急性心梗溶栓治療的觀察及護(hù)理

1、綱要,1.急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制 2.心電圖特征性改變 3.心肌酶演變 4.溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。 5.溶栓治療的觀察及護(hù)理,定義,急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。,急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制：,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,心電圖特征性改變,◆ 寬而深的Q波—— 心肌壞死◆ ST段

2、抬高呈弓背向上型—— 心肌損傷◆ T波倒置 —— 心肌缺血 ◆ 心內(nèi)膜下心肌梗死無(wú)病理性Q波，有普 遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 急性期,血清心肌酶顯著增高,＊ 肌酸激酶（CK）在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí) 達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常。 ＊ 乳酸脫氫酶（LDH）在起病8~10小時(shí)后升高， 2~3日達(dá)高峰，持續(xù)

3、1~2周才恢復(fù)正常。 ＊ 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病6~12小時(shí) 后升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰，3~6日后降至正常。 ＊ 乳酸脫氫酶同工酶（ LDH1）肌酸激酶同工酶 （CK-MB）特異性最高,急性心肌梗塞的治療,臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治療，PTCA或PCI、抗凝治療等。,溶栓治療,適應(yīng)癥 禁

4、忌癥 藥物治療 護(hù)理,溶栓治療,最佳時(shí)機(jī)是起病3-6小時(shí)最多12小時(shí),溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原， 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解 冠脈中的血栓,用藥途徑,冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓 先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間 .靜脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行

5、，有效率為50％～95％不等。,適 應(yīng) 癥,※相鄰2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)> 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮,絕對(duì)禁忌證,（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)

6、 、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室 穿刺）。,相 對(duì) 禁 忌 證,（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良 [收縮壓 、≥180mmHg 或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動(dòng)性肝腎疾?。?）心肺復(fù)蘇無(wú)效,溶栓藥物,第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組

7、組織型纖溶酶原激活劑,溶栓藥物,尿激酶從人的尿液中提取,是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：100-150萬(wàn)單位+NS100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以維持治療。 鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過(guò)敏試驗(yàn)。 使用方法：鏈激酶150萬(wàn)單位+NS100ml靜脈滴注，60min內(nèi)

8、滴完,,為什么要口服這兩種藥物呢？,作用機(jī)制,,血栓中纖維蛋白溶酶原,,,,激活,,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白溶酶原激活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,,,溶栓治療策略,盡早完全,溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn),ST段2小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時(shí)緩解70%以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB<14h,CK<16h 滿足任意兩項(xiàng)（除2、3項(xiàng)組合）即為再通,急性下壁心梗 溶栓前心電圖,溶栓

9、后兩小時(shí)心電圖,溶栓前護(hù)理,常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)禁忌癥，測(cè)量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品,生命體征監(jiān)測(cè)測(cè)溶栓療效觀察不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測(cè),護(hù)理--溶栓藥物應(yīng)用階段,★ 溶栓療效觀察: 1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察

10、2、ECG升高的ST段的變化，開(kāi)始給藥后按照 所用溶栓藥物的要求定時(shí)記錄ECG。 3、開(kāi)始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn) 4、密切監(jiān)測(cè)血壓 5、監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化情況,,不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,,溶栓過(guò)程中密切觀察過(guò)敏反應(yīng)，低血壓及有無(wú)出血傾向，仔細(xì)觀察口腔粘膜、齒齦有無(wú)出血，穿刺部位有

11、無(wú)皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機(jī)會(huì)。,★ 并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過(guò)性竇性過(guò)緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無(wú)緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療,,一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。,

12、靜脈滴注：肝素 持續(xù)肝素靜滴，每4-6h 測(cè)定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.5~2倍或50-70秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后護(hù)理--抗凝治療階段,其他護(hù)理,1 抗凝治療初期--臥床休息，避免不必要的翻動(dòng)，限制親友探視2 防止情緒激動(dòng)，指導(dǎo)正確用藥3 合理飲食（最初2-3天以流質(zhì)為主，少量多餐）4 保持大便通