二甲評審c條款培訓-外科系統(tǒng)-2017

1、二甲外科系統(tǒng)C條款學習 黃端宏,一、4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。,1.評審項：4.6.1.1.C1  醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（已制定）。 （1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)醫(yī)生今年審請手術(shù)權(quán)限審批，已落實到位） （2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （3）手術(shù)醫(yī)師知曉率10

2、0%（醫(yī)院組織培訓，制度下發(fā)后科室要組織學習并留資料上傳）。2.評審項：4.6.1.1.C2  本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。,一、手術(shù)分級,根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級手術(shù)：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級手術(shù)：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)。 四級手術(shù)：風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。

3、 注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。,手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,根據(jù)手術(shù)過程復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處（科）備案。

4、 4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處，由業(yè)務副院長審批。 重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施 特殊手術(shù),二、4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。,1.評審項：4.6.1.2.C1  醫(yī)院有手

5、術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實（制度已制定）2.評審項：4.6.1.2.C2  手術(shù)醫(yī)師知曉率100%(以后醫(yī)院培訓，手術(shù)科室內(nèi)部也要學習并留資料上傳）。,手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán),手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次 評價標準：1.對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。2.預申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

6、 (1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應專項手術(shù)準入資格者； (2)在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例； (3)承擔本級別手術(shù)時間滿兩年度； (4)承擔本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任。3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限： (1)達不到操作許可必須條件的； (2) 其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標

7、準規(guī)定的范圍者； (3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的； (4)在本級別手術(shù)種類完成達不到50%；（5）對于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu)應酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行；,三、4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度,1.評審項：4.6.2.1.C1  有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估（制度已制定，具

8、體實施要反應在病程記錄中，以前外科病歷的通?。环治鰴z查結(jié)果！）。2.評審項：4.6.2.1.C2  有術(shù)前討論制度（二級以上手術(shù)均要寫術(shù)前討論，急診除外，但要反應在病程中），根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。 （2）手術(shù)風險評估。 （3）術(shù)前準備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。,3.評

9、審項：4.6.2.1.C3  對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.評審項：4.6.2.1.C4  對相關(guān)崗位人員進行培訓。,四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）,1.評審項：4.6.2.2.C1  為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.評審項：4.6.2.2.C2  2.手術(shù)治療計劃記錄于

10、病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.評審項：4.6.2.2.C3  根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備（主要體現(xiàn)在病歷里面）。,Cl、2、3 現(xiàn)場查看+訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策、術(shù)前討論、術(shù)前準備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定,五、4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。,1.評審項：4.6.

11、3.1.C1  有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 （1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 （2）手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，

12、 征得患方同意并簽署知情同意書。 （4）手術(shù)前應向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2.評審項：4.6.3.1.C2  對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.評審項：4.6.3.1.C3  知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.評審項：4.6.3.1.C4  對臨床科室手術(shù)

13、醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。,本條款【4.6.3.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應能反映出：① 該院有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，其中有評價要點中規(guī)定的內(nèi)容；② 對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求；③ 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓；④ 職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、反饋和整改措施。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 患者及近親屬、授權(quán)委托人能夠?qū)χ橥鈨?nèi)容充分理解；② 針對不同患者，采

14、取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果；③ 知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署；④ 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。,六、4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度。,1.評審項：4.6.4.1.C1  有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.評審項：4.6.4.1.C2  有明確需要報告審批的手術(shù)目錄3.評審項：4.6.4.1.C3&#

15、160; 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。4.評審項：4.6.4.1.C4  相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（科室要組織學習并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問）,本條款【4.6.4.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應能反映出：① 該院有重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程；② 有需要報告審批的手術(shù)目錄；③ 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓；④ 職能部門履行監(jiān)管職責；⑤ 審批資料完整，

16、無違規(guī)案例。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 科室有需要報告審批的手術(shù)目錄；② 相關(guān)人員知曉重大手術(shù)報告審批管理的制度與流程（現(xiàn)場提問）。,七、4.6.4.2.C1  有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。,1.評審項：4.6.4.2.C1  有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程2.評審項：4.6.4.2.C2  對相關(guān)人員進行教育與培訓。3.評審項：4.6.4.2.C

17、3  相關(guān)人員知曉上述制度和流程（科室要組織學習并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問）。,本條款【4.6.4.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料，應能反映出：① 該院有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；② 對相關(guān)人員進行教育與培訓；③ 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制；④ 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責，有分析、反饋和整改措施；⑤ 多部門協(xié)調(diào)機制有效。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 醫(yī)護人

18、員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；② 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制，多部門協(xié)調(diào)機制有效。 （現(xiàn)場提問）。,八、評審項：4.6.6.1.C1  手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）,1.評審項：4.6.6.1.C2  參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。2.評審項：4.6.6.1.C2  參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)

19、后首次病程記錄。3.評審項：4.6.6.1.C3  相關(guān)人員知曉上述規(guī)定（科室要組織學習并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場詢問）。,本條款【4.6.6.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)記錄能夠按時完成（術(shù)后24小時）；② 能夠按時完成術(shù)后首次病程記錄；③ 相關(guān)人員知曉上述規(guī)定；④ 手術(shù)記錄和

20、病程記錄合格率100%。,九、 4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。,1.評審項：4.6.6.2.C1  對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流。2.評審項：4.6.6.2.C2  手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（手術(shù)室標本標本管理制度、術(shù)后標本病理學檢查管理制度）。3.評審項：4.6.6.2.C3  相關(guān)人員知曉上述制

21、度及流。,本條款【4.6.6.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：① 該院對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；② 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行；③ 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施；④ 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100，手術(shù)離體組織送檢率100%。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)室有對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；② 相關(guān)人員知曉上

22、述制度及流程，并能夠遵守（培訓學習）；③ 對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄；④ 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。,十、4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃,1.評審項：4.6.7.1.C1  有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。 （1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 （2）每位患者手術(shù)后的

23、生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 （3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再 手術(shù)或放化療等方案。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.評審項：4.6.7.1.C2  相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,本條款【4.6.7.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：① 概予有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，包括評價要點中的內(nèi)容；② 職能部門履行監(jiān)管職責，并

24、有分析、反饋和整改措施。2. 在查看或抽查病歷的情況，能夠反映出：① 手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；② 每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；③ 在術(shù)后適當時間，應依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案；④ 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品能夠按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；⑤ 術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。2. 在進行訪談到的情況，能夠

25、反映出：相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,十一、 4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。,1.評審項：4.6.7.2.C1  醫(yī)務人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥（科室學習本科室手術(shù)后常見并發(fā)癥并留資料上傳）2.評審項：4.6.7.2.C2  手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實到位（學習撐握手術(shù)后并發(fā)癥風險防范制度與方法）3.評審項：4.6.7.2.C3  對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型

26、手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施（學習手術(shù)風險評估、預防栓塞的措施、方法，要反應在病歷、醫(yī)囑中）,本條款【4.6.7.2】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：① 該院有職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、反饋和整改措施；② 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 醫(yī)務人員熟悉手術(shù)后常見并

27、發(fā)癥；② 手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施能夠落實到位；③ 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估，有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。3. 在檢查或抽查病歷到的情況，能夠反映出：對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估，有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,十二、 4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,1.評審項：4.6.8.1.C1 

28、; 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.評審項：4.6.8.1.C2  有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3.評審項：4.6.8.1.C3  有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.評審項：4.6.8.1.C4  定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5.評審項：4.6.8.1.C

29、5  將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.評審項：4.6.8.1.C6  進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。,本條款【4.6.8.1】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：① 該院有適用于質(zhì)量和安全管理的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；② 能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；③ 將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)

30、量與安全管理、評價的重點內(nèi)容；④ 進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育；⑤ 職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋；⑥ 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；② 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；③ 能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評價；④ 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、

31、評估、分析，有整改措施。,十三、 4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,1.評審項：4.6.8.3.C1  有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.評審項：4.6.8.3.C2  將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（非計劃有專本，有上報流程、監(jiān)測指標）3.評審項：4.6.8.3.C3  把“非計劃再次手

32、術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)（手術(shù)分級管理制度中體現(xiàn)“非計劃再次手術(shù)” ）。4.評審項：4.6.8.3.C4  對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓（記錄并上傳培訓資料）。,本條款【4.6.8.3】檢查方法如下：1. 從查閱的相關(guān)資料中，應能反映出：① 該院有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；② 將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標；③ 把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)

33、醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)；④ 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓；⑤ 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改，能夠根據(jù)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，通過質(zhì)量管理的全過程，開展持續(xù)改進工作；⑥ 有效控制非計劃再次手術(shù)。2. 在現(xiàn)場考察到的情況，能夠反映出：① 手術(shù)科室能夠?qū)⒖刂啤胺怯媱澰俅问中g(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標；② 臨床手術(shù)科室的醫(yī)護人員知曉把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依