醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務(wù)科)

1、醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要1、1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作

2、制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5、2431加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度

3、并落實。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7、2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。8、2621向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。9、2631

4、對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。10、2651保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2741對員工進行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。12、3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不

5、清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。13、3231有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3311有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。15、3321有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制

6、度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。16、3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。39、4261有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4271建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全

7、管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。43、4511有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與

8、內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4521有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4524（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤

9、化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4527開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4528對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4532每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準。2有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4541有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難

10、患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4551制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南規(guī)范。54、4552用新制定與更新后的臨床診療工作指南規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4561醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對

11、出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。56、4562對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。58、4571由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)

12、范，進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。59、4572醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4573根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。