如何做好急診醫(yī)師

1、如何做好急診醫(yī)師,慶云縣人民醫(yī)院 張斌,2,主要內(nèi)容,急診醫(yī)學(xué)概述急診臨床思維特點(diǎn)基本急救技術(shù)常見急危重癥的處理要點(diǎn),3,急診醫(yī)學(xué)概述,4,,急診醫(yī)學(xué)是新興、綜合性學(xué)科,現(xiàn)代社會(huì)的蓬勃發(fā)展，帶來了更加繁榮多彩的社會(huì)生活。使急診數(shù)量劇增，病種更加繁多，病情更加復(fù)雜急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)內(nèi)容十分廣泛的學(xué)科，它要求具備高效率高速度和高度的責(zé)任感，把最好的、有效的治療以最快的速度送至急性患者的身邊,5,,急診醫(yī)學(xué)的任務(wù),急診醫(yī)學(xué) 是

2、給無限制人群的病人提供所需求的全面、緊急和便捷的醫(yī)療服務(wù)，為健康危機(jī)者做出緊急的決定與醫(yī)療行動(dòng)以避免死亡與傷殘的發(fā)生,6,急診醫(yī)學(xué)與其他?？撇煌氖瞧湔J(rèn)識(shí)規(guī)律與處理原則都密切地圍繞著時(shí)效概念和生命第一而展開，通過急診醫(yī)學(xué)的處理為后續(xù)的?？浦委熍c康復(fù)創(chuàng)造條件急診醫(yī)學(xué)與臨床各專業(yè)既有密切聯(lián)系，又有其獨(dú)立性；既是一門專業(yè)，又是各科的綜合。是一支戰(zhàn)術(shù)上的特種部隊(duì)，是一支包羅萬象的、能獨(dú)立作戰(zhàn)的先遣部隊(duì)，同時(shí)他需要得到各專業(yè)專家的大力支持、扶

3、持與協(xié)作。,7,急診醫(yī)學(xué)的范疇,各種急性病、傷和慢性病的急性發(fā)作的醫(yī)療 (狹義的急診)急救 （包括院前現(xiàn)場急救和院內(nèi)急救）災(zāi)害救援臨床毒物學(xué)急診醫(yī)療體系管理學(xué),8,1．  變化急驟、時(shí)間性強(qiáng)。2．  隨機(jī)性大，可控性小。3．  病譜廣泛、多科交叉。4．  搶救工作難度高、涉及面廣。5 ．急危重病人的診治風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)責(zé)任重,急診工作的特點(diǎn),9,急診臨床工作及思維特點(diǎn),10,①迅速識(shí)

4、別②快速穩(wěn)定生命指征③明確主要問題（診斷）④及時(shí)的急診治療⑤合理的病人管理,急診工作的主要內(nèi)容及程序,迅速識(shí)別病情是首位，并貫穿整個(gè)診治過程。,11,真正的危重?。夯杳?、休克，顯而易見，重在處理偽“輕癥”：“潛在的危重病”，重在識(shí)別真輕癥：重在及時(shí)合理的分流與處理要有豐富的理論和臨床實(shí)踐練就一雙“火眼精睛”,急診病人的特點(diǎn),12,急診工作的思維辨別點(diǎn),瀕死指征  危重的指征器質(zhì)性與功能性 傳染與非傳染,以臨

5、床表現(xiàn)為基石的鑒別診斷、急診評估與處理,13,危重的指征,意識(shí)障礙及精神癥狀呼吸異常休克、循環(huán)功能異常抽搐腦干征兆：偏癱、四肢癱、飲水嗆咳異常的煩躁、呻吟、安靜血液學(xué)危象腹脹進(jìn)展性病情,14,急診病情的動(dòng)態(tài)變化,發(fā)病時(shí)間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時(shí)間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，所以愈要嚴(yán)密觀察。許多急癥，均有演變過程：急性胰腺炎、腹膜炎、闌尾炎、心肌梗塞病情的進(jìn)展性是急診病人的特點(diǎn)。,15,

6、多樣性與不典型性,任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟悉疾病本質(zhì)，多了解誤診和不典型病例，可把不典型表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。,16,急診工作的原則,先救命后治病邊治療搶救，邊確定診斷先開槍后瞄準(zhǔn)明確診斷并非必須,17,病史體征是診斷的基石,醫(yī)師：病人多、任務(wù)重，沒有時(shí)間精雕細(xì)刻

7、，開始可能只有一個(gè)大體概念病人：起病急，情緒緊張，不能詳盡、仔細(xì)地?cái)⑹霾∈?，每個(gè)家屬敘述亦不盡相同反復(fù)詢問、反復(fù)查看，特別對診斷不清的病人。,18,由重到輕的診斷思路,分析急診病人病情時(shí)，應(yīng)按照自重到輕的思路，先排除致命性疾病。腹痛：血管臟器破裂、壞死性胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、AMI、化膿性膽管炎胸痛：AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、食道裂孔疝頭痛：顱內(nèi)感染、腦血管病、CO中毒、青光眼呼吸困難：上氣道梗阻、張力性氣胸、急性

8、左心衰、重癥哮喘避免漏診致命性疾病，不要按概率排序。,19,正反診斷思路,正向：從資料（病史、體征及輔助檢查）到疾病反向：從疾病回到資料初步考慮是某種疾病，現(xiàn)有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查，這樣達(dá)到正確診斷。在診斷中應(yīng)隨時(shí)有正反兩方面證據(jù)，千萬不能臆測性否定。,20,實(shí)事求是與全面詳盡,首次診斷既要事實(shí)求是，又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示

9、后人繼續(xù)確定診斷。老年病人應(yīng)對各器官功能作出盡量詳細(xì)診斷，因?yàn)楹笕丝赡苋嗽埔嘣?，參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強(qiáng)給以診斷，如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，稱為 “腹痛原因待查”或稱“原因不明腹痛” 。,21,急診臨床經(jīng)驗(yàn)是與非,重視護(hù)士的話,如果護(hù)士告訴你某個(gè)病人有問題，千萬不要掉以輕心認(rèn)真再次評估,如何處理患者的憤怒,首先要做的是嘗試?yán)斫饣颊叩膽嵟?，表達(dá)理解自身的憤怒會(huì)干擾我們的判斷力難以緩解的

10、情況下可考慮請別的同事繼續(xù)處理,……可以預(yù)言，這種敵意能夠改變醫(yī)護(hù)人員的工作，使急診科人員草率從事、不負(fù)責(zé)任和/或沒有同情心。這種敵意能夠影響他們從事醫(yī)療活動(dòng)的方式，并在病人的判斷和決策上留下隱患。既使不改變提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這種敵意也可以改變所提供的醫(yī)療服務(wù)的方式，其結(jié)果改變整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的過程。不論是明顯的敵意被病人察覺，還是只表現(xiàn)出輕微的與以往不同的工作方式，這種態(tài)度往往影響病人的行為，通常是是病人直接對急診科感到氣憤。

11、他們首先向醫(yī)院管理層提出申訴，向有關(guān)部門反應(yīng)，接下來的不久便是媒體。當(dāng)事人往往花出比起初認(rèn)真看病人多得多的時(shí)間去向病人做解釋。這樣一來，醫(yī)護(hù)人員的敵意，不論是明顯的還是隱蔽的都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的效果。我認(rèn)為這個(gè)作用，或員工—病人—社會(huì)的敵意是急診科中導(dǎo)致病人上告的最主要原因。 ……What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979

12、.,如何與患者建立良好的溝通,與患者保持一個(gè)平等的位置關(guān)系(有的家屬認(rèn)為自己地位低，有的認(rèn)為自己是來花錢的，地位高）確認(rèn)家屬在場明確患者來急診就診的主要問題,有的醫(yī)生說家屬想怎么怎么樣，我說你該告訴他他該怎么樣,治療計(jì)劃由醫(yī)生制定，和病人及家屬共同完成，明確各自分工（他不知道干啥準(zhǔn)來找你）,重視基本細(xì)節(jié),生命體征：心動(dòng)過速、呼吸急促難于假裝，可能提示某種危重情況,如何與?？茰贤?急診的壓力部分來源于專科良好的伙伴關(guān)系基于自身良好

13、的團(tuán)隊(duì)工作，這是獲得?？普J(rèn)可和自身職業(yè)發(fā)展的前提好的急診醫(yī)師是?？漆t(yī)師的朋友，做好自己工作為專科后續(xù)治療創(chuàng)造最佳條件,29,急診醫(yī)師素質(zhì)談,一定要冷靜，病人、病人家屬可以六神無主，你不可以當(dāng)你作出初步的診斷時(shí)一定要問自己診斷的依據(jù)是什么？依據(jù)有那些支持，有那些不支持病人的狀況現(xiàn)在放走是否安全治療是否恰當(dāng)及時(shí),日常工作基本素質(zhì),平靜的工作心態(tài),以平常心對平常心來工作無論你高興、不高興，上班時(shí)間都不增不減無論你高興、不高興，勞動(dòng)

14、量都不多不少無論你高興、不高興，病人的期望都不大不小無論你高興、不高興，醫(yī)院的要求都不高不低無論你高興、不高興，同事的合作都不緊不疏,敏銳的觀察力,善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)危ㄕ婕亳Y處理）善于觀察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的關(guān)系,全面的分析能力,打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素,強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí),認(rèn)識(shí)病人