán)重感染:2～4g/次，2～3次/日，靜滴,頭孢菌素類,第三代頭孢主要品種的比較,抗腸桿菌科,抗綠膿桿菌,頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐 肝膽 出血、難入CSF頭孢曲松 ＋＋～＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半衰期長、易入CSF頭孢他啶 ＋＋＋ ＋＋＋

28、＋ 耐 腎 適于免疫缺陷,,耐酶,排泄,其他,,,頭孢菌素類,第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平） 用于各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的G-菌感染 用法:1～2g/次，2次/日，靜滴,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,共同特點(diǎn)：抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對G＋菌、G－菌，需氧、厭氧菌均有良好作用。但最大的特點(diǎn)是適用于多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)

29、重G－菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,亞胺培南 具有一定腎毒性，且對腎上皮細(xì)胞去氫肽酶不穩(wěn)定，加去氫肽酶抑制劑西司他丁可降低腎毒性和增加原藥濃度。亞胺培南可引起中樞毒性反應(yīng) 亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?用法：0.25～1g/次，2～4次/日,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,美羅培南（美平） 對G＋菌作用稍次于亞胺培南，

30、對各種G－菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌作用明顯為優(yōu)，對厭氧菌作用相仿。對去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用，中樞毒性比亞胺培南明顯為低 用法：0.5～1g/次，3～4次/日,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,帕尼培南 抗菌作用與亞胺培南相似，對綠膿桿菌作用稍差，對各種G＋菌作用較強(qiáng)，也有一定的腎毒性，故加倍他米隆以降低腎毒性 帕尼培南－倍他米?。吮秾帲?用法：0.25～1g/次，2～4次/日,β-內(nèi)酰胺酶

31、抑制劑,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑:與青霉素、頭孢菌素合用時(shí),可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥不被酶破壞,起到擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.其中,抑酶作用依次為他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦,其他β-內(nèi)酰胺類抗生素類,碳青霉烯類各品種的比較,抗G＋菌 ＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ 抗腸桿菌科 ＋＋＋

32、 ＋＋＋＋ ＋＋＋～＋＋＋＋ 抗綠膿桿菌 ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ 厭氧菌 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋對去氫肽酶 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 穩(wěn)定中樞毒性 ＋＋ －～＋ －～＋,,,

33、,泰能,美平,克倍寧,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林-克拉維酸(安滅菌、安奇):適于產(chǎn)酶的葡萄球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染 用法: 1片/次，3次/日，口服

34、氨芐西林-舒巴坦(舒氨西林、優(yōu)立新):抗菌譜和阿莫西林-克拉維酸相仿,但皮疹發(fā)生率高 用法: 1.5/次，2～4次/日，靜滴,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌譜廣,使頭孢哌酮抗菌作用增強(qiáng),但對耐頭孢哌酮綠膿桿菌活性并未明顯增強(qiáng).本藥與氨芐西林-舒巴坦對不動桿菌作用突出 用法: 2.0/次，2～3次/日，靜滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:對各種G-菌作用良好,且對腸球菌和脆弱類桿菌作用強(qiáng)

35、,適于腹腔、盆腔、神經(jīng)系統(tǒng)感染 用法: 4.5/次，3次/日，靜滴,氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣，對各種需氧G-桿菌如大腸埃希菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、志賀菌屬具有強(qiáng)大抗菌活性；對淋球奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等G－球菌作用較差，對MRSA、MRSE也有較好抗菌活性，對鏈球菌作用微弱，對腸球菌和厭氧菌不敏感。某些品種對綠膿桿菌或結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)作用,氨基糖苷類抗生素,阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于慶大霉素，不易被細(xì)菌產(chǎn)生的

36、鈍化酶破壞。耳腎毒性與慶大霉素?zé)o差別 用法：7.5mg/kg/次，每12h一次，靜滴奈替米星：抗菌作用與慶大霉素相似，對鈍化酶穩(wěn)定。耳腎毒性較慶大霉素稍低 用法：4～6.5mg/kg/日，分2～3次，靜滴依替米星（悉能）：比奈替米星更穩(wěn)定，余性質(zhì)同奈替米星 用法：0.2/次，一次/日，靜滴,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,阿奇霉素 ：用法：0.5/次，1次/日，靜滴克拉霉素：用法：0.25～0.5/次，2次/日

37、，口服羅紅霉素：用法：0.15/次，2次/日，口服,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,常用作需氧G+、G-球菌及厭氧球菌等感染首選藥，以及對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的替代品，對支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。代表藥為：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素阿奇霉素與克拉霉素：對G＋菌、某些G－菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增強(qiáng)，優(yōu)于紅霉素，對厭氧菌、支原體、衣原體作用也優(yōu)于紅霉素?？诜蘸茫M織濃度高，半衰期長，不良反應(yīng)低。主要用于院外

38、獲得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系統(tǒng)感染羅紅霉素：抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，但對支原體、衣原體作用良好，余性質(zhì)同阿奇霉素,林可霉素和克林霉素類,抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，對各類厭氧菌有強(qiáng)大作用，對G+菌有顯著活性，對部分G－球菌、人型支原體、衣原體有抑制作用，但對腸球菌、G-桿菌、MRSA、肺炎支原體不敏感主要應(yīng)用于厭氧菌引起的口腔、腹腔和婦科感染。對金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎為首選藥主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜

39、性腸炎代表藥：克林霉素（氯林可霉素、福德） 用法：1.8/次，1次/日，靜滴,多肽類抗生素,屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，對各種G＋菌特別是MRSA、MRSE及腸球菌具強(qiáng)大抗菌活性，幾無耐藥菌株。耳、腎毒性較突出，臨床主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌與腸球菌感染，一般不作首選藥去甲萬古霉素：用法：0.8～1.6/日，分2～4次靜滴萬古霉素（穩(wěn)可信）：用法：2.0/日，分2～4次，靜滴,喹諾酮類抗菌藥的分代,第一代喹諾酮類 代表藥為萘啶

40、酸，現(xiàn)已很少使用第二代喹諾酮類 對G－有效，口服易吸收。但因血藥濃度低，尿中濃度高，故僅用于尿路感染和腸道感染。代表藥為吡哌酸第三代喹諾酮類 抗菌譜廣，不僅對各種G－桿菌包括綠膿桿菌、不動桿菌具有良好抗菌活性，而且對G＋菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、結(jié)核桿菌等具有強(qiáng)大作用作用?？诜枚雀撸赏溉肽X脊液，組織分布好，適于前列腺、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)感染，特別對多種病原體所致細(xì)胞內(nèi)感染和耐藥G-菌感染具有良好療效。代表藥為環(huán)丙

41、沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）,喹諾酮類抗菌藥的分代,第四代喹諾酮類 保留三代對大多數(shù)G+菌、G-菌的良好抗菌活性外，進(jìn)一步增強(qiáng)了對G＋菌作用，對結(jié)核桿菌、軍團(tuán)軍、衣原體、支原體劑厭氧菌的殺滅作用也進(jìn)一步增強(qiáng)。代表藥為莫西沙星（拜復(fù)樂）、加替沙星（奎泰）,喹諾酮類抗菌藥,不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)軟骨損害,第三代喹諾酮類抗菌藥,環(huán)丙沙星：對G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴(yán)重感染

42、 用法：0.25/次，2次/日，口服 0.1～0.2 /次，2次/日，靜滴氧氟沙星：對G+菌作用最強(qiáng)，對G-菌作用稍次于環(huán)丙沙星口服利用度高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是比較優(yōu)良的品種 用法：0.1～0.3/次，2次/日，口服 0.4/次，2次/日，靜滴,第四代喹諾酮類抗菌藥,左氧氟沙星（左克）：為氧氟沙星左旋異構(gòu)體，抗菌作用略強(qiáng)于氧氟沙星

43、。口服率100％，不良反應(yīng)更少 用法：0.1～0.2/次，2次/日，口服 0.4g/次，1次/日，靜滴莫西沙星（拜復(fù)樂）：對G-菌包括綠膿桿菌作用比較突出，適于嚴(yán)重感染 用法：0.4/次，1次/日，口服 加替沙星（奎泰）：對G+菌作用最強(qiáng)，對G-菌作用稍次于環(huán)丙沙星?？诜枚雀?，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是比較優(yōu)良的品種 用

44、法：0.4/次，1次/日，靜滴,硝咪唑類抗菌藥,主要用于抗厭氧菌感染甲硝唑： 用法：0.2～0.4/次，3～4次/日，口服 0.5/次，3次/日，靜滴替硝唑： 用法：0.8/次，2次/日，靜滴,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,經(jīng)驗(yàn)治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP)1、青壯年、無基

45、礎(chǔ)疾病患者常見病原體 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方新諾明、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類,2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇： 第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、 新喹諾酮類,肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿

46、菌、 肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇： ① 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松 ②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 ③碳青霉烯類 ④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類,3、重癥患者常見病原體,院內(nèi)獲得性肺炎(HAP),一、經(jīng)驗(yàn)治療 輕、中癥HAP常見病原體： 腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡

47、萄球菌(MSSA)等 抗菌藥物選擇： 第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,重癥HAP常見病原體,銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌,抗菌藥物選擇,喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林等②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴

48、坦)③碳青霉烯類(如亞胺培南)④必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA),抗病原微生物治療,(1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星,抗病原微生物治療,(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用),抗病原微生物治

49、療,(3)銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類,抗病原微生物治療,(4)不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉,抗病原微生物治療,(5)厭氧菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,病原體檢查,涂片 定性培養(yǎng)（痰）培養(yǎng) 定量培養(yǎng)

50、（痰 ） 直接采集下 呼吸道標(biāo)本免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)工程,,,細(xì)菌濃度>107cfu/ml為致病菌細(xì)菌濃度105~107cfu/ml為可疑,,經(jīng)纖支鏡防污染標(biāo)本刷>103cfu/ml為致病菌BALF>104cfu/ml為致病菌,,抗原物檢測抗體檢測,,PCR核苷酸堿基序列分析分子克隆,,血培養(yǎng)的基本要求,1.在發(fā)熱時(shí)采血，一般地講，發(fā)熱越高，

51、 陽性率越高2.一次血培養(yǎng)，應(yīng)該包括3份血樣（至少二份），各份間相距15-30min3.部分病人要連續(xù)采血二天4.每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml5.培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng),采取厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本的基本要求,1.封閉性膿腫：用針管抽吸后送檢2.婦女生殖道病灶：從后穹窿穿刺 3.下呼吸道分泌物：可以防污染的 纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取

52、4.泌尿道：自膀胱穿刺采取,5.組織：由無菌技術(shù)做外科手術(shù)切取6.竇道、深部創(chuàng)傷：用帶塑料導(dǎo)管的 注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后送檢注意：盡量避免接觸空氣,采取厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本的基本要求,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,特殊情況下抗菌藥的應(yīng)用,腎功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物在老

53、年人中的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用,腎功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用,避免使用腎毒性藥物，必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量腎毒性藥物：兩性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素根據(jù)腎功能減退的輕、中、重程度分別給予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延長給藥間隔,肝功能減退時(shí)抗菌藥的應(yīng)用,避免使用肝毒性藥物避免使用藥物：四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氯霉素、利福平、兩性霉素

54、B減量使用藥物：林可霉素類謹(jǐn)慎使用藥物：抗真菌藥、異煙肼、磺胺藥,抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用,老年人抗菌藥的藥理特點(diǎn)：血藥濃度偏高，藥物易過量，易發(fā)生毒性 腎功能生理性減退 肝臟對抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低 體液減少，脂肪中藥物濃度高，白蛋白減少，血藥濃度較高,抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用,老年人細(xì)菌感染的特點(diǎn)免疫功能減退，易發(fā)生感染常見致病菌為G－桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌、真菌等常有心血管、呼

55、吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用,老年人抗菌藥應(yīng)用原則宜選用殺菌劑，減量避免毒性明顯的藥物。常用β-內(nèi)酰胺類抗生素劑量應(yīng)低，一般為成人2/3～3/4不良反應(yīng)多見，密切關(guān)注心、肝、腎功能變化,抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用,妊娠期抗菌藥的藥理特點(diǎn)：血漿容量大，血藥濃度較妊娠前低，故劑量應(yīng)略高于常規(guī)量對某些藥物毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、

56、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng),抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用,抗菌藥應(yīng)用原則 可安全選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）等林可霉素類慎用避免使用氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼、某些抗病毒藥,抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用,乳汁中藥物濃度高，且對乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳 β-內(nèi)酰胺類在乳汁中濃度低，口服

57、吸收率不高，對乳兒安全，可繼續(xù)哺乳,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用,免疫缺陷者細(xì)菌感染的特點(diǎn)：以G－桿菌為多，但G＋菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌有增多趨勢,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用,細(xì)胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主 中性粒細(xì)胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜細(xì)菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真

58、菌為主 體液免疫功能缺陷者感染以具莢膜細(xì)菌和病毒為主 腫瘤及使用導(dǎo)管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與G＋菌為主,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用,抗菌藥應(yīng)用原則用藥前盡力作相應(yīng)病原檢查，且盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥給予免疫治療,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,聯(lián)合用

59、藥,目的：獲得“協(xié)同”，至少獲得“相加”，而避免出現(xiàn)“拮抗” 適應(yīng)癥:1.病原菌未明的嚴(yán)重感染2.單藥難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎3.混合感染,聯(lián)合用藥,適應(yīng)癥:4.需長期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性時(shí)，如結(jié)核病等5.為減少藥物的毒性反應(yīng)，如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，可減少前者劑量6.為增加局部抗菌藥濃度，如腦膜炎、骨髓炎時(shí)聯(lián)合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥,聯(lián)合用藥,抗菌藥根據(jù)作用機(jī)理分為四類：繁殖期殺菌劑：

60、β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素等靜止期殺菌劑：如氨糖甙類速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等慢效抑菌劑: 如磺胺類,聯(lián)合用藥,繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合后常獲協(xié)同作用繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用快效抑菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用常獲相加作用靜止期殺菌劑、快效抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和相加作用,防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用,病毒感染病因或發(fā)熱原因不明局部應(yīng)用劑量過大或過小以及療程過短或過長常規(guī)使用廣譜

61、抗菌藥或新上市的藥,討論的內(nèi)容,抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用聯(lián)合用藥與防止不合理用藥細(xì)菌的耐藥問題,細(xì)菌耐藥--全球性難題,MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 AmpC 頭孢菌素酶 SSBL 超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 MDR 多重耐藥的銅綠

62、/不動/嗜麥芽,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,(1)產(chǎn)生降解抗生素的滅活酶(如β-內(nèi)酰胺類 )或鈍化酶(如氨基糖甙類)，改變抗生素的結(jié)構(gòu)(2)抗生素作用靶位改變，使之不能識別或親和力下降(3)降低膜通透性，使抗生素不能進(jìn)入細(xì)菌,(4)獲得分子泵，將抗生素泵出(5)生物被膜的產(chǎn)生(6)細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌素產(chǎn)生耐受性 ⑺以其他方式獲得耐藥基因，經(jīng)病毒、其他細(xì)菌、質(zhì)?；蛉旧w獲得,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,β-內(nèi)酰胺酶的分類（Bush法）,Ⅰ類：頭孢菌

63、素霉，分子分型為C類，主要是G(-)菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，部分亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)Ⅱ類：青霉素酶，有8個(gè)亞類，分子分型除個(gè)別為D類外，其他均為A類，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)。近年出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）Ⅲ類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生Ⅳ類：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶,AmpC酶產(chǎn)生的機(jī)制,,可誘導(dǎo)菌群,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Amp基因突

64、變產(chǎn)生去阻遏株,選擇產(chǎn)生去阻遏株,去阻遏株繁殖和擴(kuò)散,超超廣譜 B-內(nèi)酰胺酶（SSBL）,SSBL = ESBLs + AmpC,在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)， 必須同時(shí)考慮這兩種酶介導(dǎo)的耐藥問題,CID，2004,2003, Annals of Internal Medicine,抗生素的附加損害,有關(guān)“附加損害”的文獻(xiàn)報(bào)道,“…由于附加損害…三代頭孢菌素和喹諾酮類都不適合作為醫(yī)院感染的經(jīng)驗(yàn)首選…”Dr. David L Paterso

65、n ? CID 2004:38 (Suppl 4) ? S341“…盡管頭孢他啶和頭孢噻肟的使用量降低了，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染率仍然增加，這可能是由于頭孢吡肟使用增加所致 …” Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 “…在不同的研究中，亞安培南的使用被確定在當(dāng)?shù)厥菍?dǎo)致對碳?xì)涿瓜┠退幒蚥eta內(nèi)酰胺耐藥的銅綠假單胞菌主要相關(guān)因素”Dr. Lepper e

66、t al, AAC, Sept. 2002, p. 2920–2925,“Collateral damage”是指使用抗生素后出現(xiàn)的“生態(tài)學(xué)”副反應(yīng)，即：由于抗生素的使用選擇出耐藥細(xì)菌，繼而發(fā)展成多重耐藥菌的定植和臨床感染. 酶抑制劑復(fù)合制劑，氨基糖苷和大環(huán)內(nèi)脂類有較低的附加損害”Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy ? CID 2004:3

67、8 (Suppl 4) ? S341,,抗生素附加損害的發(fā)生機(jī)理,- SWAB, NethMap - 2003; ,減少耐藥克隆是阻止耐藥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟,,,,,,,,,,,,,,,暴露,,抗生素控制,感染控制,敏感菌群,耐藥克隆,爆發(fā)，流行，大流行,篩選,擴(kuò)增,(一) 抑制細(xì)菌產(chǎn)生酶(二) 研制酶抑制劑(三) 研制和應(yīng)用新型抗生素(四) 合理使用抗生素 (五）避免濫用抗生素,對付細(xì)菌耐藥措施,基本藥物制度,基本藥物的概念最初

68、是WHO在二十世紀(jì)七十年代為了解決貧困和發(fā)展中國家的藥品供應(yīng)問題，使他們能夠按照國家衛(wèi)生需要，以有限的費(fèi)用、合理的價(jià)格購買、使用質(zhì)量和療效都有保障的藥物而提出的,ＷＨＯ（1975年定義）： 基本藥物是“最重要、最基本、不可或缺的，全部居民衛(wèi)生保健所必需的藥物”ＷＨＯ（2002年定義）： 滿足人群優(yōu)先醫(yī)療需要的藥物。其遴選必須基于疾病流行情況，安全性和有效性證據(jù)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件，衛(wèi)生人員培訓(xùn)狀況和經(jīng)驗(yàn)及費(fèi)用效果分析?；舅幬镌谶\(yùn)行