肝病知識(shí)小講課慢性乙肝治療白底色

1、肝病知識(shí)小講課,慢性乙型肝炎的治療,治療目標(biāo),抑制HBV、減少HBV的致病力和傳染性，阻止、減輕肝臟炎癥和壞死。近期目標(biāo)：減輕肝炎活動(dòng)，防止肝功能失代償。治療結(jié)束時(shí)或治療結(jié)束6～12個(gè)月內(nèi)，HBeAg陰轉(zhuǎn)、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常。長(zhǎng)期目標(biāo)：防止ALT波動(dòng)，防止肝硬化、肝癌。,適應(yīng)癥,ALT正常者：無(wú)癥狀者，隨訪、無(wú)藥推薦、不治療。ALT升高、HBV-DNA陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性：可用拉米扶定或干擾素。,治療方案,HBV

2、-DNA陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、ALT2～5倍：選干擾素或拉米扶定之一。HBeAg陽(yáng)性、ALT1～2倍，或HBeAg陰性、HBV-DNA陽(yáng)性：干擾素療效不佳、副作用大?？衫追龆ㄖ委?，但易產(chǎn)生變異。ALT>5倍：嚴(yán)密檢測(cè)、防止肝功能失代償、可保肝觀察1個(gè)月后再治療。,肝功能失代償,厭食、乏力、惡性、嘔吐、腹水、自發(fā)性腹膜炎、黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病等ALB85.5μmol/L凝血酶原活動(dòng)度A<60%,

3、隨訪,治療時(shí)：ALT、HBeAg、HBV-DNA、肝纖維化指標(biāo)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)。必要時(shí)查血常規(guī)等。注意臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)。治療后（停藥后）：第1個(gè)月查ALT、HBeAg、HBV-DNA，其后每3～6個(gè)月查一次。注意臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)。,停止治療,干擾素：應(yīng)用3～6個(gè)月、或～1年，無(wú)論是否應(yīng)答，都觀察6～12個(gè)月，判斷是否延遲應(yīng)答、或是否持續(xù)應(yīng)答，決定是否再治療。拉米扶定：一般應(yīng)用1年半。如果出現(xiàn)YMDD變異株，可繼續(xù)拉米扶定治療

4、、抑制野生株。,干擾素α,適應(yīng)癥：HBV-DNA陽(yáng)性（>104)、HBeAg陽(yáng)性、ALT升高2～5倍、年齡<70歲用法：300萬(wàn)u～500萬(wàn)u，每周3次、應(yīng)用4～6個(gè)月，或1年。治療后6～12個(gè)月，應(yīng)答率30％～40％。HBeAg轉(zhuǎn)換為抗Hbe后80％有持久療效。,應(yīng)答,生化應(yīng)答：ALT復(fù)常病毒學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答，HBV-DNA2個(gè)數(shù)量級(jí)血清免疫應(yīng)答：完全應(yīng)答，HBeAg轉(zhuǎn)換為抗Hbe；部分應(yīng)答，HBeAg轉(zhuǎn)陰

5、，無(wú)抗Hbe產(chǎn)生。,干擾素α,副作用：發(fā)熱、流感癥狀、抑郁癥、骨髓抑制（WBC、PLT減少）停藥：WBC<3000/mm，PLT<7萬(wàn)/mm（每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)）對(duì)于HBeAg陰性、抗Hbe陽(yáng)性、HBV-DNA陽(yáng)性者，治療后也可應(yīng)答，應(yīng)答率30％～40％，但常復(fù)發(fā)。,拉米扶定,適應(yīng)癥：HBV活動(dòng)性復(fù)制的慢性乙肝患者，年齡>12歲，體重>35kg。對(duì)ALT升高者效果好，ALT正常者效果差。用法：10

6、0mg QD,拉米扶定,療程：至少1年，一般1年半HBeAg陽(yáng)性，治療1年完全應(yīng)答者，再治療6個(gè)月。HBeAg陽(yáng)性，治療1年后無(wú)/部分應(yīng)答者，需繼續(xù)治療。HBeAg陰性、HBV-DNA陽(yáng)性：治療1年半后無(wú)應(yīng)答者、停藥。,拉米扶定,停藥后ALT升高：除外其他因素，經(jīng)一般治療后ALT可自行恢復(fù)。少數(shù)HBV-DNA明顯升高，需開始新一輪治療。治療5～6個(gè)月后ALT升高：除外其他因素，注意是否有YMDD變異株（其他因素：脂肪肝、酒

7、精、藥物、其他病毒、患者依從性差、HBeAg轉(zhuǎn)換期等）,拉米扶定,治療5～6個(gè)月后ALT升高：ALT升高治療前水平：說(shuō)明拉米扶定治療作用下降，可以加用阿德弗韋。ALT升高>5倍，或有肝功能失代償表現(xiàn)：停藥、保肝對(duì)癥治療。,拉米扶定,YMDD變異株出現(xiàn)后的處理：拉米扶定治療5～9個(gè)月出現(xiàn)，1年達(dá)15％，2年達(dá)30％。致病性不強(qiáng)，可繼續(xù)拉米扶定治療，并加用阿德福韋。,聯(lián)合治療,干擾素-拉米夫定 拉米夫定-法昔洛韋 干擾素-

8、更昔洛韋 干擾素-利巴韋林 干擾素-免疫調(diào)節(jié)劑 皮質(zhì)類固醇-干擾素或拉米夫定,其他治療方法,一般治療：休息、忌酒、勿勞、高蛋白飲食等保肝治療：肝泰樂、維生素C、強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂、肌苷、維生素K等。,治療性疫苗,主要有HBV-DNA疫苗和T細(xì)胞疫苗。業(yè)已證明，HBV-DNA疫苗能激發(fā)轉(zhuǎn)基因小鼠的細(xì)胞免疫和體液免疫功能，清除HBV感染。有人采用DNA疫苗啟動(dòng)，再應(yīng)用含HBsAg及前S1前S2的金絲雀疫苗加強(qiáng)免疫，發(fā)現(xiàn)能誘生干擾

9、素，顯著抑制HBVDNA復(fù)制。,中藥治療,祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肝病的基本病機(jī)是“正衰邪盛”，“溫?zé)嵛幢M”,關(guān)鍵在“血瘀”，在病理上表現(xiàn)為肝纖維化形成。證實(shí)有抗纖維化作用的中藥有：丹參、桃仁、冬蟲夏草、漢防已甲素、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、黃根、柴胡、紅花、甘草、苦參、胡蘆素B、雙目靈、澤蘭等。其中，對(duì)丹參研究較多。,中藥治療,總膽紅素升高者：茵梔黃、澳泰樂、茵蓮清肝等；轉(zhuǎn)氨酶升高者：復(fù)方益肝靈、護(hù)肝寧、甘利欣等；肝區(qū)疼痛者：茵蓮清肝

10、等。,謝謝,探討1－干擾素,華人病例a干擾素應(yīng)用的價(jià)值，尚無(wú)一致看法。（在白人患者, 6～12個(gè)月的a干擾素治療30%的病例引起HBeAg血清轉(zhuǎn)換。） a干擾素對(duì)華人病例雖然有一定近期療效,但遠(yuǎn)期療效不理想；華人病例的HBeAg血清轉(zhuǎn)換主要系自發(fā)性發(fā)生,是免疫功能活化的結(jié)果,而不一定是干擾素治療的效果；干擾素對(duì)華人病例肝硬化的進(jìn)展和肝癌的發(fā)生無(wú)阻抑作用。,探討2－拉米扶定,①如果治療后不能發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換,則即使治療期間

11、乙型肝炎病毒(HBV)DNA降至測(cè)不出的水平(斑點(diǎn)雜交法),停藥后HBV DNA往往很快反跳②用藥半年以上者約有40%以上發(fā)生HBV YMDD變異,呈現(xiàn)耐藥性,血清轉(zhuǎn)氨酶可隨之升高③治療后發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換、血清學(xué)和肝組織學(xué)改善的患者中,停藥后約于7%～19%的病例發(fā)生急性加劇,發(fā)生所謂拉米夫定撤停后肝炎,探討3,對(duì)轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙型肝炎感染，目前尚缺乏公認(rèn)的治療； 兒童、重疊感染者的治療；YMDD變異者的治療；其他免疫