三甲綜合醫(yī)院評審標準及實施細則48項核心條款

1、三甲綜合醫(yī)院評審標準及實施細則三甲綜合醫(yī)院評審標準及實施細則4848項核心條款項核心條款核心條款序號章節(jié)內(nèi)容級別評審要點達標與否問題整改措施1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。C4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。B主管部門加強對口

2、支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。1第一章131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）A通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院

3、應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。C7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。B3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行

4、動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。1有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2第一章1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（★）A2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權(quán)履行信息發(fā)布。3第一1431開展災害脆弱性分析，明C組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。3醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)

5、益。1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。B2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）A持續(xù)改進有成效。1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關制度及明確的處理流程。C3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像

6、設施的投訴接待室。B3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。8第二章2711貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）A持續(xù)改進有成效。1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。C3相關人員熟悉流程并履行相應職責。1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。B2職能部門

7、對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1建立發(fā)言人制度。9第二章2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）A2持續(xù)改進有成效。1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。C3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。1各科室嚴格