二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則

1、二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（一、醫(yī)院管理（168168分）分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值分值檢查方法判定結(jié)果創(chuàng)建部創(chuàng)建部門部門負(fù)部門負(fù)責(zé)人責(zé)人主管領(lǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)1.1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。總務(wù)科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊(cè)。查人事資料和職工花名冊(cè)。①標(biāo)準(zhǔn)

2、中所列科室齊全，每缺一標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣科扣1分；分；②科室主任配備齊全，每缺一科科室主任配備齊全，每缺一科扣0.50.5分。分。2.2.臨床科室臨床科室:一級(jí)臨床科室：一級(jí)臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。二級(jí)臨床科室：二

3、級(jí)臨床科室：內(nèi)科：應(yīng)有內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上?？?，設(shè)消化、心血管、個(gè)以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。呼吸、血液等。外科：應(yīng)設(shè)外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上專科，設(shè)普外、泌尿外個(gè)以上?？疲O(shè)普外、泌尿外科、骨科等?？?、骨科等。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。3同上。同上。一級(jí)科室每缺一科扣一級(jí)科室每缺一科扣1分；二級(jí)分；二級(jí)科室缺科扣科室缺科扣0.50.5分。分。3.3.院級(jí)重點(diǎn)?？?/p>

4、：全院應(yīng)有院級(jí)重點(diǎn)專科：全院應(yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)專個(gè)以上重點(diǎn)?？疲總€(gè)重點(diǎn)?？凭哂锌?，每個(gè)重點(diǎn)專科具有2020張以上床位數(shù)和張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。必要的醫(yī)療設(shè)備。1.51.5同上。同上。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶勖咳币粋€(gè)重點(diǎn)專科扣1分；每科分；每科床位數(shù)少于床位數(shù)少于2020張扣張扣0.50.5分。分。4.4.醫(yī)技科室醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康（血庫）、病理科、影像科、理

5、療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2同上。同上。每缺一科扣每缺一科扣0.20.2分。分。（一）（一）科室設(shè)置(10(10分)5.5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。0.50.5同上。同上。每缺一室扣每缺一室扣0.50.5分。分。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分扣分原因原

6、因1.1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法》等。等。②提供法律法規(guī)督促檢查的

7、記提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。行情況。④組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。（抽查醫(yī)務(wù)人員（抽查醫(yī)務(wù)人員1010名）名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。分。②培訓(xùn)率低于培訓(xùn)率低于80%80%扣1分。分。③無督促無督促檢查執(zhí)行記錄扣檢查執(zhí)行記錄扣1分。分。④考試考核有考試考核有1人不合格扣人不合格扣1分。分。⑤有較嚴(yán)重違法有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得

8、分。行為者，此項(xiàng)不得分。2.2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，的規(guī)定，《醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變法人、床位數(shù)、診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)變更?；瘧?yīng)及時(shí)變更。5核驗(yàn)核驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其及其診療科目。診療科目。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣一

9、個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4分。分。②未及時(shí)變更注冊(cè)扣未及時(shí)變更注冊(cè)扣2分。分。3.3.衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例護(hù)士條例》等法等法規(guī)。規(guī)。5現(xiàn)場(chǎng)考核。抽查現(xiàn)場(chǎng)考核。抽查2一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。有無違法執(zhí)業(yè)行為

10、。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣人扣5分。分。（三）（三）依法執(zhí)業(yè)(20(20分)4.4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)（人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)（1515人）人），了

11、解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章，了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。知識(shí)的知曉情況。少1次培訓(xùn)記錄扣次培訓(xùn)記錄扣1分，有分，有1人不及人不及格扣格扣1分。分。1.1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個(gè)結(jié)構(gòu)醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班提供醫(yī)院組織架構(gòu)模

12、式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣子分工不明確扣1分；職能科室無計(jì)分；職能科室無計(jì)劃、無總結(jié)一科扣劃、無總結(jié)一科扣1分。分。2.2.醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作

13、。3查年度工作規(guī)劃中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃查年度工作規(guī)劃中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃文件。文件。①無年度計(jì)劃扣無年度計(jì)劃扣1分，無中長(zhǎng)期規(guī)劃分，無中長(zhǎng)期規(guī)劃扣1分；分；②年度計(jì)劃落實(shí)不好扣年度計(jì)劃落實(shí)不好扣1分。分。（四）（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20(20分)3.3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責(zé)，職工熟悉本職工作。責(zé)，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。責(zé)任制。無相